王賽娜 楊一帆 王志超 董文陽 鄭榮華 羅建敏 盛 鋒

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

腺樣體是位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織，腺樣體增生并伴發(fā)相應癥狀者稱為腺樣體肥大[1]，腺樣體肥大是兒童常見的耳鼻喉科疾病。兒童腺樣體肥大的病理基礎在于病理性增生的腺樣體阻塞氣道，臨床主要表現(xiàn)為鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾等癥狀。一般情況下，該病在兒童出生時就存在，生長至6～7歲時癥狀明顯，而至10歲時腺樣體會緩慢萎縮，直至徹底消失。如若腺樣體毗鄰器官（鼻部、咽喉部等）長期處于炎癥狀態(tài)，則會誘發(fā)腺樣體病理性肥大，長期發(fā)病可對兒童頜面部骨骼的發(fā)育產(chǎn)生影響，嚴重影響患兒身心健康，甚至威脅生命[2-3]。

中醫(yī)治療兒童腺樣體肥大常采用口服或外用中藥、針灸、推拿、耳穴壓籽、穴位敷貼等多種療法。我們臨床發(fā)現(xiàn)，使用海派兒科推拿手法可以改善腺樣體肥大患兒的臨床癥狀，但是鼻部癥狀改善的效果及持續(xù)療效欠佳，而聯(lián)合耳穴壓籽療法可以明顯改善鼻部癥狀，持久保持療效。因此，本研究觀察了在海派兒科推拿手法治療的基礎上聯(lián)合耳穴壓籽對腺樣體肥大患兒鼻塞程度、生活質(zhì)量及腺樣體指數(shù)（A/N值）的影響，并與單用海派兒科推拿手法治療的對照組進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月于上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院推拿科就診的腺樣體肥大患兒70例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組與對照組，每組35例。治療組男17例，女18例；平均年齡（5.37±1.61）歲；平均病程（9.31±5.42）個月；平均A/N值為（0.80±0.07）。對照組男19例，女16例；平均年齡（5.31±1.45）歲；平均病程（9.14±4.83）個月；平均A/N值為（0.80±0.05）。2組患兒性別、年齡、病程及A/N值等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院倫理委員會批準（2018LCSY021）。

1.2 診斷標準 參照《實用小兒呼吸病學》[4]中的診斷標準：患兒張口呼吸，鼻塞，有時可見“腺樣體面容”；前鼻鏡檢查時，充分收縮鼻腔黏膜后在鼻咽可見到紅色塊狀隆起，鼻腔內(nèi)窺鏡檢查時，在鼻咽頂壁和后壁可見表面有縱行裂隙的分葉狀淋巴組織；X線鼻咽側(cè)位片或CT提示腺樣體增生肥大。

1.3 納入標準 符合兒童腺樣體肥大診斷標準；年齡3～12歲；得到患兒的法定監(jiān)護人許可，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并傳染性疾病、精神疾病者；合并其他嚴重并發(fā)癥及全身性疾病者；合并先天性的發(fā)育異常及后鼻孔占位性病變者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用海派兒科推拿手法治療[5]。具體操作方法：按揉迎香100次，開天門50次，推坎宮50次；按揉合谷100次，按揉足三里100次；補肺經(jīng)300次，補脾經(jīng)300次，補腎經(jīng)300次；擦肺俞、脾俞、腎俞，透熱為度；捏脊3～5遍。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用耳穴壓籽療法[6]。具體操作方法：選取耳穴內(nèi)鼻、外鼻、鼻咽、腎上腺、肺、脾、腎，75%酒精常規(guī)消毒，醫(yī)者左手固定耳廓，右手持止血鉗夾取已貼有王不留行籽的膠布，貼敷于上述耳穴穴位，按壓數(shù)秒，直至耳廓出現(xiàn)酸麻感或放射感。雙耳交替治療，每次僅貼壓一側(cè)耳廓。

2組均隔2 d治療1次，共治療20次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 鼻塞程度積分 治療前后參考文獻[7]對2組患兒鼻塞程度進行評價?；純喝⊙雠P位，無鼻塞癥狀，呼吸通暢，記為0分；輕度鼻塞癥狀，張口呼吸，記為1分；鼻部部分堵塞，呼吸不暢通，時有張口呼吸，記為2分；雙鼻完全堵塞，需張口呼吸，記為3分。

3.1.2 生活質(zhì)量評分 治療前后采用兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征生活質(zhì)量18項調(diào)查表（OSA-18）量表[8]對2組患兒的生活質(zhì)量進行評價。該量表包括睡眠狀態(tài)、身體癥狀、情感等18個方面的問題，每個問題分為5級，分別計0、1、2、3、4分，滿分為72分，分值越高代表生活質(zhì)量越差。

