程 瑜，冉婭莉，向 赟，向彥嶺，唐瑩瑩，羅 柳，蔣依玲△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院：1.護(hù)理部；2.手術(shù)麻醉科，重慶 401331)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在近十幾年來得到了飛速發(fā)展，在世界范圍內(nèi)已成為微創(chuàng)手術(shù)理念的代表[1]。膝關(guān)節(jié)鏡可用于診斷或治療半月板撕裂、骨關(guān)節(jié)炎、軟骨修復(fù)、交叉韌帶重建、滑膜切除和皺襞切除等[2-3]。相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，可迅速回歸到日常工作和生活。該手術(shù)可在日間手術(shù)室開展，不需要長期住院，更加經(jīng)濟(jì)[4]。因?yàn)榛颊咴诓^(qū)住院時間較短，所以手術(shù)室護(hù)理對臨床治療效果和患者術(shù)后恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。

傳統(tǒng)的護(hù)理策略對所有患者開展統(tǒng)一的干預(yù)方案，盡管節(jié)約了醫(yī)療成本和人力成本，但忽視了個體差異性，尤其是在手術(shù)患者的護(hù)理實(shí)踐中具有局限性。作為一種新型精益化質(zhì)量管理工具，6S管理被廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理領(lǐng)域[5-7]。6S管理[8]包含整理(Seiri)、整頓(Seiton)、清掃(Seison)、清潔(Seikeetus)、素養(yǎng)(Shitsuke)及安全(Safety)6個步驟，其在手術(shù)室管理方面發(fā)揮著重要作用[9-11]。量化評估策略是一種踐行“以人為本”理念的現(xiàn)代護(hù)理模式，根據(jù)患者具體情況量化風(fēng)險(xiǎn)并有針對性地分配護(hù)理資源，開展個性化的護(hù)理措施，保障了護(hù)理質(zhì)量和治療效果，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域[12-13]。但針對6S管理結(jié)合量化評估策略的護(hù)理干預(yù)研究鮮有報(bào)道。因此，本研究旨在探討6S管理結(jié)合量化評估策略的手術(shù)護(hù)理在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2017年3月至2021年10月在本院就診的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者90例，其中男49例，女41例，年齡20～69歲。所有患者均簽署了知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為研究組和對照組，每組45例。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡大于或等于18歲；(2)接受單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，包括關(guān)節(jié)滑膜清理術(shù)、半月板損傷修復(fù)術(shù)和關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶修復(fù)術(shù)；(3)病歷資料完整，能配合護(hù)理工作，完成隨訪。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或外傷史；(2)患有肝腎功能不全、自身免疫性疾病等全身性疾?。?3)凝血功能異?；蚧加新韵男约膊?；(4)惡性腫瘤或妊娠狀態(tài)；(5)嚴(yán)重精神或心理疾病無法配合檢查或隨訪。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對照組 接受常規(guī)手術(shù)護(hù)理，按照傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行術(shù)前訪視、接送手術(shù)患者、術(shù)中手術(shù)配合、術(shù)后訪視等常規(guī)護(hù)理。術(shù)前訪視時即向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備及潛在風(fēng)險(xiǎn)等，并根據(jù)患者的心理狀態(tài)，提供常規(guī)心理護(hù)理；術(shù)后回訪時，關(guān)注患者精神、食欲和疼痛及傷口恢復(fù)情況。

1.2.1.2研究組 在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上，接受基于6S管理結(jié)合量化評估策略的手術(shù)護(hù)理干預(yù)。(1)成立精益化管理小組。小組成員包括手術(shù)室護(hù)士長、巡回及器械護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師。護(hù)士長對小組成員進(jìn)行多層面的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)6S管理和量化評估策略管理理念及實(shí)施方法，制定相應(yīng)的管理要求及考評標(biāo)準(zhǔn)。(2)具體護(hù)理措施。①6S管理措施：在整理、整頓方面，對手術(shù)物資、耗材進(jìn)行分區(qū)、分類放置，利用地標(biāo)線定點(diǎn)放置手術(shù)儀器、設(shè)備并設(shè)專人管理。在清掃、清潔方面,保潔人員按規(guī)范徹底清掃手術(shù)間各區(qū)域，當(dāng)臺護(hù)士負(fù)責(zé)檢查清掃清潔效果。在素養(yǎng)方面,護(hù)士長開展膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)培訓(xùn)，包括合理擺放體位、止血帶處皮膚保護(hù)、準(zhǔn)確識別、快速遞送工具和器械等術(shù)中配合工作。在安全方面，加強(qiáng)手術(shù)室安全教育與急救培訓(xùn)，完善急救儀器突發(fā)故障應(yīng)急預(yù)案，提升護(hù)士的安全意識與急救能力。②量化評估策略：術(shù)前量化評估，根據(jù)患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分、合并癥、病程時間、麻醉方式資料進(jìn)行量化評估，根據(jù)評估結(jié)果確定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級?？偡中∮?分為低危，9～12分為中危，>12分為高危，術(shù)前量化評估標(biāo)準(zhǔn)見表1。③分層護(hù)理策略：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級評估結(jié)果分配護(hù)士。低?；颊吲鋫渥o(hù)師、護(hù)士各1名，護(hù)理重點(diǎn)在于心理疏導(dǎo)和健康宣教，提升患者主動參與配合手術(shù)意識。中?；颊吲鋫渲鞴茏o(hù)師、護(hù)師各1名，護(hù)理重點(diǎn)在于完善手術(shù)環(huán)境、工具、器械準(zhǔn)備，做好術(shù)中配合工作，確保手術(shù)安全高效進(jìn)行。高危患者配備主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士各1名，護(hù)理重點(diǎn)在于密切監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生并配合搶救。術(shù)前訪視及麻醉前，在常規(guī)健康宣教基礎(chǔ)上測量患者生命體征及調(diào)查患者術(shù)前焦慮情況。根據(jù)患者的生理及心理狀態(tài)針對性地進(jìn)行全程人文關(guān)懷及心理護(hù)理，了解并滿足其合理需求，緩解患者術(shù)前不良情緒。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，醫(yī)護(hù)及時溝通、密切配合，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及受壓部位皮膚狀況。術(shù)后即對患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)。

