王來麗，宋洪斌，周 鋒△

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.檢驗科；2.泌尿外科，山東 泰安 271000)

高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，原發(fā)性高血壓病因不明，繼發(fā)性高血壓常繼發(fā)于其他疾病，如內(nèi)分泌性高血壓，其與體內(nèi)激素分泌水平相關(guān)；血管的異常也可引起高血壓。原發(fā)性醛固酮增多癥是繼發(fā)性高血壓的主要原因之一，高血壓患者中原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)病率達(dá)5%～12%。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)影響水鹽代謝調(diào)節(jié)及血管收縮舒張，在高血壓發(fā)病中起著重要作用[1]。近年來，因檢查、檢驗診斷方法的改進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員對腎上腺相關(guān)高血壓的認(rèn)識增強，特別是醛固酮腺瘤患病率呈明顯上升趨勢。本研究收集了本院泌尿外科住院治療的80例醛固酮腺瘤患者臨床資料，另選取 50例血壓正常健康者作為對照分析，旨在進(jìn)一步提高醛固酮腺瘤的確診率，為該類患者的早期診斷、預(yù)防及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年1 月至2021年11月本院泌尿外科住院治療的80例醛固酮腺瘤患者作為觀察組，同期選取 50例血壓正常的健康者作為對照組?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?，且經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意。2組研究對象一般資料比較見表1。

表1 2組研究對象一般資料比較

1.1.2觀察組納入標(biāo)準(zhǔn) (1)影像學(xué)證明有腎上腺腺瘤，內(nèi)分泌檢查醛固酮(ALD)、血漿ALD/血漿腎素活性(PRA)(ARR)證實為醛固酮腺瘤；(2)符合《中國高血壓防治指南2010》中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)入組前2周停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑及利尿劑等藥物。

1.1.3觀察組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性高血壓；(2)合并心肺等器官功能障礙、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等；(3)有酗酒史及藥物避孕史；(4)依從性差。

1.2方法

1.2.1研究方法 所有研究對象清晨6：00空腹臥位抽取靜脈血5 mL，然后采用站立位4 h，上午10：00 抽取立位血置于含有乙二胺四乙酸的抗凝管內(nèi)，檢測血漿PRA、AngⅡ、ALD水平，試驗操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，計算ARR。

1.2.2觀察組治療方法 觀察組患者完善術(shù)前內(nèi)分泌檢查，給予聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，同時口服酚芐明擴張血管、補液擴容等治療。排除絕對手術(shù)禁忌，如急性腦梗死、心肌梗死、凝血功能障礙等。在氣管插管全身麻醉下行后腹腔鏡下腎上腺及腫瘤切除術(shù)。觀察組患者采用后腹腔鏡保留正常腎上腺手術(shù)或腎上腺全切術(shù)，醛固酮腺瘤多位于腎上腺的邊緣，多保留正常腎上腺；腺瘤切除困難，有惡性可能者則行腎上腺全切術(shù)。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

1.2.3觀察指標(biāo) 比較2組患者血漿PRA、AngⅡ、ALD 及 ARR水平。

2 結(jié) 果

2.12組研究對象RAAS指標(biāo)比較 觀察組患者血漿PRA較對照組顯著降低，血漿 AngⅡ、ALD及 ARR 較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組研究對象RAAS指標(biāo)比較

2.2觀察組患者手術(shù)前后RAAS指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)前有低血鉀癥狀25例，術(shù)后低血鉀癥狀均得到改善。與術(shù)前比較，觀察組患者術(shù)后ALD水平明顯降低，腎素水平明顯升高，ARR明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組患者手術(shù)前后RAAS指標(biāo)比較

2.3觀察組患者治療結(jié)果及預(yù)后 觀察組80例患者腹腔鏡手術(shù)均順利完成，未發(fā)生嚴(yán)重的出血、感染、意外損傷、腎上腺危象等并發(fā)癥。術(shù)后病理證實為腎上腺腺瘤。術(shù)后隨訪3個月，65例醛固酮腺瘤患者停用口服降壓藥，10例患者減少口服降壓藥，僅有5例患者繼續(xù)原劑量口服降壓藥物。

