曹 崢，王曉玲，楊 赟

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

靜脈用藥集中調配中心(PIVAS)是指在符合國際標準、依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境下經(jīng)藥師審核的處方由受過專門培訓的技術人員嚴格按標準操作程序進行全靜脈營養(yǎng)、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的混合調配，為臨床提供優(yōu)質的產(chǎn)品和藥學服務的機構。20世紀60年代末美國醫(yī)院藥學界率先提出了靜脈用藥集中調配工作模式，并于1969年在俄亥俄州大學附屬醫(yī)院建立了第1家PIVAS，隨后歐洲各國醫(yī)院也紛紛建立起自己的PIVAS。中國第1家PIVAS于1999年在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立。目前，全國已有2 000余家醫(yī)院建立了PIVAS[1]。建立PIVAS對減少藥品浪費、降低醫(yī)院內感染、加強職業(yè)防護、促進合理用藥和提升醫(yī)院整體藥物治療水平均具有重要意義[2]。由于PIVAS工作任務緊張而繁重，流程復雜，涉及員工多，對其進行全面質量管理特別是差錯的管控顯得尤為重要。本研究對2021年本院PIVAS出現(xiàn)的差錯進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料來源 本院PIVAS從2019年開始要求所有差錯上報釘釘系統(tǒng)。資料來源于2021年釘釘系統(tǒng)上報的所有差錯事件。

1.2方法

1.2.1資料收集 包括差錯類型、差錯日期、攔截環(huán)節(jié)、差錯詳細內容、改進建議等。

1.2.2差錯類型分析 分為排藥錯誤(數(shù)量、品項、批次)、配置錯誤、配送錯誤、出倉錯誤、加藥或退藥錯誤和其他。計算差錯總量、各月份差錯率及各差錯類型構成比，分析差錯產(chǎn)生的原因，制定相應防范措施。

1.3數(shù)據(jù)處理 應用Excel2007錄入數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率或構成比表示，采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結 果

2.1差錯數(shù)量 2021年本院PIVAS總共配置輸液1 430.33萬件，發(fā)生差錯1 148件，差錯發(fā)生率為0.80/萬。每月發(fā)生差錯整體情況見表1。

表1 2021年每月發(fā)生差錯整體情況

2.2差錯類型分布 1 148件差錯中排藥錯誤比例最大[53.05%(609/1 148)]，包括數(shù)量錯誤(28.75%)和品項錯誤(23.52%)。第2位為配置錯誤(30.40%)，包括沖配錯誤、作廢化出和輸液漏液。見表2。

表2 2021年PIVAS每月差錯分類統(tǒng)計

3 討 論

3.1差錯原因的分析 本院 PIVAS工作流程：(1)醫(yī)囑審核；(2)打印標簽；(3)貼簽和排藥；(4)藥師核對；(5)進倉；(6)護士核對；(7)配置；(8)成品核對；(9)打包；(10)送到病房。其中貼簽和排藥及配置流程是差錯發(fā)生的主要環(huán)節(jié)。

3.1.1排藥錯誤 常見原因有醫(yī)生開具醫(yī)囑時未按標準流程操作，如氯化鈉250 mL開成3包氯化鈉100 mL再抽掉50 mL，藥師在貼簽時未能及時發(fā)現(xiàn)，貼成了氯化鈉100 mL；藥師未嚴格按匯總單上的庫位和數(shù)量拿藥、溶媒未定量，對看似、聽似、一品多規(guī)等易混淆藥物核對不仔細；部分全靜脈營養(yǎng)液(TPN)的醫(yī)囑高達十幾種藥物，分標簽的時候由于藥師過于追求速度等原因將同一例患者的醫(yī)囑分成了2份；核對后的藥物堆疊過高，進倉過程中打翻，導致藥物丟失。

3.1.2配置錯誤 常見原因有人為因素或系統(tǒng)延遲導致已停止的醫(yī)囑被配置化出；交叉調配指在同一操作臺面上進行2組(袋、瓶)或2組以上靜脈用藥混合調配的操作流程。不同藥物的安瓿或西林瓶均放在工作臺上，從而誤將藥物加到另一袋輸液中或誤用其他藥物的注射器，使加藥后的輸液渾濁或顏色改變[3]。護士化藥時過于追求速度，機械化操作，非整劑量藥物加入了整只藥物或未簽工號；臨時護士對沖配方法、操作流程不夠熟悉。目前，本院PIVAS使用的輸液均為非聚氯乙烯多層共擠膜軟袋，生產(chǎn)過程中熱熔、擠吹不嚴密容易受擠壓、折疊導致漏液，特別是輸液袋與加藥、輸液口頸銜接處、輸液袋四周的封口[4]。其他原因包括體積過大被分揀機擠壓漏液、空安瓿等利器刺破輸液漏液、配置完成的TPN的輸液口未夾好造成成品輸液漏液等。

