張彬梅，鄭麗維

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.泉州市中醫(yī)院，福建 泉州 362300)

腦卒中后疲勞(PSF)為腦卒中后常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率為29%～77%[1]。患者主要表現(xiàn)為明顯疲勞感且休息后也不能緩解，不僅影響其生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練積極性降低，影響患者自理能力的恢復(fù)[2]。DE GROOT等[3]將其定義為持續(xù)的、病理性的身體疲憊和缺乏動(dòng)力的主觀感受。目前，PSF的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床上常用藥物、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、針灸治療及心理治療等多種方法干預(yù)PSF，雖然在一定程度上可以緩解其疲勞感，但這些方法仍存在不足之處，如藥物有副作用、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間長致患者依從性差、針刺和灸法分別有感染和燙傷風(fēng)險(xiǎn)、心理治療須在專業(yè)心理治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行，因此尋求一種簡單有效、無創(chuàng)安全且患者易接受、臨床易推廣的治療手段是當(dāng)下迫切需要解決的問題。而經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)恰好憑借其無創(chuàng)安全、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)運(yùn)而生[4]。tDCS是一項(xiàng)非侵入性的技術(shù)，通過對目標(biāo)區(qū)域施加恒定的微電流，起到調(diào)節(jié)腦功能的作用。腦卒中后腦部相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或代謝發(fā)生異常，破壞了連接基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、邊緣系統(tǒng)和高級皮質(zhì)中樞通路的正常激活過程，導(dǎo)致疲勞發(fā)生[5]。研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)脊髓興奮性下降與PSF有關(guān)[6]，而tDCS陽極刺激可以使刺激區(qū)域的細(xì)胞膜靜息電位去極化，使神經(jīng)元產(chǎn)生動(dòng)作電位的閾值降低，以提高神經(jīng)元興奮性[7]。故本研究采用tDCS干預(yù)PSF患者，觀察tDCS對PSF患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2021年2—8月在泉州市中醫(yī)院康復(fù)科住院治療的72例PSF患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各36例。研究過程中無脫落病例。2組患者年齡、病程、體重指數(shù)、性別、疾病、文化程度、疲勞嚴(yán)重程度、腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度、精力水平和日常生活活動(dòng)能力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

續(xù)表1 2組患者一般資料比較

1.1.2腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 出血性腦卒中和缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)分別符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國腦出血診治指南2019》[8]和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3PSF診斷標(biāo)準(zhǔn) 過去14 d內(nèi)每天或幾乎每天出現(xiàn)明顯的疲勞，主觀表現(xiàn)為精疲力盡和疲勞感受[10]。

1.1.4納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合PSF診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)FSS評分大于或等于36分；(4)病程2周至6個(gè)月；(5)年齡40～70歲；(6)神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，無精神障礙；(7)配合研究，自愿簽署知情同意書。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及感染性疾病，不能進(jìn)行康復(fù)鍛煉；(2)交流障礙及認(rèn)知障礙；(3)tDCS禁忌證：使用植入性電子裝置，顱內(nèi)、心臟和血管有金屬植入器件，刺激區(qū)局部皮膚損傷或炎癥或痛覺過敏；(4)正在參加其他臨床研究。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)康復(fù)治療與護(hù)理，研究組在常規(guī)康復(fù)治療與護(hù)理基礎(chǔ)上采用tDCS。

1.2.1.1常規(guī)康復(fù)治療與護(hù)理 (1)常規(guī)治療：參照《中國腦出血診治指南2019》[8]和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]，常規(guī)給予調(diào)控血壓、血脂、血糖。(2)康復(fù)訓(xùn)練：參照《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南(2017 版)》[11]，由康復(fù)師根據(jù)患者的病情制定相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，主要包括被動(dòng)或主動(dòng)肌力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。2組患者每天進(jìn)行以上康復(fù)訓(xùn)練1次，每次90 min，連續(xù)5 d，共4周。(3)常規(guī)護(hù)理：①基礎(chǔ)護(hù)理，監(jiān)測生命體征，做好口腔、皮膚、管道及給藥護(hù)理，注意安全防護(hù)；②?？谱o(hù)理，指導(dǎo)抗痙攣體位的擺放、體位轉(zhuǎn)移及日常生活活動(dòng)的方法；③保持環(huán)境安靜整潔，合理安排作息時(shí)間，睡前禁飲咖啡、茶；④PSF相關(guān)知識(shí)的健康宣教，告知患者PSF的定義、臨床表現(xiàn)、影響因素及干預(yù)方法。

