牛 婷，時(shí) 鵬，陸梁梁，代元強(qiáng)

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉學(xué)部，上海 200433)

機(jī)體創(chuàng)傷性治療需在充分及適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛條件下完成，如淺表組織切除或診斷性穿刺時(shí)常會(huì)使用注射局部麻醉藥即可滿足要求，但在一些術(shù)式復(fù)雜、切除及探查范圍較廣或圍手術(shù)期需建立特殊術(shù)野環(huán)境的情況下，較大劑量的鎮(zhèn)痛藥物扮演著重要角色，消除患者的疼痛感受，輔助調(diào)整患者呼吸功能，穩(wěn)定循環(huán)，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

針對(duì)術(shù)中創(chuàng)傷引起的疼痛首選阿片類藥物治療[1-2]，但此類藥物除鎮(zhèn)痛效果外，不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)呈劑量相關(guān)性增加，如過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐、胃腸功能抑制、尿潴留等，從而延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了治療費(fèi)用。此外，阿片類藥物還存在影響腫瘤患者遠(yuǎn)期預(yù)后的可能?；诖?，目前一種無(wú)阿片的麻醉管理策略被引入臨床[3]，采用多模式麻醉方式的聯(lián)合，如神經(jīng)阻滯聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥的全身麻醉(全麻)作為一種替代傳統(tǒng)全麻的方法，在保證有效鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)去除了阿片類藥物的不良反應(yīng)。本研究探討了腹橫肌平面(TAP)阻滯聯(lián)合氯胺酮及非甾體類藥為主要鎮(zhèn)痛藥的全麻對(duì)回腸造口還納手術(shù)患者圍手術(shù)期生命體征及術(shù)后短期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年8月至2021年5月本院收治的擬擇期行回腸造口還納手術(shù)患者60例，性別不限，年齡18～75歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。根據(jù)隨機(jī)生成的相應(yīng)數(shù)字將60例患者分為傳統(tǒng)組和無(wú)阿片組，每組30例。無(wú)阿片組患者中因術(shù)中術(shù)式改變剔除1例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(CHEC2021-195)，且每例患者均需知情同意后再進(jìn)入研究流程。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前合并顱腦創(chuàng)傷史；(2)患有器質(zhì)性心臟病或心律失常；(3)肝、腎功能失代償(肝衰竭、腎衰竭)；(4)患有原發(fā)嚴(yán)重凝血功能障礙(非藥物性)；(5)既往認(rèn)知功能障礙；(6)既往有免疫系統(tǒng)疾病，術(shù)前接受免疫抑制劑及激素治療；(7)既往有吸毒、長(zhǎng)期使用精神類藥品依賴及鎮(zhèn)痛藥物；(8)對(duì)本研究使用的藥物有過(guò)敏史；(9)既往存在顱內(nèi)病變或顱內(nèi)高壓；(10)體重指數(shù)小于18 kg/m2或大于30 kg/m2；(11)患者或家屬拒絕參加本研究。

1.1.3剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)手術(shù)時(shí)間大于或等于3 h或失血量大于或等于500 mL；(2)術(shù)中術(shù)式改變；(3)圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重心、腦血管事件；(4)麻醉開始前患者或家屬放棄進(jìn)行本研究。

1.2方法

1.2.1研究設(shè)計(jì) 采用雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，篩選符合納入研究條件患者，由不參與麻醉實(shí)施的麻醉護(hù)士簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組，根據(jù)隨機(jī)生成的相應(yīng)數(shù)字將患者分為傳統(tǒng)組和無(wú)阿片組。由固定2名麻醉護(hù)士(1名配制，1名核對(duì))完成麻醉鎮(zhèn)痛藥物配制，并在每支配置好的藥物注射器上僅標(biāo)明該例患者使用劑量，交由研究者使用，參與臨床麻醉實(shí)施的研究者及患者均不知曉該藥物名稱。

1.2.2麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)、脈搏血氧飽和度等。麻醉中監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)、呼氣末二氧化碳分壓等。開放左上肢外周靜脈滴注乳酸鈉林格液6～8 mL/(kg·h)，給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈推注作為超前鎮(zhèn)痛，并在麻醉誘導(dǎo)前15 min內(nèi)泵注完成右美托咪定1 μg/kg(規(guī)格：4 μg/mL)。