3.1.3 癥狀總積分 治療前后分別計算2組患兒的癥狀總積分，癥狀總積分=鼻塞程度積分+生活質(zhì)量評分。

3.1.4 A/N值 治療前后分別采用數(shù)字化醫(yī)用X線攝片系統(tǒng)（南京普愛醫(yī)療設備股份有限公司，PLX8500C）攝取2組患兒鼻咽部側(cè)位片。A值為腺樣體厚度，是腺樣體最突出點至顱底骨面的垂直距離；N值為鼻咽部的寬度，是硬腭后端至翼板與顱底交點間的距離。計算A/N值。腺樣體正常：A/N值≤0.6；腺樣體中度肥大：A/N值＞0.6，≤0.7；腺樣體病理性肥大：A/N值＞0.7[9]。

3.1.5 不良反應 觀察2組患兒在使用海派兒科推拿手法治療期間有無局部肌肉酸痛，觀察治療組患兒在運用耳穴壓籽治療期間有無因膠布貼壓引起的局部發(fā)癢、疼痛等不良反應。

3.2 臨床療效評定標準 參照《耳鼻咽喉科學》[10]中腺樣體肥大療效判定標準擬定。顯效：臨床癥狀和體征基本消失，腺樣體顯著縮小或基本恢復正常，癥狀總積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，腺樣體縮小，癥狀總積分減少≥30%，＜70%；無效：臨床癥狀和體征均無改善，甚至加重，腺樣體無改變，癥狀總積分減少＜30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。本研究計量資料均符合正態(tài)分布，用（）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本 t 檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用百分比/率（%）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患兒治療前后鼻塞程度積分、生活質(zhì)量評分及癥狀總積分比較 治療前2組患兒鼻塞程度積分、生活質(zhì)量評分、癥狀總積分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療前后組內(nèi)比較及治療后差值組間比較結(jié)果見表1。

表1 治療組與對照組患兒治療前后鼻塞程度積分、生活質(zhì)量評分及癥狀總積分比較（） 單位：分

表1 治療組與對照組患兒治療前后鼻塞程度積分、生活質(zhì)量評分及癥狀總積分比較（） 單位：分

注： 與本組治療前比較，**P＜0.01，***P＜0.001；與對照組差值比較，##P＜0.01，###P＜0.001。

項目治療組（n=35） 對照組（n=35）治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值鼻塞程度積分 2.06±0.73 0.54±0.74*** 1.51±0.66## 2.11±0.72 1.17±0.89** 0.94±0.64生活質(zhì)量評分 30.54±12.84 7.54±11.61*** 23.00±10.28### 30.00±12.24 16.51±13.97*** 13.49±9.03癥狀總積分 32.60±13.09 8.09±12.33*** 24.51±10.91### 32.11±12.89 17.69±14.78*** 14.43±9.64

3.4.2 2組患兒治療前后A/N值比較 治療前2組患兒A/N值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后2組患兒A/N值均明顯低于治療前（P＜0.05，P＜0.01），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組患兒治療前后A/N值比較（）

表2 治療組與對照組患兒治療前后A/N值比較（）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 35 0.80±0.07 0.51±0.11**#對照組 35 0.80±0.05 0.69±0.10*

3.4.3 2組患兒臨床療效比較 治療后治療組臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 治療組與對照組患兒臨床療效比較 單位：例（%）

3.5 不良反應發(fā)生情況 2組患兒治療過程中均未出現(xiàn)局部肌肉酸痛、皮膚發(fā)癢、疼痛等不良反應。

4 討論

兒童腺樣體肥大是一種常見的耳鼻喉科疾病，長期發(fā)病可對兒童頜面部骨骼的發(fā)育產(chǎn)生影響，還會對患兒的身體健康和智力發(fā)育產(chǎn)生不同程度的影響[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學常采用激素噴鼻劑吸入或口服白三烯受體拮抗劑治療腺樣體肥大，對于使用上述藥物后效果不佳且鼻咽腔阻塞嚴重并出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患兒，多采用手術(shù)切除腺樣體，但手術(shù)會明顯增加患兒下呼吸道感染的發(fā)病率，且有10%~20%的復發(fā)幾率。腺樣體作為人體免疫咽淋巴內(nèi)環(huán)的一員，對兒童期上呼吸道及咽部的局部免疫起著重要作用，手術(shù)切除腺樣體可能使兒童免疫防御功能受損。因此，尋找一種安全有效、副作用少的保守治療方案是廣大醫(yī)務工作者的研究方向。

根據(jù)腺樣體肥大的具體癥狀可將其歸于中醫(yī)學“鼻窒”“鼾眠”“痰核”“齁?”等范疇[12]。小兒肺臟嬌嫩，易受外邪反復侵襲，若失治或誤治，正氣虛弱，無力驅(qū)邪外出，邪氣久羈于內(nèi)而化熱，煉液為痰，阻滯氣機，日久則氣血瘀阻，阻塞咽喉脈絡而發(fā)為本??；或因小兒先天稟賦不足，臟腑虛弱，肺脾氣虛，肺氣虛則宣發(fā)失司，水津不布，聚而為痰，脾虛則運化不足，痰濕內(nèi)生，滯于鼻；或因久病腎陰虧虛，虛火上炎，煉液成痰，上阻鼻咽。故本病病位在肺，責之于脾腎，屬本虛標實之證，多因外邪內(nèi)羈、臟腑虛弱，導致氣血瘀滯，或痰濕停聚，或痰瘀互結(jié)，阻塞咽喉脈絡，從而出現(xiàn)腺樣體肥大，歷代醫(yī)家多治以宣肺解表、補肺健脾益腎、化痰祛瘀。

