黃 斌，龐 芹，莫冬梅，石海燕，劉超華

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院：1.放射科；2.婦產(chǎn)科，廣西 柳州 545001)

不孕癥指女性無(wú)避孕性生活至少1年未孕者，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[1]。目前，不孕癥發(fā)生率持續(xù)升高[2]。其中輸卵管阻塞性不孕患者約占不孕癥的1/3，輸卵管阻塞已成為女性不孕的主要原因[3]。成功開(kāi)通炎性阻塞性輸卵管在輸卵管阻塞性女性不孕癥的治療方面具有關(guān)鍵作用。傳統(tǒng)輸卵管介入再通術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕癥取得了一定的臨床療效，但介入再通術(shù)后輸卵管再粘連的高發(fā)生率導(dǎo)致了術(shù)后宮內(nèi)妊娠率不高的難題。因此，如何有效防止介入再通術(shù)后輸卵管再粘連成為現(xiàn)階段治療輸卵管阻塞性不孕的重要研究課題。本研究在介入性輸卵管再通術(shù)成功后經(jīng)導(dǎo)管向已疏通的輸卵管內(nèi)注入罌粟乙碘油，同時(shí)介入術(shù)后聯(lián)合中藥高位保留灌腸取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年5月至2021年6月本院收治的不孕癥患者60例作為研究對(duì)象，按不同治療方法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組患者年齡22～38歲，平均(30.6±6.4)歲；原發(fā)性不孕8例，繼發(fā)性不孕22例。觀察組患者年齡23～40歲，平均(32.2±4.6)歲；原發(fā)性不孕6例，繼發(fā)性不孕24例。2組患者年齡、臨床診斷等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(倫理批號(hào)：2020JUN-KY-YN-005-01)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡 21～44 歲；(2)女性；(3)有自發(fā)月經(jīng)周期；(4)持續(xù)12個(gè)月不孕；(5)具有輸卵管介入再通術(shù)適應(yīng)證，無(wú)輸卵管傘端粘連、積水；(6)術(shù)前經(jīng)臨床檢查和子宮輸卵管造影證實(shí)輸卵管阻塞；(7)對(duì)本研究知情并同意參與。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)內(nèi)分泌紊亂，如多囊卵巢綜合征、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高泌乳素血癥等；(2)每年少于8個(gè)月經(jīng)周期；(3)輸卵管疾病高風(fēng)險(xiǎn)，如盆腔炎癥疾病、衣原體感染或子宮內(nèi)膜炎等；(4)患有陰道炎、急性或亞急性盆腔炎活動(dòng)期、子宮或輸卵管結(jié)核等；(5)子宮或?qū)m頸出血；(6)停經(jīng)尚未排除妊娠；(7)嚴(yán)重心、肺疾??；(8)使研究對(duì)象不能遵循本研究計(jì)劃，甚至危及患者生命安全的合并疾病或社會(huì)環(huán)境。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)輸卵管介入再通術(shù)治療，具體方法：器械采用上海上醫(yī)康鴿醫(yī)療器材公司生產(chǎn)的輸卵管再通器械。含外套鞘管、5.5 F單彎導(dǎo)管和與其配套的0.018 in微導(dǎo)絲、3 F微導(dǎo)管各1根?；颊哂谠陆?jīng)干凈后 3～7 d施行手術(shù)，患者取截石位平臥于平板數(shù)字減影血管造影機(jī)手術(shù)臺(tái)上，體位、消毒同常規(guī)子宮輸卵管造影術(shù)，先進(jìn)行常規(guī)子宮輸卵管造影，觀察子宮形態(tài)、宮角位置和輸卵管阻塞的部位、程度。當(dāng)確定輸卵管阻塞的部位后先將5.5 F單彎導(dǎo)管配合0.035 in導(dǎo)絲選擇性插入子宮角部或近端輸卵管，注入少量造影劑確定導(dǎo)管是否對(duì)著子宮角部，然后插入3 F微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲，以鉆擠法微導(dǎo)絲先行，漸進(jìn)性跟入微導(dǎo)管，進(jìn)入3～5 cm后撤出微導(dǎo)絲向微導(dǎo)管內(nèi)注入適量造影劑，觀察輸卵管疏通情況并記錄圖像。造影檢查證實(shí)阻塞的輸卵管恢復(fù)通暢后即可向已疏通的輸卵管內(nèi)灌注抗粘連及抗炎藥物，注藥完畢即可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后觀察24 h，常規(guī)口服抗生素3～5 d，抗炎5～7 d，如炎癥較嚴(yán)重可靜脈滴注3 d抗生素,每次月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行輸卵管通液治療1次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.1.2觀察組 在傳統(tǒng)輸卵管介入再通術(shù)操作完成后用5 mL注射器向已疏通的輸卵管內(nèi)灌注罌粟乙碘油(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：H20163348)。術(shù)后24 h內(nèi)在病房采用本院多年臨床治療輸卵管阻塞性不孕癥的自擬灌腸3號(hào)方水煎200 mL進(jìn)行高位保留灌腸，肛管插入深度為40～45 cm。灌腸3號(hào)方組成：大血藤、敗醬草各30 g，紫花地丁、蒲公英各20 g，黃柏、桃仁、紅花各12 g，連翹10 g，兩面針15 g。術(shù)后不給予通液治療，中藥高位保留灌腸每天1次，計(jì)劃7次以上，月經(jīng)開(kāi)始至下次月經(jīng)來(lái)潮前，3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.2.2觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)后6、12個(gè)月輸卵管通暢率，以及宮內(nèi)受孕情況。受孕率越高表示療效越好。輸卵管通暢率采用子宮輸卵管超聲造影或數(shù)字減影血管造影機(jī)進(jìn)行輸卵管造影檢查。