1.2.3麻醉誘導(dǎo)期 傳統(tǒng)組使用咪達(dá)唑侖2 mg、丙泊酚1.0 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg(規(guī)格：1 mg/mL)、舒芬太尼0.2 μg/kg(規(guī)格：5 μg/mL)、生理鹽水0.1 mL/kg(與無(wú)阿片組利多卡因使用相同體積量)、地塞米松10 mg等。無(wú)阿片組使用咪達(dá)唑侖2 mg、丙泊酚0.5 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg(規(guī)格：1 mg/mL)、氯胺酮0.5 mg/kg(規(guī)格：10 mg/mL)、利多卡因1 mg/kg(規(guī)格：10 mg/mL)、地塞米松10 mg等；給予麻醉誘導(dǎo)藥物后BIS<60時(shí)給予面罩加壓通氣，待肌肉松弛后經(jīng)口可視氣管插管，并連接麻醉機(jī)輔助呼吸。插管完成后在超聲引導(dǎo)下行術(shù)側(cè)TAP阻滯，注入0.5%羅哌卡因15 mL(規(guī)格：75 mg/10 mL)。

1.2.4麻醉維持期 圍手術(shù)期采用靜吸復(fù)合麻醉，2組患者均使用1%七氟烷進(jìn)行吸入麻醉，靜脈持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)、丙泊酚3 mg/(kg·h)鎮(zhèn)靜至術(shù)畢，同時(shí)，為確?；颊咝g(shù)中無(wú)任何體動(dòng)，靜脈持續(xù)泵注0.1 mg/(kg·h)苯磺酸順阿曲庫(kù)銨至手術(shù)結(jié)束前20 min。術(shù)中鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)組使用瑞芬太尼12 μg/(kg·h)，無(wú)阿片組使用利多卡因1.5 mg/(kg·h)。術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛使用氟比洛芬酯3 mg/kg聯(lián)合右美托咪定3 μg/kg。術(shù)中根據(jù)患者生命體征變化及手術(shù)需要給予適當(dāng)血管活性藥物。

1.2.5觀察指標(biāo) 記錄2組患者入室時(shí)、氣管插管1 min后、實(shí)施神經(jīng)阻滯完成即刻、手術(shù)開始(即手術(shù)切開皮膚即刻)、手術(shù)結(jié)束(即傷口縫合完畢)、蘇醒即刻、拔管即刻平均動(dòng)脈壓、心率和BIS變化。記錄2組患者術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛[采用視覺模擬疼痛量表(VAS)進(jìn)行評(píng)估]，以及惡心、嘔吐情況。觀察2組患者術(shù)后首次坐立時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料及術(shù)后短期預(yù)后比較 59例患者中男34例(57.6%)，女25例(42.4%)。與傳統(tǒng)組比較，無(wú)阿片組患者術(shù)后首次坐立時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料及術(shù)后短期預(yù)后比較

2.22組患者圍手術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 無(wú)阿片組患者氣管插管后1 min、神經(jīng)阻滯完成、手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束時(shí)平均動(dòng)脈壓均明顯高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且與麻醉前基礎(chǔ)血壓相近；無(wú)阿片組患者氣管插管后1 min、神經(jīng)阻滯完成、手術(shù)開始時(shí)心率均明顯高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束時(shí)BIS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較

續(xù)表2 2組患者圍手術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較

2.32組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛及惡心、嘔吐情況比較 2組患者中均無(wú)VAS評(píng)分大于3分者。無(wú)阿片組患者術(shù)后4、8 h VAS評(píng)分，以及發(fā)生惡心、嘔吐例數(shù)及程度均明顯低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛及惡心、嘔吐情況比較

續(xù)表3 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛及惡心、嘔吐情況比較

3 討 論

社會(huì)在不斷發(fā)展進(jìn)步，人類疾病譜同樣發(fā)生了不同程度變化，針對(duì)不同疾病治療方式也存在復(fù)雜性、多樣性。在眾多惡性腫瘤疾病中結(jié)直腸癌在我國(guó)發(fā)病率及病死率位居第5位，且屬于常見腫瘤之一，最終需手術(shù)干預(yù)[4]。部分患者在一期手術(shù)后機(jī)體恢復(fù)至一定條件仍需進(jìn)行二期回腸造口還納術(shù)。這類手術(shù)雖體表切口不大，但深入腹腔，并且術(shù)中需牽拉腸管及內(nèi)臟探查操作，其圍手術(shù)期疼痛刺激強(qiáng)度不亞于首次根治性治療。這類患者在身體與心理方面均承受不同程度打擊。氯胺酮作為苯環(huán)己哌啶衍生物之一，鎮(zhèn)痛效果確切，還具有抗炎、抗抑郁等作用[5-6]，對(duì)改善術(shù)后患者心理創(chuàng)傷及抑郁均有益[7]。

