高 寧 李建寧 鄧 江 韓致毅 吳方雄 唐海靈 夏智紅 魯曉嵐

1.西安交通大學第二附屬醫(yī)院感染科 (陜西 西安， 710004) 2.克拉瑪依市中心醫(yī)院消化科 3.西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 4.西安市中心醫(yī)院消化科 5.復旦大學附屬浦東醫(yī)院急診科 6.復旦大學附屬浦東醫(yī)院消化科

脂肪性肝病(FLD)是以肝細胞脂質過多蓄積和脂肪變性為特征的臨床病理綜合癥。在我國，F(xiàn)LD以非酒精性脂肪肝(NAFLD)為主。FLD與膽結石的發(fā)生均與肥胖、糖脂代謝紊亂、年齡及性別等因素相關，兩者可能相關[1-3]。為明確兩者之間的關聯(lián)，本研究擬分析克拉瑪依市中心醫(yī)院2016年體檢資料，對比FLD與非FLD體檢者膽結石檢出率，并分析FLD體檢者發(fā)生膽結石的影響因素，為當?shù)丶捌渌貐^(qū)疾病防治提供參考。本研究獲得克拉瑪依市中心醫(yī)院倫理委員會批準。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將克拉瑪依市中心醫(yī)院2016年身份信息齊全的體檢患者資料導入Microsoft Excel 2016，共54 387人，男性31 545人，女性22 842人。

1.2 方法 篩選克拉瑪依市中心醫(yī)院2016年腹部超聲、年齡、性別、體質指數(shù)、空腹血糖、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶、總膽紅素、血尿酸、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白資料完整的體檢者進行分析，比較FLD與非FLD體檢者膽結石檢出率，并比較不同年齡段、體質指數(shù)、性別的FLD患者膽結石檢出率，結合二元Logistic回歸分析FLD體檢者發(fā)生膽結石的獨立影響因素。

1.3 納入標準 2016年體檢患者中腹部超聲、年齡、性別、體質指數(shù)、空腹血糖、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶、總膽紅素、血尿酸、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白資料完整者。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，率的比較、趨勢檢驗用χ2檢驗；正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差表示，用t檢驗進行比較；非正態(tài)定量資料用四分位數(shù)間距描述，用Mann-WhitneyU檢驗；使用二分類logistic回歸分析脂肪肝體檢者發(fā)生膽結石的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2016年脂肪肝及非脂肪肝體檢者膽結石檢出率 前述1.3中資料齊全的體檢者共29 087人。FLD組膽結石檢出率及膽囊切除率顯著高于非FLD組(P<0.001)，膽固醇沉著癥率無明顯差異(P=0.083)。

2.2 不同年齡段、性別脂肪肝體檢者膽結石檢出率 青年、中年、老年脂肪肝體檢者膽結石檢出率分別為5.1%、8.7%及11.7%，中老年脂肪肝患者膽結石檢出率高于青年(P<0.05)，但中老年之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，青年男性脂肪肝患者膽結石檢出率低于同年齡段女性(P<0.05)，中老年男女性之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 脂肪肝及非脂肪肝體檢者膽結石、膽固醇沉著癥及膽囊切除術檢出率 [n(%)]

表2 不同年齡段、性別脂肪肝體檢者膽結石檢出率 [%(n+/n)]

2.3 不同BMI、性別脂肪肝體檢者膽結石檢出率 超重與肥胖的脂肪肝患者膽結石檢出率無統(tǒng)計學差異，兩者都高于非肥胖體檢者(P<0.05)，各BMI分層后男女性膽結石檢出率差異不明顯(P>0.05)。

表3 不同體質指數(shù)、性別脂肪肝體檢者膽結石檢出率 [%(n+/n)]

2.4 2016年膽結石組及非膽結石組脂肪肝體檢者基線資料比較 膽結石組與非膽結石組年齡、BMI存在差異，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 2016年脂肪肝體檢者發(fā)生膽結石的logistic回歸分析 將P<0.2的因素納入Logistic模型進行分析，結果顯示，年齡、體質指數(shù)是脂肪肝體檢者發(fā)生膽結石的獨立影響因素(P<0.05)。

