李武芬，李 夢，李一芳，朱才豐，尤 敏，張遠玲，孫善斌，張俊朝

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230001；2.合肥市包河區(qū)方興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，安徽 合肥230000；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，安徽 合肥 230001)

腦卒中又名“中風(fēng)”，我國每年新發(fā)患者約200萬例，常見癥狀為口眼歪斜、肢體偏癱、言語及吞咽困難等。其中70%～80%的患者因各種殘疾喪失獨立生活的能力[1]。有調(diào)查顯示，腦卒中后抑郁是腦卒中后最常見的負性情緒。在發(fā)病后 6個月，22.0%的幸存者患中度抑郁，63.5%的幸存者沒有得到合適心理治療[2]。中國腦卒中早期康復(fù)治療指南推薦：所有腦卒中患者應(yīng)早期進行抑郁篩查，選擇性使用心理治療和社會支持等。敘事護理是科學(xué)與人文在護理中的調(diào)和，其實踐載體是故事。護士通過傾聽、吸收和闡述患者的故事，幫助患者重構(gòu)疾病的故事，對發(fā)現(xiàn)的問題采取相應(yīng)的護理干預(yù)。目前，敘事護理在乳腺癌化療[3]、腎上腺皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)[4]患者及緩解肝移植患兒[5]照顧者壓力中得到了良好的應(yīng)用。本研究將敘事護理應(yīng)用在初發(fā)腦卒中患者中，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年1月至2021年11月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療的初發(fā)腦卒中患者66例，按照隨機數(shù)字表法分為甲組和乙組，各33例。研究實施中有1例患者因轉(zhuǎn)至外地治療終止干預(yù)，1例患者住院時間未達到10 d予以剔除。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2診斷標準

1.1.2.1西醫(yī)診斷標準 (1)符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議頒布的各類腦血管病的診斷標準，經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)確診；(2)首次腦梗死或者腦出血[6]。

1.1.2.2中醫(yī)診斷標準 符合我國國家中醫(yī)藥管理局制定的《中風(fēng)病診斷療效評定標準》[7]。

1.1.3納入標準 (1)符合以上診斷標準；(2)年齡30～78歲，神志清楚，無溝通障礙；(3)自愿參加并簽字同意；(4)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.1.4排除標準 (1)哺乳期或妊娠期；(2)正服用抗抑郁藥物；(3)正在參與其他心理干預(yù)；(4)既往有認知障礙或精神疾病史；(5)伴有其他危重疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭、腎衰竭等。

1.1.5終止標準 (1)干預(yù)過程發(fā)生嚴重不良事件者，如患者因強烈的情緒波動而出現(xiàn)拒食、自殘等行為。(2)患者因病情惡化無法繼續(xù)參與研究者；(3)患者拒絕繼續(xù)參與研究者；(4)因其他原因而無法繼續(xù)接受干預(yù)者。

1.2方法

1.2.1實施方案

1.2.1.1甲組 實施常規(guī)治療和護理，包括低鹽低脂飲食、戒煙限飲酒，并避免過度勞累、情緒緊張、受寒等誘發(fā)因素。密切觀察病情變化，關(guān)心、鼓勵患者，指導(dǎo)并協(xié)助正確的功能鍛煉。遵醫(yī)囑予以藥物治療及康復(fù)護理。