3 討 論

腎上腺相關(guān)性高血壓發(fā)生率約占成人繼發(fā)性高血壓人群總數(shù)的20%，腎上腺增生或結(jié)節(jié)或腺瘤樣病變引起腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)分泌升高血壓的激素或激素代謝產(chǎn)物過多所導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓。RAAS激活與腎上腺相關(guān)高血壓密切相關(guān)。正常生理狀態(tài)下，RAAS 是機體長期血壓調(diào)節(jié)的重要機制[2]。腎素是腎小球入球動脈的球旁細(xì)胞合成和分泌的蛋白水解酶，可水解肝臟所分泌的血管緊張素原，產(chǎn)生AngⅠ，AngⅠ在Ang轉(zhuǎn)換酶作用下，形成AngⅡ。AngⅡ可促進(jìn)血管收縮，同時可刺激腎上腺皮質(zhì)分泌ALD。ALD是一種類固醇激素，由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌，主要作用于腎臟，ALD可通過促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對鈉離子的重吸收來調(diào)控血壓，具有保鈉排鉀的功能。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，17%～23%的高血壓患者會并發(fā)原發(fā)性醛固酮增多癥[3]。MONTICONE等[4]在對1 672例高血壓患者的研究中，提示原醛占 5.9%，隨著高血壓程度的加重，原醛的總患病率增加，從1期高血壓的3.9% 增加到3期高血壓的11.8%。ALD促進(jìn)鈉的重吸收，保鈉排鉀，促進(jìn)交感神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，升高血壓。ALD的大量分泌又可抑制腎素的分泌[5]。原發(fā)性醛固酮增多癥也被進(jìn)一步分為不同的亞型，其中，分泌ALD的腺瘤是最常見的一種，占單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥病例的絕大多數(shù)。產(chǎn)生ALD的彌漫性增生和產(chǎn)生醛固酮的小結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)是主要亞型[6]。醛固酮腺瘤患者表現(xiàn)為ALD水平升高，ALD抑制PRA，ARR 值明顯升高[7]。醛固酮腺瘤患者電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)主要包括低鉀血癥、低鈣血癥、高尿鉀、高尿鈣、低血磷及尿鎂排泄增多。血鈉與尿鈉的比值除以血鉀平方與尿鉀比值升高及鈣磷乘積下降也是典型原醛的綜合性電解質(zhì)紊亂特征[8-9]。ALD可促進(jìn)血管內(nèi)皮的炎性反應(yīng)，加速血管的纖維化[10]，還會引起腎小動脈硬化，加重高血壓患者的靶器官腎臟及腦的損害[11]。心肌的纖維化可引起心室重構(gòu)，血管壁增厚，大動脈順應(yīng)性降低，心臟功能惡化，使組織傳導(dǎo)不均一，引發(fā)惡性心律失常，ALD水平過高時會誘發(fā)白細(xì)胞浸潤并會造成冠狀動脈損傷及心肌缺血性壞死[12]。有研究表明，低血PRA水平、高ARR值者心血管事件發(fā)生率較高血PRA水平、低ARR值者顯著增加[13]。與非原醛患者相比，醛固酮腺瘤患者更容易出現(xiàn)靶器官損害和心血管事件[14]。醛固酮腺瘤嚴(yán)重威脅患者生命健康，通過對RAAS相關(guān)指標(biāo)的檢測可有效診斷醛固酮腺瘤。

本研究觀察組患者血漿 PRA水平較對照組顯著降低，血漿AngⅡ、ALD水平及ARR 較對照組明顯升高，血漿AngⅡ、ALD 水平及 ARR 隨著高血壓嚴(yán)重程度增加而顯著升高。血漿AngⅡ、ALD 水平的升高，提示RAAS的激活，且隨著惡性循環(huán)刺激，RAAS長期處于高活性狀態(tài)。有學(xué)者認(rèn)為低血鉀是診斷醛固酮腺瘤的必要依據(jù)，在臨床醛固酮腺瘤患者中低血鉀發(fā)生率為9%～37%[15]。觀察組術(shù)前低血鉀患者占31.2%(25/80)，術(shù)后低血鉀癥狀均緩解。低血鉀診斷醛固酮腺瘤缺乏敏感性和特異性，單純依靠低血鉀診斷醛固酮腺瘤意義有限[16-17]。而血漿AngⅡ、ALD 水平及ARR的升高更有助于診斷醛固酮腺瘤。

RAAS與醛固酮腺瘤相關(guān)高血壓密切相關(guān)，患者臨床表現(xiàn)大多為低PRA、高AngⅡ、高ALD，ARR升高可作為醛固酮腺瘤診斷的有效指標(biāo)。我國醛固酮腺瘤患者以低腎素型居多，血漿 AngⅡ、ALD 水平的升高，RAAS高活性，ARR明顯升高[18]。所有ALD 水平升高的患者均進(jìn)行腎上腺CT影像學(xué)檢查，并排除腎上腺惡性腫瘤。雙側(cè)腎上腺靜脈取樣診斷單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥，如果確診，采用腹腔鏡腎上腺切除術(shù)[19]。這類疾病主要缺點是病例識別篩查率低，診斷挑戰(zhàn)性大，特別是腎上腺中央靜脈采血。因此，腎上腺中央靜脈采血對于疾病的診斷治療，預(yù)后比較關(guān)鍵[20]。醛固酮腺瘤首選治療是患側(cè)腎上腺切除術(shù)，隨著診療水平的提高，術(shù)前需給予糾正低鉀血癥、擴容等治療，通過微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)切除腫瘤，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[21]。AngⅡ、PRA、ALD、ARR 可作為醛固酮腺瘤診斷的有效指標(biāo)，提高了診療效果[22]，聯(lián)合檢測可有效指導(dǎo)醛固酮腺瘤的診斷治療。