1.2.1.2tDCS 采用江西華恒京興醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MBM-1型號(hào)的tDCS儀。于治療室，協(xié)助患者取舒適體位，電極片內(nèi)部的電極泡棉用生理鹽水浸濕，并將電極泡棉裝入電極片底座。陽極電極片放置于左側(cè)背外側(cè)前額葉(L-DLPFC)，根據(jù)國際腦電圖10-20系統(tǒng)電極放置法，體表定位于F3，并戴上配套的電極帽，陰極電極片放置于右側(cè)肩部。刺激的電流強(qiáng)度為1.5 mA，每天刺激時(shí)間為20 min，每周連續(xù)5 d，共干預(yù)4周。

1.2.2評價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1疲勞嚴(yán)重程度 采用FSS進(jìn)行評價(jià)，該量表內(nèi)容簡單，便于患者理解與填寫，且具有良好的信效度。主要用于評估疲勞程度及疲勞對患者的活動(dòng)積極性、情緒、執(zhí)行力、軀體功能及生活的影響。疲勞程度與評分成正比，評分大于或等于36 分即可判定為疲勞。

1.2.2.2精力水平 采用SS-QOL的精力部分進(jìn)行評價(jià)。精力水平與量表評分成正比，疲勞程度則與量表評分成反比。評分小于或等于9 分即可判定為疲勞。

1.2.2.3臨床神經(jīng)功能缺損程度 采用NIHSS進(jìn)行評價(jià)。該量表可以準(zhǔn)確評估神經(jīng)功能，包括肢體運(yùn)動(dòng)、言語、視神經(jīng)、感覺等功能的缺損程度。該量表共12個(gè)條目，總分42分。神經(jīng)功能缺損程度與評分成正比。

1.2.2.4日常生活活動(dòng)能力 采用MBI進(jìn)行評價(jià)，日常生活活動(dòng)能力與量表評分成正比。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前后FSS評分比較 干預(yù)后，2組FSS評分均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)后，研究組FSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后FSS評分比較分)

2.22組干預(yù)前后SS-QOL精力部分評分比較 干預(yù)后，2組SS-QOL精力部分評分均較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)后，研究組SS-QOL精力部分評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后SS-QOL精力部分評分比較分)

2.32組干預(yù)前后NIHSS評分比較 干預(yù)后，2組NIHSS評分均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)后，研究組NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后NIHSS評分比較分)

2.42組干預(yù)前后MBI評分比較 干預(yù)后，2組MBI評分均較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)后,研究組MBI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組干預(yù)前后MBI評分比較分)

3 討 論

3.1tDCS對PSF患者疲勞嚴(yán)重程度及精力水平的影響 由表2、表3可知，2組患者的疲勞嚴(yán)重程度和精力水平均得到改善，但研究組的效果明顯優(yōu)于對照組，這可能與以下原因有關(guān)：tDCS陽極刺激L-DLPFC可增加其皮層興奮性[7]。同時(shí)，tDCS陽極刺激可增加目標(biāo)區(qū)域的血流灌注及血流率，進(jìn)而通過增加大腦皮層對應(yīng)部位的血流量，起到改善皮層缺血缺氧的狀態(tài)、增加皮層興奮性的作用[12]。而且tDCS陽極刺激L-DLPFC可調(diào)節(jié)多巴胺釋放[13]，神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說認(rèn)為多巴胺水平與PSF的疲勞程度呈負(fù)相關(guān)[14]。此外，tDCS具有局部遠(yuǎn)程效應(yīng)，在皮質(zhì)-皮質(zhì)和皮質(zhì)-皮質(zhì)下的連接基礎(chǔ)上，不僅能對所刺激的目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行調(diào)節(jié)，還可對與目標(biāo)區(qū)域功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔區(qū)域進(jìn)行調(diào)節(jié)。因此,tDCS可加強(qiáng)不同大腦區(qū)域之間的協(xié)同作用，幫助重構(gòu)受損的大腦功能[15]。背外側(cè)前額葉及其他幾個(gè)大腦區(qū)域包括前島葉、基底節(jié)區(qū)紋狀體、腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層、背側(cè)前扣帶皮層構(gòu)成了與中樞性疲勞有關(guān)的復(fù)雜系統(tǒng)，這些區(qū)域構(gòu)成了一個(gè)“疲勞網(wǎng)絡(luò)”[16]，而tDCS陽極刺激L-DLPFC可加強(qiáng)“疲勞網(wǎng)絡(luò)”中各個(gè)大腦區(qū)域的連接，修復(fù)神經(jīng)聯(lián)結(jié)。因此，通過tDCS改善PSF患者疲勞程度的機(jī)制可能與tDCS陽極刺激L-DLPFC改善皮層興奮性、促進(jìn)多巴胺釋放及修復(fù)神經(jīng)聯(lián)結(jié)有關(guān)。