3.1.3配送錯誤 如延誤送藥、送錯病房等。主要原因是護士化藥的速度不同，分到同等數(shù)量的藥物，出倉時間卻相差很多，導致延遲送藥；輸液數(shù)量巨大，分揀空間狹小，從分揀機倒入配送箱的過程中部分輸液錯入了其他病房的配送箱。

3.2防范措施

3.2.1健全制度 建立和完善規(guī)范化培訓制度[5]，強調工作紀律，要求員工嚴格按標準制度操作。差錯上報釘釘系統(tǒng)由小組長按周進行統(tǒng)計和分析，開展差錯總結會，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取補救措施。整個PIVAS的運行與質量管控必須依靠人員的操作，即使標準、流程再規(guī)范再嚴密，離開了人員均無法實施，更談不上以患者為中心、以質量為核心[6]。本院于2021年1月份加入的新員工經(jīng)半年的培訓，下半年差錯率明顯低于上半年。因此，加強業(yè)務學習、提高專業(yè)知識十分重要。每個月進行1次科室業(yè)務學習，通過處方點評等深入了解藥物的用法、用量、不良反應、相互作用及配伍禁忌等，了解國內外最新藥學動態(tài)；PIVAS內部定期開展小講課，學習藥品知識、調配方法、各環(huán)節(jié)制度流程等內容，提高員工的理論知識和專業(yè)實踐技能；定期整理分享看似、聽似、一品多規(guī)等易混淆藥物目錄；加強藥物盡責使用的概念，確?；颊咴诤线m的時間服用合適的藥物，以獲得最大利益[7]。優(yōu)化工作流程，如造成成品輸液漏液的主要原因是空安瓿等利器刺破，要求有空安瓿的輸液在排藥過程使用兩個框，出倉時下面的框放空安瓿，上面的框放成品輸液。避免空安瓿與輸液的接觸，順利解決了問題。

3.2.2績效考核與工作量和差錯量相結合 為降低差錯量、提高工作效率，科室實施了績效與工作量和差錯量相結合的考核方式。通過績效考核系統(tǒng)，員工可更直觀地了解自己與其他同事之間的差距，充分調動其工作積極性，提高自身專業(yè)素質，形成一個良性競爭的工作環(huán)境[8]。

3.2.3加強核對 通過PIVAS的工作流程可見，一份成品輸液的完成，有3次核對的環(huán)節(jié)，可見核對在整個PIVAS中的重要性[9]：(1)在排藥前按匯總將藥物和溶媒定量，在排完藥的核對過程中如發(fā)現(xiàn)藥物或溶媒有剩余或不足要及時反查，查明原因后才算完成排藥后的核對；(2)護士在配置藥物前要仔細核對藥物和溶媒，發(fā)現(xiàn)錯誤及時與倉外藥師溝通改正；(3)藥師在出倉時的核對，同樣要仔細核對藥物和溶媒與標簽上的信息是否匹配，如發(fā)現(xiàn)問題及時與配置的護士溝通解決。

3.2.4及時向廠家反饋耗材問題 耗材問題主要指注射器及TPN輸液袋的質量問題，如TPN輸液袋表面過于光滑導致標簽貼不上或貼好的標簽易掉落，病房護士收到的TPN沒有標簽，缺少患者信息而不能使用，需重新配置，造成了藥物浪費。通過反應在配置過程中發(fā)現(xiàn)的耗材問題，廠家可及時改進相關產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝，對差錯的降低也具有一定的幫助。

3.2.5更新設備 生產(chǎn)工具決定生產(chǎn)力，如何降低差錯是PIVAS面臨的一個挑戰(zhàn)，藥房自動化、信息化建設恰好可解決這一難題。隨著科技的進步，PIVAS發(fā)展方向將越來越智能化，各項工作形成一個精細的閉環(huán)狀態(tài)[10]。從根源上降低差錯，減少工作人員的勞動強度，實現(xiàn)貼簽、擺藥、進倉、退藥及藥品盤點等環(huán)節(jié)的自動化[11]。

總之，差錯發(fā)生時應通過以問題為導向的溝通和管理，不斷優(yōu)化制度、完善規(guī)程，做好患者用藥安全的“守門員”[12]。本院PIVAS通過對2021年出現(xiàn)的差錯進行分析匯總，針對差錯發(fā)生的原因采取了有效防范措施，如創(chuàng)新管理機制，提高員工的工作責任感，在保障了PIVAS輸液質量的同時提升了藥學服務品質。