1.2.3隨訪 2組患者均獲隨訪12個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后6、12個(gè)月輸卵管通暢率比較 觀察組患者術(shù)后6、12個(gè)月輸卵管通暢率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 2組患者術(shù)后6、12個(gè)月輸卵管通暢率比較[n(%)]

2.22組患者宮內(nèi)妊娠率比較 觀察組患者宮內(nèi)妊娠率[63.3%(19/30)]明顯高于對(duì)照組[33.3%(10/30)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.215，P<0.05)。

3 討 論

輸卵管阻塞是不孕癥發(fā)病原因之一，阻塞原因主要包括生殖道感染、宮腔或盆腔手術(shù)操作史等，該病因引起的不孕癥發(fā)生率逐年增加[4]。輸卵管介入再通術(shù)是通過(guò)同軸導(dǎo)管技術(shù)配合導(dǎo)絲、微導(dǎo)絲機(jī)械分離開(kāi)通輸卵管粘連及狹窄處的一種近年常用的非血管性介入治療技術(shù)，具有實(shí)時(shí)可監(jiān)控，且安全、微創(chuàng)、痛苦少、再通成功率高等優(yōu)點(diǎn)[2]。目前，對(duì)不孕癥的治療主要采用輸卵管介入術(shù)，以實(shí)現(xiàn)輸卵管再通，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，且發(fā)生盆腔粘連和輸卵管再次阻塞的可能性較大[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)輸卵管介入再通術(shù)復(fù)通率約為90%，但術(shù)后輸卵管再粘連率高達(dá)20%～50%，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率偏低(36.84%)[6]。因此，如何防止輸卵管介入術(shù)后再粘連的出現(xiàn)是提高患者宮內(nèi)妊娠率的關(guān)鍵，也成為現(xiàn)階段輸卵管阻塞性不孕癥臨床治療的主要研究方向。

碘化油屬于油溶性對(duì)比劑(OSCM)，很早即用于子宮輸卵管造影(HSG)。DREYER 等[7]明確指出，采用OSCM的HSG患者術(shù)后持續(xù)妊娠率明顯高于采用水性對(duì)比劑患者。有研究表明，碘化油能潤(rùn)滑輸卵管腔，能更徹底地沖洗輸卵管內(nèi)殘余物，清除其內(nèi)的上皮碎屑及黏液栓的作用，從而改善輸卵管功能[8]。此外，碘化油還可能對(duì)腹腔巨噬細(xì)胞活性和子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生積極影響，有利于受精卵的轉(zhuǎn)運(yùn)及著床，從而提高妊娠率[9]。碘化油的主要成分亞油酸，屬于多不飽和脂肪酸，可使免疫平衡輔助性T淋巴細(xì)胞1/2(Th1/2)向Th2方向傾斜，即增強(qiáng)Th2而抑制Th1反應(yīng)，在女性生殖道內(nèi)Th2增強(qiáng)、Th1減弱，有助于精子和胚胎的免疫逃避和著床。2017年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔中的碘化油可被DC細(xì)胞吞噬，促進(jìn)DC細(xì)胞成熟，調(diào)節(jié)其趨化因子和細(xì)胞因子表達(dá)，減弱其對(duì)精子的吞噬，同時(shí)，提高調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞比例，提高母胎耐受，獲得助孕微環(huán)境[10]。很多臨床研究包括非隨機(jī)研究，尤其是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究支持OSCM的助孕作用，特別對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者，OSCM 具有更高的受孕率和生產(chǎn)率[11]。2017 年一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，不論后續(xù)采用期待治療、腹腔鏡、宮腔鏡、體外受精、顯微受精或子宮內(nèi)授精治療中的何種治療方式，治療前采用 OSCM的HSG患者總體持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率分別可達(dá)到39.7%、38.8%，較采用水溶性對(duì)比劑(總體持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率分別為29.1%、28.1%)提高超過(guò)10%，認(rèn)為碘化油輸卵管沖洗成為不孕癥的有效治療手段之一[7]。