1.2.1.2乙組 在甲組的基礎(chǔ)上實施敘事護理，以故事為核心，綜合運用外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人、治療文件等[8]，按照敘事護理關(guān)注、理解、回應(yīng)及反思4個階段[9]實施干預(yù)。每周2次，每次30～50 min，共2周4次，對于2周內(nèi)出院患者，可采用電話、微信或上門方式予以院外延伸護理。見圖1。具體為：(1)讀故事。①成立小組。小組成員包括1名主任醫(yī)師、1名副主任護師、2名護師、1名腦卒中?？谱o士和1名三級心理咨詢師。主任醫(yī)師及腦卒中?？谱o士負責(zé)患者康復(fù)指導(dǎo)，心理咨詢師負責(zé)敘事護理過程中關(guān)系的建立和指導(dǎo)，副主任護師負責(zé)敘事護理培訓(xùn)和方案的制定，護師擔(dān)任小組秘書，負責(zé)敘事護理的開展和資料收集。②培訓(xùn)。學(xué)習(xí)吳熙娟的《熙娟敘語》、詹宗熙的《敘事療法應(yīng)用案例》《陽光下的告別》《死亡如此多情》，通過微信公眾號聽李春教師的“百天微課”，或閱讀其《敘事護理》等。(2)聽故事。①準備。掌握初發(fā)腦卒中患者的治療及護理過程和康復(fù)方案，了解患者的年齡、性別、診斷及主要病情等。選擇宣教室進行，環(huán)境安靜，光線適宜。②態(tài)度。以好奇、傾聽、尊重和共情的態(tài)度與患者進行交流和溝通，建立良好的信任關(guān)系，以開放式交談為主，對于患者的訴說給予共情和尊重，引導(dǎo)患者講述全部問題，以全面了解患者。(4)講故事。①外化。將人和病分解開來，把注意的焦點放在病上。詢問患者“您現(xiàn)在的感受是什么？”“您現(xiàn)在的狀態(tài)可以用一個什么詞來形容？”“目前的狀態(tài)對您有什么影響？這些影響是好的還是壞的？好在哪里？壞在哪里？”“腦卒中后您和朋友及家人相處如何？”鼓勵患者用擬人化或打比方的方式對目前狀態(tài)進行命名，如“頭暈”“搗蛋鬼-血壓”“不聽話的胳膊”等，讓患者明確目前狀態(tài)，增加對疾病的掌控感。②解構(gòu)。探索以往的生命事件，找到患者的能力、資源和社會支持系統(tǒng)，探索既往患者對家庭的貢獻和其通過同事、家人所形成的身份認同，對家人生活的影響及這種貢獻獲得家人認同的意義，重新找回患者的自我認同。③改寫。尋找支線故事代替主線故事，在講述過程中，不斷使用語言和行動對支線故事進行豐描。探索例外事件后，詢問患者問題，引導(dǎo)患者在過去、現(xiàn)在和未來中穿梭，不斷對認知藍圖進行改寫，重新獲得生命的力量：如“以前您在生活中遇到困難和挫折是怎么做的呢？”“現(xiàn)在肢體行動不便，您是如何克服的？”“在進行康復(fù)鍛煉的過程中，您有哪些變化？”“病情控制后，您會怎么看待這兩年？”④外部見證人及治療文件。邀請家屬共同參與，將患者康復(fù)鍛煉過程拍成視頻發(fā)送給家屬或其他患者，共同見證患者的自我重建過程，與患者取得共鳴。(4)反思。敘事結(jié)束后，護士總結(jié)在敘事過程中出現(xiàn)的問題，課題組每周召開1次座談會，對于敘事護理在初發(fā)腦卒中患者實施中遇到的問題及經(jīng)驗進行交流和討論，以便后期更好地開展工作。

圖1 敘事護理實踐流程圖

1.2.2觀察指標 在干預(yù)前、干預(yù)14 d后，使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)和腦卒中殘損評定法量表(SIAS)對2組患者進行評價。

1.2.2.1HAMD 該量表包括24個條目，每個條目0～4 分。分數(shù)與抑郁程度呈正相關(guān)。

1.2.2.2MCMQ[10]該問卷中文版包括“面對”8個條目、“回避”7個條目與“屈服”5個條目。各個條目使用1～4分Likert 計分法，分數(shù)越高，表示患者傾向使用該維度面對疾病。

1.2.2.3SIAS[11]該量表包括上下肢體運動能力、關(guān)節(jié)活動度、肌肉張力、感覺、疼痛、身體平衡、視空間認知、語言及對側(cè)肢體功能9個大項目22個小項內(nèi)容。得分范圍為0～76分。分數(shù)越高，表示功能越好。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后MCMQ得分比較 干預(yù)前，2組患者MCMQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)14 d后，甲組面對評分低于乙組，回避及屈服評分高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后MCMQ得分比較分)