表1 術(shù)前量化評估標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2評價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1主要結(jié)局指標(biāo) (1)干預(yù)前和麻醉前測量2組患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)，評價(jià)患者手術(shù)應(yīng)激情況；術(shù)前1 d和麻醉前，運(yùn)用HAMA[14]調(diào)查患者心理健康狀態(tài)，評分越高，表示患者焦慮程度越嚴(yán)重。(2)記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。在術(shù)后12 h，運(yùn)用視覺模擬評分法(VAS)[15]評價(jià)患者的疼痛程度(0～10分)，評分越高，表示患者感到的疼痛程度越劇烈。(3)統(tǒng)計(jì)2組患者低體溫、感染、體位傷、壓力性損傷、下肢腫脹、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.2.2次要結(jié)局指標(biāo) (1)在出院時，調(diào)查2組患者對手術(shù)護(hù)理的滿意程度，包含非常滿意、滿意和不滿意，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)術(shù)后1個月時，運(yùn)用健康調(diào)查簡表(SF-36)[16]從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度評價(jià)2組患者的生活質(zhì)量。得分越高，表示患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

2.12組患者基線資料比較 研究組患者中男25例，女20例；年齡20～65歲，平均(49.31±8.61)歲。對照組患者中男24例，女21例；年齡23～69歲，平均(48.93±9.24)歲。2組患者年齡、性別、BMI、受累側(cè)、手術(shù)類型、麻醉方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者基線資料比較

續(xù)表2 2組患者基線資料比較

2.2主要結(jié)局指標(biāo)

2.2.12組患者應(yīng)激反應(yīng)及心理狀態(tài)比較 對照組患者麻醉前SBP、DBP和HR水平明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，而研究組患者未見明顯變化(P>0.05)。對照組患者麻醉前HAMA評分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而研究組患者麻醉前HAMA評分顯著低于干預(yù)前(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者應(yīng)激反應(yīng)及心理狀態(tài)比較

2.2.22組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后12 h VAS評分和住院時間均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組共發(fā)生下肢腫脹1例，對照組共發(fā)生下肢腫脹2例、感染1例、壓力性損傷1例、深靜脈血栓3例，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3次要結(jié)局指標(biāo)

2.3.12組患者術(shù)后滿意度比較 出院時，研究組患者護(hù)理滿意度為97.78%(44/45)，明顯高于對照組[84.40%(38/45)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.539，P<0.05)。

2.3.22組患者術(shù)后SF-36評分比較 術(shù)后1個月，研究組患者SF-36各維度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者術(shù)后SF-36評分比較分)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變的重要微創(chuàng)治療手段。由于患者在病房住院時間不長，手術(shù)護(hù)理對患者的后期恢復(fù)顯得尤為重要。作者充分運(yùn)用6S管理和量化評估策略兩者的優(yōu)勢，將其整合運(yùn)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)護(hù)理中，有效提高了手術(shù)護(hù)理質(zhì)量，降低了患者術(shù)前焦慮狀況，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高了患者的護(hù)理滿意度及術(shù)后生活質(zhì)量。

3.16S管理結(jié)合量化評估策略在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)護(hù)理中的優(yōu)勢

3.1.1提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量 基于6S管理結(jié)合量化評估策略的手術(shù)護(hù)理干預(yù)措施可有效提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。研究表明，6S管理能有效提高手術(shù)室運(yùn)行效率，使護(hù)理質(zhì)量和安全得到保障[17-18]。而基于量化評估策略的手術(shù)護(hù)理干預(yù)亦能有效提高手術(shù)護(hù)理效果[19]。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開展6S管理結(jié)合量化評估策略的手術(shù)護(hù)理干預(yù)措施后，患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.05)。且患者術(shù)后主觀疼痛水平和住院時間均得到了明顯改善(P<0.05)。本研究中，6S管理對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相關(guān)物資、耗材、儀器、設(shè)備及環(huán)境等進(jìn)行規(guī)范化地現(xiàn)場管理，使護(hù)理人員養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，節(jié)約了手術(shù)準(zhǔn)備時間。量化評估策略的應(yīng)用為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者科學(xué)分配護(hù)理資源，制定個性化的護(hù)理方式，通過及時對患者實(shí)際情況進(jìn)行評價(jià)，從而確保干預(yù)落實(shí)到位，減少術(shù)中出血量及患者術(shù)后疼痛程度，縮短其住院時間。