海派兒科推拿手法是在傳統(tǒng)小兒推拿手法的基礎上，融入上海推拿三大流派的主要手法，如一指禪推法、?法、擦法等的一種特色推拿手法，此法在傳統(tǒng)推拿治療作用基礎上增加了柔和、滲透的作用，體現(xiàn)“輕而不浮，重而不滯”的手法特點，擴展了推拿手法的應用范圍，也在一定程度上提高了臨床療效。本研究在前期研究基礎上對推拿手法進行了進一步優(yōu)化，在推拿的選穴上首選迎香穴，可通鼻竅、疏通局部阻滯經(jīng)氣、改善鼻塞癥狀，還可宣通肺氣、通利咽喉，有效改善患兒咽喉部氣道阻塞情況；開天門作用于督脈，可激發(fā)督脈陽氣，具有發(fā)汗解表之效；推坎宮又稱分推頭陰陽，作用于眉心至眉梢橫線上，此處廣泛分布著額面部動靜脈及神經(jīng)，可調(diào)節(jié)氣血陰陽平衡；合谷穴可清熱解表、通經(jīng)活絡，符合遠端取穴的原則；足三里可補益正氣，增強患兒體質(zhì)，提高機體免疫防御能力；捏脊可通過刺激以督脈、膀胱經(jīng)為主的腰背部體表組織，以行氣活血、疏通經(jīng)絡、調(diào)和臟腑陰陽；補肺脾腎經(jīng)和擦肺脾腎俞，可補益肺、脾、腎三臟，溫經(jīng)通絡，達行氣活血化痰、增強體質(zhì)之效[13]。前期研究表明，在糖酸莫米松鼻噴霧劑干預基礎上加用海派兒科推拿手法治療兒童腺樣體肥大療效明顯[14]，證明海派兒科推拿手法治療兒童腺樣體肥大的臨床有效性，因此本研究將其作為對照組治療方案。

《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也。”耳與經(jīng)絡關(guān)系極為密切，是經(jīng)脈的匯聚之處，按壓耳穴可以通過刺激經(jīng)絡、穴位，調(diào)節(jié)經(jīng)絡系統(tǒng)，激發(fā)人體正氣，增強抗邪能力，調(diào)和陰陽，恢復健康[15]。耳穴壓籽選取內(nèi)鼻、外鼻、鼻咽三穴可以通竅消腫，是治療鼻咽部疾病的重點穴位，具有通經(jīng)、利竅、消腫作用。內(nèi)鼻穴是治療腺樣體肥大的重要穴位，可通利肺氣、宣通鼻竅、解表散風；外鼻穴是治療鼻部疾病的重要穴位，有行氣活血、通竅消腫的功效，與內(nèi)鼻穴相配，可通利肺竅達到治療腺樣體肥大的作用；鼻咽穴宣肺祛痰、通絡利咽。耳穴壓籽選取腎上腺、肺、脾、腎可補益肺脾腎三臟，調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)和陰陽氣血，具有固護正氣、行氣散結(jié)、健運水濕之功。腎上腺穴可調(diào)整陰陽、補腎固腎、消腫止痛，具有抗炎消腫的功效；肺穴可宣肺固本通竅，是治療腺樣體肥大的主要穴位；肺氣之根在于腎，故選用腎穴對腎氣進行補充，使氣有所歸、液有所攝；脾為后天之本，所以選用脾穴補益脾臟。通過對耳部穴位進行刺激，可使患兒耳部淋巴管、神經(jīng)、血管等得以疏通，還能通過神經(jīng)傳導調(diào)節(jié)臟腑功能[16]。

本研究結(jié)果顯示，在海派兒科推拿手法治療基礎上加用耳穴壓籽治療腺樣體肥大患兒可明顯提高臨床療效，改善患兒鼻塞程度、生活質(zhì)量及腺樣體阻塞氣道情況，縮小肥大的腺樣體體積，且安全性較好，同時此兩種療法還具有免除兒童用藥困難和手術(shù)創(chuàng)傷的優(yōu)勢，值得進一步研究。但本次研究的樣本量較小，缺乏臨床各個證型的病例對照研究和大樣本的中醫(yī)證候研究，后期可開展多中心、大樣本隨機對照研究進一步進行驗證，還可通過結(jié)合睡眠呼吸檢測等客觀評價指標進行疾病的相關(guān)研究，并對患兒進行長期隨訪研究，期待進一步提高臨床療效，更好地服務患兒。