本研究納入患者均在2 h內(nèi)完成手術(shù)，在一定程度上降低了因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)圍手術(shù)期意外的發(fā)生率。腸道手術(shù)圍手術(shù)期麻醉重點(diǎn)是在實(shí)施合理、有效的鎮(zhèn)痛及肌松的同時(shí)保證患者生命體征平穩(wěn)，重要組織器官充分灌注。本研究進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)比較時(shí)，無(wú)阿片組患者整個(gè)圍手術(shù)期可見平均動(dòng)脈壓均處于相對(duì)較高水平，且接近于基礎(chǔ)值，對(duì)一些具有嚴(yán)重心、腦血管疾病患者可能具有一定的保護(hù)性，圍手術(shù)期血壓波動(dòng)大會(huì)產(chǎn)生不同程度缺血性或出血性心腦血管并發(fā)癥[8]。行氣管插管時(shí)因交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓及心率上升[9]，使用氯胺酮的無(wú)阿片類全麻未能達(dá)到很理想的控制，但有研究表明，該時(shí)期循環(huán)的抑制可能與鎮(zhèn)靜藥物有關(guān)[10]。氯胺酮雖能抑制軀干手術(shù)產(chǎn)生的疼痛[11]，但抑制來(lái)自高位交感神經(jīng)興奮作用較差。另外，本研究無(wú)阿片類全麻患者BIS波動(dòng)較大，排除醫(yī)療儀器的干擾，使用氯胺酮進(jìn)行麻醉時(shí)患者腦血流及代謝增加，丘腦受到抑制的同時(shí)興奮延髓及邊緣系統(tǒng)，最終呈現(xiàn)出一種分離麻醉狀態(tài)[12]。BIS出現(xiàn)波動(dòng)，但并不意味鎮(zhèn)靜深度過(guò)淺。

考慮到患者手術(shù)部位的特點(diǎn)，手術(shù)開始前對(duì)患者實(shí)施術(shù)側(cè)TAP阻滯，既能減輕術(shù)中疼痛，也可輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛[13]。本研究無(wú)阿片組患者實(shí)施TAP阻滯，但與傳統(tǒng)組比較，術(shù)后VAS評(píng)分仍存在一定差異，無(wú)阿片組患者術(shù)后8 h VAS評(píng)分明顯較低。因氯胺酮主要依靠非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗N-甲基D-天冬氨酸受體實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛，選擇性阻滯痛覺信號(hào)傳入脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)，也可通過(guò)直接作用于中樞及脊髓背角阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14-15]。傳統(tǒng)全麻使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，常引起呼吸抑制、惡心、嘔吐、腸梗阻、便秘、尿潴留、痛覺過(guò)敏、心輸出量減少、頭暈和昏睡[16]。所以，本研究傳統(tǒng)組患者術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐例數(shù)較多，且評(píng)分較高，當(dāng)去除阿片類藥物作用后，無(wú)阿片組患者中術(shù)后雖有個(gè)別患者發(fā)生惡心、嘔吐，但整體發(fā)生率下降很明顯。

基于術(shù)后加速康復(fù)外科理念，選擇適合的鎮(zhèn)痛藥物是重要環(huán)節(jié)，既能治療手術(shù)產(chǎn)生的疼痛，還能減輕對(duì)腸道功能的影響，從而加速患者康復(fù)[17]。本研究術(shù)前靜脈推注非甾體類藥作為超前鎮(zhèn)痛，以全麻為主聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯保證手術(shù)順利進(jìn)行，無(wú)阿片的全麻不僅能維持圍手術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，還加快了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，無(wú)阿片組患者術(shù)后首次坐立時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間明顯較傳統(tǒng)組短，說(shuō)明這種麻醉管理模式對(duì)患者運(yùn)動(dòng)痛抑制較好。本研究采用了術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間對(duì)胃腸道功能進(jìn)行評(píng)估，無(wú)阿片組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間均明顯縮短，這意味著在一定程度上減輕了因麻醉因素產(chǎn)生的胃腸道功能暫時(shí)抑制作用，從而保證了患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，無(wú)阿片類鎮(zhèn)痛藥全麻行回腸造口還納手術(shù)可達(dá)到比阿片類藥物麻醉更優(yōu)的效果，降低術(shù)后麻醉相關(guān)疼痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率，明顯縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低住院費(fèi)用。但本研究存在一定局限性，目前，僅針對(duì)創(chuàng)傷較小的手術(shù)患者進(jìn)行了分析，下一步在本研究基礎(chǔ)上優(yōu)化麻醉方案，保證安全、可行，進(jìn)行根治性手術(shù)的探討。