罌粟乙碘油是一種以罌粟籽油與碘結(jié)合的超液態(tài)碘化油，仿制法國(guó)加柏lipiodol碘化油，以碘化罌粟籽油酸乙酯為活性成分，是一種特殊的、更具優(yōu)勢(shì)的碘化油，具有雜質(zhì)少、不飽和脂肪酸含量高、超液態(tài)等優(yōu)點(diǎn)。由于罌粟乙碘油是一種超液態(tài)碘油，具有黏滯性較大、潤(rùn)滑作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可在輸卵管內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間滯留，并對(duì)輸卵管具有一定的擴(kuò)張、支撐及潤(rùn)滑作用。同時(shí)，罌粟籽油雜質(zhì)少，不飽和脂肪酸含量高，有研究表明，不飽和脂肪酸更具有免疫調(diào)節(jié)能力[12]，因而過(guò)敏發(fā)生率低，更易獲得助孕微環(huán)境，同時(shí)，輸卵管管腔再粘連、肉芽腫發(fā)生率也較低[13]。

國(guó)內(nèi)許多研究表明，中醫(yī)在治療輸卵管阻塞性不孕癥方面取得了較好療效，如中藥內(nèi)服、外敷、灌腸、針灸等，尤其是中藥灌腸效果較好[14]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者進(jìn)行了應(yīng)用高位灌腸治療輸卵管阻塞性不孕的研究，結(jié)果顯示，清潔腸道后再灌入具有活血化瘀通絡(luò)之功效的中藥液，使藥物直接作用于腸壁被吸收，到達(dá)盆腔和輸卵管，促使局部血?dú)膺\(yùn)行，且溫?zé)崴幰簩?duì)雙側(cè)輸卵管起到熱敷的作用，能促使局部血液循環(huán)，增加輸卵管壁肌肉的收縮功能和纖毛運(yùn)動(dòng)，減輕輸卵管的水腫和粘連[15]。

本研究觀察組行輸卵管再通術(shù)后向已疏通的輸卵管內(nèi)灌注罌粟乙碘油聯(lián)合介入再通術(shù)后進(jìn)行具有活血化瘀通絡(luò)功效的中藥高位保留灌腸治療，術(shù)后6、12個(gè)月輸卵管通暢率及宮內(nèi)妊娠率均明顯高于對(duì)照組，表明應(yīng)用罌粟乙碘油灌注行輸卵管再通術(shù)后聯(lián)合中藥高位保留灌腸與傳統(tǒng)的輸卵管再通術(shù)對(duì)比，有效避免了術(shù)后輸卵管再粘連等問(wèn)題的發(fā)生。同時(shí)，中藥高位保留灌腸便于藥物吸收，能迅速達(dá)到病灶，促進(jìn)炎癥消散，達(dá)到松解盆腔粘連、疏通輸卵管管腔的目的。本研究在應(yīng)用罌粟乙碘油灌注行輸卵管再通介入術(shù)后聯(lián)合中藥自擬灌腸方劑進(jìn)行高位保留灌腸，更好地消除了輸卵管炎癥，在減輕輸卵管水腫和粘連的同時(shí)促進(jìn)了盆腔局部的血液循環(huán)，進(jìn)一步成功地提升了輸卵管擴(kuò)通術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率，提示中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管阻塞性不孕癥的療效更為顯著。

綜上所述，傳統(tǒng)輸卵管介入再通術(shù)聯(lián)合罌粟乙碘油灌注及介入術(shù)后中藥高位保留灌腸不但有效解決了傳統(tǒng)輸卵管介入再通術(shù)后輸卵管管腔容易發(fā)生再粘連的問(wèn)題，而且可幫助不孕癥患者松解盆腔粘連及更易獲得助孕微環(huán)境，從而有效提升了輸卵管通暢率及短期內(nèi)的宮內(nèi)妊娠率，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。