3.1.2改善患者不良心理狀態(tài)，減少其應(yīng)激反應(yīng)，提高其護(hù)理滿意度 外科手術(shù)患者由于缺乏對手術(shù)和麻醉過程的了解，加之對手術(shù)室陌生環(huán)境的恐懼，都會引起患者緊張、焦慮等不良情緒[20]，而不良的心理狀態(tài)會通過患者的血壓、心率等生理指標(biāo)表現(xiàn)出來。本研究將6S管理結(jié)合量化評估策略應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)護(hù)理，使手術(shù)室環(huán)境干凈整潔、陳列井然有序，為患者提供舒適的手術(shù)環(huán)境，并針對患者具體情況實(shí)施個體化的手術(shù)護(hù)理干預(yù)，減輕患者緊張和焦慮，使其調(diào)整到最好的生理及心理狀態(tài)迎接手術(shù)，從而提高患者護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果顯示，研究組患者麻醉前HAMA評分明顯低于干預(yù)前，且低于對照組(P<0.05)，研究組患者麻醉前SBP、DBP和HR水平與干預(yù)前無差異(P>0.05)，而對照組患者明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，研究組患者出院時滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，證實(shí)了6S管理結(jié)合量化評估策略的手術(shù)護(hù)理干預(yù)方案，在改善患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)及心理健康狀態(tài)、提高護(hù)理滿意度方面的有效性。

3.1.3減少患者術(shù)后并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量 盡管膝關(guān)節(jié)鏡治療是一種相對安全的手術(shù)，但如果操作、護(hù)理不當(dāng)也會引起相關(guān)并發(fā)癥，如腿部固定位置壓迫或長時間使用止血帶都會造成腓總神經(jīng)損傷，灌注水過量還會引起患肢腫脹及骨筋膜室綜合征，術(shù)后還可能造成患者疼痛、感染及深靜脈血栓形成等[21-22]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，SF-36評分顯著高于對照組(P<0.05)。本研究通過6S管理，每日檢查手術(shù)室清掃、清潔效果，定期監(jiān)測手術(shù)室環(huán)境，并加強(qiáng)對手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)，護(hù)士更加重視患肢皮膚狀況、術(shù)中止血帶使用時間等護(hù)理細(xì)節(jié)以便及時發(fā)現(xiàn)、排除手術(shù)室安全隱患，從而降低膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。量化評估策略的手術(shù)護(hù)理干預(yù)為患者提供了動態(tài)、連續(xù)的個性化護(hù)理服務(wù)，建立了高效、安全的手術(shù)治療過程，有利于患者的術(shù)后功能恢復(fù)，提高其術(shù)后生活質(zhì)量。

3.26S管理結(jié)合量化評估策略在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的護(hù)理要點(diǎn) 6S管理從整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)、安全6個方面規(guī)范現(xiàn)場管理，使物品有序擺放，環(huán)境衛(wèi)生干凈整潔，同時，可培養(yǎng)護(hù)士良好的工作習(xí)慣，提升護(hù)士工作效率。因此，在實(shí)施膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前要嚴(yán)格按照6S管理標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)室進(jìn)行整改，從環(huán)境、物品、儀器、設(shè)備、護(hù)士素養(yǎng)等方面完善手術(shù)室管理機(jī)制，并持續(xù)維持優(yōu)質(zhì)的手術(shù)環(huán)境及護(hù)理水平。在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)實(shí)施量化評估策略時，需根據(jù)術(shù)前量化評估結(jié)果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級合理配備護(hù)理人力資源，為患者制定個性化的全面護(hù)理方案[23-24]，嚴(yán)格按照護(hù)理干預(yù)重點(diǎn)護(hù)理不同手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級的患者。另外，在術(shù)前訪視時和患者麻醉前，需實(shí)時動態(tài)評估患者的心理狀態(tài)并給予針對性的心理干預(yù)，從而緩解患者緊張、焦慮情緒。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，醫(yī)護(hù)及時溝通，確保患者安全。術(shù)后應(yīng)及時指導(dǎo)患者功能鍛煉并加強(qiáng)隨訪，為患者提供優(yōu)質(zhì)的術(shù)后護(hù)理。

綜上所述，6S管理結(jié)合量化評估策略的手術(shù)護(hù)理能夠減輕膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低焦慮程度，減少患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，降低患者主觀疼痛水平及并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者護(hù)理滿意度和患者的生活質(zhì)量水平，值得臨床進(jìn)一步推廣。本研究局限在于，納入的樣本量有限且均來自同一個醫(yī)療中心，臨床隨訪時間相對較短，臨床資料收集不夠全面。建議今后進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究，全面分析6S管理結(jié)合量化評估策略的手術(shù)護(hù)理對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的臨床遠(yuǎn)期療效和功能康復(fù)的影響。