2.22組患者干預(yù)前后SIAS和HAMD得分比較 干預(yù)前，2組患者SIAS和HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)14 d后，甲組SIAS評分低于乙組，HAMD評分高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后SIAS和HAMD得分比較分)

3 討 論

3.1敘事護理促進初發(fā)腦卒中患者選擇積極方式應(yīng)對疾病 初發(fā)腦卒中患者因發(fā)病突然，患者無法接受，不愿面對，應(yīng)對方式以回避和屈服為主[12]。而應(yīng)對方式在腦卒中患者心理一致感與健康行為之間起到中介作用。不良的應(yīng)對方式會影響患者的疾病治療及社會交往，進一步加重患者心理障礙。目前，類家庭人文關(guān)懷[13]、生命教育干預(yù)[14]等在改善腦卒中患者抑郁情緒、提高應(yīng)對方式中取得了一定的成效，但是，既往的人文關(guān)懷模式及心理護理方法陳舊、內(nèi)容單一。敘事護理的實踐載體是故事。SMITH等[15]指出，敘事法能讓護患之間建立積極向上的、良好的合作關(guān)系，從而進一步提高護理干預(yù)質(zhì)量，具有敘事能力的護士，通過接納、解釋、回應(yīng)患者的故事和困擾事件，為患者提供一種充滿尊重和共情的護理照顧，其目的是倡導(dǎo)人文關(guān)懷。我國學(xué)者姜安麗[16]則認為，敘事護理有利于護患結(jié)成目標一致共同體，有助于后期治療的護理工作的順利開展。本研究中，敘事護理小組成員在為腦卒中患者提供心理支持的同時，也為患者提供了宣泄情緒、表達情感的平臺，促進了護患之間信任關(guān)系的建立和良好的溝通，提高了患者對于語言、肢體功能鍛煉等康復(fù)治療的依從性。結(jié)果顯示，乙組的應(yīng)對方式中面對分數(shù)高于甲組，回避、屈服分數(shù)低于甲組，SIAS得分高于甲組，說明通過敘事護理的實施，患者能以更加良好的應(yīng)對方式應(yīng)對疾病，積極參與康復(fù)鍛煉，促進疾病更好地恢復(fù)。

3.2敘事護理有助于改善初發(fā)腦卒中患者抑郁情緒 腦卒中后抑郁是腦卒中后較常見的負性情緒?？赡芘c其腦神經(jīng)功能受損，出現(xiàn)短時記憶力和智力損傷、心理異常有關(guān)。而長期處于抑郁、恐懼等負性心理狀態(tài)中，可能影響其神經(jīng)及運動功能恢復(fù)。良好的心理護理措施可改善患者的心理狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，通過敘事護理的開展，乙組的抑郁得分低于甲組。究其原因為：在敘事護理過程中，護士鼓勵患者講述既往疾病、例外事件、創(chuàng)傷事件、支線故事，將過去、現(xiàn)在及未來看成一個整體，并從中透露出各層次、各階段的需要。在護士的引導(dǎo)下，改寫現(xiàn)在的認知，發(fā)現(xiàn)自己的內(nèi)在力量，從而更好地應(yīng)對現(xiàn)在和未來。在對患者行為藍圖和認同藍圖不斷穿梭往來的探索中去發(fā)現(xiàn)例外事件及對其評價，喚醒及擴大患者內(nèi)心深處積極向上的內(nèi)在正能量，由此構(gòu)成新的自我認知并轉(zhuǎn)移到現(xiàn)在或未來。而通過家人、朋友等外部見證人的參與，使患者獲得了充分的社會支持。則可有助于增強其心理彈性，建立積極的心理防御機制，從而減輕焦慮、抑郁等負性心理狀態(tài)。這與劉東苗等[17]和李慎等[18]學(xué)者研究結(jié)論一致。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，敘事護理可改善初發(fā)腦卒中患者抑郁情緒，促進其以更加積極的方式應(yīng)對疾病，促進疾病早日康復(fù)。但本研究由于干預(yù)時間較短，未進行長期療效的觀察。后期將不斷完善干預(yù)流程，增加觀察指標，擴大研究樣本量和觀察時間進行多中心合作研究。