蔡文黎，梁 偉，王會(huì)男，高銀亮，彭 超

(中信惠州醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 惠州 516006)

腦創(chuàng)傷所致腦震蕩是一種常見的輕型顱腦損傷，發(fā)生后會(huì)出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙并忘記近期發(fā)生的事情，同時(shí)，還有大部分患者伴有頭痛、記憶力下降、注意力下降、失眠、抑郁、眩暈、焦慮、易疲勞等長久的軀體癥狀和認(rèn)知行為癥狀[1]。日常生活中創(chuàng)傷所致腦震蕩主要發(fā)生在交通事故、工傷事故、高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)、暴力行為等。目前，輕度顱腦損傷后的腦震蕩鑒定一直是難點(diǎn)之一，普通的CT、磁共振檢查技術(shù)還無法直接提供患者大腦的異常影像學(xué)證據(jù)，既往大部分患者多采用格拉斯哥昏迷評(píng)分進(jìn)行評(píng)判，但缺乏客觀穩(wěn)定的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，最后仍依賴于患者主觀體驗(yàn)的真實(shí)暴露[2]。近年來，有學(xué)者指出，泛素羧基末端水解酶-1(UCHL1)水平與認(rèn)知功能密切相關(guān)，可反映顱腦損傷程度，其水平的高低可預(yù)測(cè)腦創(chuàng)傷患者預(yù)后[3]。UCHL1又稱為PGP9.5蛋白，是一種富含多達(dá)233個(gè)氨基酸的蛋白分子，也是腦內(nèi)表達(dá)最豐富的一種蛋白，特異性表達(dá)于神經(jīng)細(xì)胞中，占腦內(nèi)可溶性蛋白的1%～2%[4]。但目前關(guān)于UCHL1與腦創(chuàng)傷所致腦震蕩的研究鮮見文獻(xiàn)報(bào)道，本研究探討了腦創(chuàng)傷致腦震蕩患者UCHL1水平和認(rèn)知功能的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年1月至2019年11月本院收治的腦創(chuàng)傷所致腦震蕩患者126例設(shè)為觀察組，其中男79例，女47例；年齡21～73歲，平均(64.58±6.27)歲。以認(rèn)知功能評(píng)分中位數(shù)為界分為高分組和低分組，每組63例。選取同期在本院進(jìn)行健康體檢者100例設(shè)為對(duì)照組，其中男64例，女36例；年齡18～75歲，平均(58.49±8.62)歲。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)根據(jù)美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)符合輕度顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即傷后昏迷時(shí)間小于或等于30 min，傷后遺忘時(shí)間小于或等于24 h，伴有輕微頭痛、頭暈等，無糖尿病、高血壓、高血脂等腦器質(zhì)性疾病，經(jīng)頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)彌漫性或局灶性損傷，無腦創(chuàng)傷史和精神障礙史；(2)年齡大于或等于18歲；(3)傷后至就診時(shí)間在24 h內(nèi)；(4)簽署本研究知情協(xié)議書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并顱內(nèi)血腫；(2)合并腦疝；(3)具有手術(shù)指征且需立即手術(shù)者；(4)妊娠期或哺乳期患者。

1.2方法

1.2.1資料收集 記錄觀察組患者入院后臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、入院時(shí)間、臨床體征等，并且根據(jù)韋氏智力測(cè)試及記憶測(cè)試評(píng)判患者認(rèn)知功能。其記錄由2名介入醫(yī)師獨(dú)立作出診斷，如結(jié)果不同，將由第3名醫(yī)師作出分析，并以認(rèn)知功能評(píng)分中位數(shù)為界將觀察組患者分為高分組(>65分)和低分組(≤6分)，每組63例。認(rèn)知功能測(cè)試包括操作智商、語言智商、總智商和記憶商，分值越高表示智力水平越高，即認(rèn)知功能越好。

1.2.2UCHL1檢測(cè) 采集2組研究對(duì)象清晨空腹外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min取上清液，-80 ℃儲(chǔ)存。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定UCHL1，儀器為NDM-9602G 型全自動(dòng)酶標(biāo)分析儀(北京普朗新技術(shù)有限公司)。試劑由美國R&D公司提供，在有效期內(nèi)使用。嚴(yán)格按儀器說明書操作。

2 結(jié) 果

2.12組研究對(duì)象UCHL1水平比較 觀察組患者UCHL1水平[(6.54±1.82)ng/mL]明顯高于對(duì)照組[(1.32±0.35)ng/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.892，P=0.021)。

2.2觀察組患者認(rèn)知功能與UCHL1水平比較 高分組患者認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于低分組，高分組患者UCHL1水平明顯低于低分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組認(rèn)知功能與UCHL1水平比較

2.3認(rèn)知功能影響因素 高分組患者年齡、性別、文化程度、UCHL1水平與低分組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 認(rèn)知功能影響因素