表4 無膽結石及膽結石脂肪肝體檢者基線資料比較

表5 脂肪肝體檢者發(fā)生膽結石logistic回歸分析

3 討論

隨著物質生活水平的提高，人民生活得到顯著改善，但是，營養(yǎng)過剩問題日漸顯著，脂肪肝、糖尿病及膽結石等疾病患病率逐年增加，NAFLD已成為全球，同樣也是我國第一大肝病。2016年一項對全球22個國家的86項研究的薈萃分析結果顯示，全球NAFLD患病率為25.2%，全球各地區(qū)患病率從低到高依次為非洲13.5%(最低)、歐洲23.7%、北美洲24.1%、亞洲27.4%、南美洲30.5%、中東31.8%(最高)[4-6]。NAFLD是導致我國慢性肝損傷和終末期肝病的主要因素，普通成人NAFLD患病率介于6.3%～45%之間[7]。NAFLD負擔的增加趨勢始于2005年，并在2010年加快，2018年患病率達32.9%，到2030年，中國NAFLD患者總數(shù)預計將增至3.15億，是全球NAFLD患病率增長最快的國家[4]。

膽結石的發(fā)生是環(huán)境、遺傳因素及個人習慣相互作用的結果。正常情況下，肝臟分泌膽汁促進脂類物質的消化吸收，膽汁中包含適量的膽固醇、磷脂及膽鹽等成分，三者比例失調，膽固醇結晶析出，形成膽固醇結石[8]。在我國，膽固醇結石患病率遠高于膽色素及混合型結石，膽囊內是膽結石最多見的好發(fā)部位[9]。

近年來，由于高脂、高糖及高膽固醇類食物攝入增加及肥胖等因素，膽結石的患病率有所增加，這些因素同樣也是脂肪肝高發(fā)的重要原因。研究表明[2,10,11]，脂肪肝患者可能更容易發(fā)生膽結石。本研究結果顯示，脂肪肝組膽結石檢出率及膽囊切除率顯著高于非脂肪肝組(P<0.001)，膽固醇沉著癥率無明顯差異(P=0.083)。Logistic回歸分析顯示，年齡、體質指數(shù)是脂肪肝體檢者發(fā)生膽結石的獨立影響因素，與之前研究相符[12]。既往研究表明，體重指數(shù)、年齡、脂肪肝是體檢者發(fā)生膽石癥的獨立影響因素，隨著年齡的增長，膽結石發(fā)病率有所增加，其原因可能為膽囊及膽管的收縮功能降低，膽汁淤積，膽固醇及膽色素等成分結晶析出，形成膽結石，也可能與中老年人膽汁酸合成減少、活動減少、膽道及腸道菌群改變及飲食習慣改變等因素相關[13-15]。

胰島素可通過促進外周組織攝取游離脂肪酸從而合成脂肪，NAFLD及肥胖等代謝性疾病常伴隨胰島素抵抗(IR)，外周組織對游離脂肪酸攝取轉化能力下降，大量游離脂肪酸入肝，TG合成增加，并利用膽固醇合成極低密度脂蛋白，膽汁酸池減少，膽固醇、磷脂及膽鹽比例失調，膽固醇結晶析出,形成膽結石[16]；IR還可提高HMG-CoA還原酶功能，促進膽固醇合成，并抑制7α-羥化酶，減少膽汁酸的腸肝循環(huán)；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)可降低血中多余的膽固醇和LDL-C，并被肝臟選擇性利用合成膽汁酸，IR時，LDL-C轉化為HDL-C減少，血清中LDL-C及膽固醇增多，容易發(fā)生膽結石[17,18]。

除此之外，脂肪肝患者瘦素水平升高及瘦素抵抗，也可加重高胰島素血癥及IR，促進膽固醇合成；脂肪肝患者常合并腸道菌群紊亂，而腸道菌群對膽汁酸鹽的生物轉化、膽固醇和卵磷脂在腸道的分解吸收、膽紅素的腸肝循環(huán)非常重要，研究表明，脂肪肝患者常合并小腸細菌過度生長，導致次級膽汁酸合成增加、膽汁淤積，也可通過腸蠕動、膽囊運動減少等多途徑促進膽結石發(fā)生[17,19]。膽道菌群比腸道菌群更多樣復雜，稀有菌群比例更高，膽道菌群紊亂也可促進膽結石的發(fā)生[20]。不同年齡段男女性體內激素水平存在差異，也可能會導致膽結石檢出率出現(xiàn)差異。

綜上所述，克拉瑪依市中心醫(yī)院脂肪肝體檢者膽結石檢出率高于非脂肪肝體檢者，年齡、體質指數(shù)是脂肪肝體檢者發(fā)生膽結石的獨立影響因素，在防治脂肪肝的同時，警惕脂肪肝患者發(fā)生膽結石的危害。