3.2tDCS對PSF患者臨床神經(jīng)功能缺損程度的影響 臨床神經(jīng)功能缺損程度與PSF患者的疲勞程度呈正相關(guān)，且臨床神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[17]。由表4可知，干預(yù)后2組患者臨床神經(jīng)缺損程度均有所減輕，但研究組的效果明顯優(yōu)于對照組。其機(jī)制可能為：臨床上基于運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的理論通過重復(fù)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重組，改善患者肢體功能障礙[18]。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的過程需要多個(gè)腦功能區(qū)域共同作用才能完成，其中L-DLPFC參與了運(yùn)動(dòng)控制和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的過程，負(fù)責(zé)把處理過的信息傳遞給初級運(yùn)動(dòng)皮層，提升運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的效果[19]。研究表明，tDCS刺激L-DLPFC聯(lián)合初級運(yùn)動(dòng)皮層電刺激促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的效果較單獨(dú)刺激初級運(yùn)動(dòng)皮層更佳[20]。此外，L-DLPFC是參與認(rèn)知學(xué)習(xí)的重要腦部區(qū)域。研究發(fā)現(xiàn)，tDCS刺激L-DLPFC可改善腦卒中患者的認(rèn)知功能，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[21]。言語功能是神經(jīng)功能的重要組成部分。有學(xué)者通過彌散張量成像根據(jù)纖維追蹤技術(shù)在大腦皮層中發(fā)現(xiàn)了語言通路的存在，其中L-DLPFC在語言加工的過程發(fā)揮了舉足輕重的作用[22]。研究證實(shí)，tDCS陽極刺激L-DLPFC可顯著提高受試者的語言流暢度和圖片命名的整體準(zhǔn)確性[23-24]。因此，tDCS減輕患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度可能與其可改善肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙及言語功能障礙有關(guān)。

3.3tDCS對PSF患者日常生活活動(dòng)能力的影響 由表5可知，干預(yù)后2組患者的日常生活活動(dòng)能力均有改善，但研究組的效果更佳。肢體功能的恢復(fù)是完成各種日常生活活動(dòng)的基礎(chǔ)。研究表明，tDCS刺激L-DLPFC有助于減輕患者的肢體功能障礙，提高其日常生活活動(dòng)能力[25]。另外，PSF患者的疲乏及對疲勞感的過度關(guān)注使患者在日常生活活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)無法集中注意力、學(xué)習(xí)效率低下，而tDCS陽極刺激L-DLPFC可提高患者注意力，促進(jìn)其日常生活活動(dòng)能力的提高[26]。此外，tDCS刺激L-DLPFC還能改善睡眠質(zhì)量[27]。而睡眠障礙不僅影響患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，還會(huì)增加患者的疲勞感。因此，通過tDCS改善患者睡眠質(zhì)量使患者身心得到充分休息，精力得以補(bǔ)充、疲勞感得以緩解，從而提高其日常生活活動(dòng)訓(xùn)練的效率。

綜上所述，tDCS可有效減輕PSF患者的疲勞嚴(yán)重程度和臨床神經(jīng)功能缺損程度，并提升患者的精力水平和日常生活活動(dòng)能力。tDCS具有不良反應(yīng)少、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，為輔助治療PSF患者的一種安全、有效的方法。但由于本研究的樣本量較少、干預(yù)時(shí)間較短，且未進(jìn)行試驗(yàn)后的隨訪，無法對試驗(yàn)的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評價(jià)，希望今后能增加樣本量和隨訪進(jìn)行進(jìn)一步研究。