2.4單因素logistic回歸模型分析 年齡、性別、文化程度、UCHL1水平均為影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 單因素logistic回歸模型分析

2.5多因素logistic回歸模型分析 年齡、UCHL1水平為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。與單因素logistic回歸模型分析比較，其余指標(biāo)由具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異變成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明指標(biāo)之間可能存在多重共線性。

表4 多因素logistic回歸模型分析

3 討 論

關(guān)于創(chuàng)傷所致腦震蕩的發(fā)生機(jī)制目前仍存在較大爭論，但大部分學(xué)者認(rèn)為，引起意識(shí)障礙的主要原因是腦干網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)受損，這種受損與顱腦損傷時(shí)腦脊液沖擊，以及外力打擊所瞬間產(chǎn)生的顱內(nèi)壓變化、腦血管功能紊亂等因素有關(guān)[5]。而傳統(tǒng)觀念則認(rèn)為，腦震蕩只是中樞神經(jīng)暫時(shí)的功能障礙，并沒有器質(zhì)性損害[6]。但近年來隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，有研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷所致腦震蕩也可引起腦組織損傷，使部分患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，以及抑郁、癡呆等后遺癥[7]。但創(chuàng)傷所致腦震蕩多為交通事故、打擊、墜落等外力所致，部分患者傷后早期無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，影像學(xué)檢查無明顯表現(xiàn)，主要依賴于患者主觀體驗(yàn)的真實(shí)暴露，為診斷帶來一定困難[8]。以往在腦震蕩的診斷中主要應(yīng)用一些心理學(xué)量表，如精神創(chuàng)傷影響評(píng)定問卷、90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、腦震蕩綜合問卷等，均依賴于患者主觀體驗(yàn)的真實(shí)暴露，而且在同一批患者中應(yīng)用各量表的診斷結(jié)果也大不相同，缺乏客觀、穩(wěn)定的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)[9]。

UCHL1是腦內(nèi)表達(dá)最豐富的一種蛋白，占腦內(nèi)可溶性蛋白的1%～2%。目前，已有學(xué)者認(rèn)為，UCHL1能作為一項(xiàng)新的檢測(cè)腦組織損傷的標(biāo)志物[10]。張琦等[11]在進(jìn)行顱腦損傷的研究中將180例顱腦損傷患者分為輕度組、中度組和重度組，對(duì)3組患者UCHL1水平進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，重度組患者UCHL1水平明顯高于中度組，中度組患者UCHL1水平明顯高于輕度組，并指出UCHL1水平高低可反映腦組織損傷程度，其水平與顱腦損傷患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。高靖等[12]研究也表明，UCHL1水平能早期預(yù)測(cè)顱腦損傷患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的發(fā)生。楊依等[13]也指出，UCHL1參與了神經(jīng)內(nèi)泛素的代謝，其水平高低能區(qū)分輕型顱腦損傷患者和無顱腦損傷者，需要神經(jīng)外科干預(yù)的患者UCHL1水平更高。本研究結(jié)果顯示。觀察組患者UCHL1水平明顯高于對(duì)照組；高分組患者認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于低分組，高分組患者UCHL1水平明顯低于低分組；高分組患者年齡、性別、文化程度、UCHL1水平與低分組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡、性別、文化程度、UCHL1水平均為影響因素，其中年齡、UCHL1水平為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與王光明等[4]的研究結(jié)果基本一致。分析可能原因?yàn)楫?dāng)患者因外力致腦震蕩時(shí)顱腦受到損傷會(huì)產(chǎn)生一系列生理、病理變化，受力部位不僅會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)元線粒體、軸突腫脹，還會(huì)因缺血、缺氧和毒性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放而出現(xiàn)繼發(fā)性間質(zhì)水腫[14]；腦損傷越重相關(guān)繼發(fā)性損害和間質(zhì)水腫持續(xù)時(shí)間就會(huì)越長，死亡崩解的神經(jīng)元就會(huì)越多，而血腦受損程度就會(huì)越高，釋放入血的UCHL1就越高[15-16]。本研究高分組患者UCHL1水平明顯低于低分組，說明UCHL1能迅速反應(yīng)腦震蕩后顱腦損傷嚴(yán)重程度。同時(shí)，本研究多因素logistic回歸模型分析結(jié)果也顯示，UCHL1水平為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明UCHL1水平是創(chuàng)傷所致腦震蕩獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，本研究結(jié)果還顯示，年齡與腦震蕩存在一定關(guān)系，與徐慈等[17]研究結(jié)果相同，但其具體原因尚不清楚。

綜上所述，腦創(chuàng)傷致腦震蕩患者UCHL1水平是認(rèn)知功能獨(dú)立危險(xiǎn)因素，檢測(cè)UCHL1水平可準(zhǔn)確反映患者認(rèn)知功能和預(yù)后情況。