毛珍芳，黃金玲，龔獻(xiàn)蓮，龍 捷

(廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545002)

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，吞咽障礙不但會(huì)嚴(yán)重影響患者身心健康，還會(huì)給其日常生活造成巨大的負(fù)面影響[1-2]。腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為51%～73%，約30%的患者會(huì)發(fā)生誤吸，隨著患者咳嗽反射及聲門關(guān)閉等清除機(jī)制的減弱，進(jìn)而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中患者出現(xiàn)吸入性肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)增加300%?；颊咭驘o法有效進(jìn)食，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練極其重要。以往多采取大棉簽蘸取冰水進(jìn)行咽部冰刺激訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行治療，臨床療效欠佳，不能有效改善患者吞咽功能，提升其生活質(zhì)量[4]。近年來，對腦卒中后吞咽障礙患者的治療進(jìn)行了諸多探索，取得了一定的成果，諸多臨床實(shí)踐表明，在神經(jīng)肌肉電刺激基礎(chǔ)上加用檸檬酸冰棒咽部刺激訓(xùn)練可更好地改善患者吞咽功能，患者對此滿意度也較高。但目前此類文獻(xiàn)報(bào)道較少見，其療效缺乏科研佐證。為更好地了解其療效和作用機(jī)制，本研究分析了腦卒中后吞咽障礙患者采用神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合檸檬酸冰棒行咽部冰刺激訓(xùn)練治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2009年10月至2017年12月本院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的住院治療的腦卒中后吞咽障礙患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組50例。2組患者性別、年齡、疾病種類、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合全國第4屆腦血管會(huì)議制訂的《腦卒中后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，初次發(fā)?。?2)年齡小于80歲，病程短于8周；(3)意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱及肺部感染；(4)對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)檢查及治療不合作；(2)存在嚴(yán)重心、腦、肺、腎功能不全，以及嚴(yán)重精神疾病和重癥感染等；(3)患有導(dǎo)致吞咽功能障礙的口腔或咽喉病變。

1.2方法

1.2.1康復(fù)訓(xùn)練方法 在神經(jīng)學(xué)體征不再進(jìn)展、生命體征平穩(wěn)的前提下進(jìn)行治療，訓(xùn)練內(nèi)容包括鼓腮、咀嚼、空吞咽等，并給予系統(tǒng)飲食指導(dǎo)。對照組用大棉簽蘸取冰水進(jìn)行咽部冰刺激訓(xùn)練，并聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激；研究組采用自制檸檬酸冰棒咽部刺激訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激。具體方法如下。

1.2.1.1檸檬酸冰棒的制作 新鮮檸檬榨汁后將醫(yī)用棉簽頭充分浸濕，將制好的檸檬棉簽用大夾子夾好，棉簽間留有空隙，將其置入冰箱冷凍，制成檸檬酸冰棒，操作過程中需注意衛(wèi)生。

1.2.1.2訓(xùn)練方法 (1)吞咽訓(xùn)練?？祻?fù)治療師單人訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15～20 min，每天2次。主要內(nèi)容包括：①吸吮動(dòng)作訓(xùn)練，指導(dǎo)患者含著吸管，閉唇做吸吮動(dòng)作；②發(fā)音訓(xùn)練，存在構(gòu)音不良情況的球麻痹患者訓(xùn)練時(shí)先從簡單的讀單音字開始，之后在過渡到雙音詞訓(xùn)練，熟練后再數(shù)數(shù)及讀句子等；③聲門上吞咽動(dòng)作，指導(dǎo)患者充分吸氣，然后憋住，緩慢咽唾液，再呼氣，最后咳嗽；④閉鎖聲門練習(xí)，可重復(fù)多次練習(xí)發(fā)“啊”音，以鍛煉其閉合聲帶的控制能力。(2)神經(jīng)肌肉電刺激。采取吞咽治療儀進(jìn)行治療，每天1次，每次30 min。按使用說明在咽喉部放置專用體表電極，通電后當(dāng)患者感覺有輕微刺痛感后囑患者做吞咽動(dòng)作。刺激參數(shù)：雙向方波，輸出強(qiáng)度0～60 mA，波寬700 ms，頻率為變頻固定。(3)咽部刺激訓(xùn)練。研究組于早餐后2 h及晚餐前1 h進(jìn)行，患者取半臥位或臥位，治療前進(jìn)行口腔清潔，囑患者張口發(fā)“啊”音，用自制檸檬酸冰棒依次刺激頰部、咽后壁、咽頰弓、咽腭弓及舌后根，每個(gè)部位刺激10 s后鼓勵(lì)患者做吞咽動(dòng)作，反復(fù)操作4～5次。對照組用大棉簽蘸取冰水進(jìn)行咽部冰刺激訓(xùn)練。每周對患者治療效果評價(jià)1次，直到洼田飲水試驗(yàn)[6]評價(jià)吞咽功能恢復(fù)達(dá)Ⅱ級以上即停止訓(xùn)練。

1.2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后4周評價(jià)療效，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈為吞咽障礙消失、洼田飲水試驗(yàn)評級為Ⅰ級，日常進(jìn)食未受影響；(2)有效為吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評級為Ⅱ級，日常進(jìn)食僅受輕微影響；(3)無效為吞咽障礙改善不明顯，洼田飲水試驗(yàn)評級為Ⅲ級及以上，難以正常進(jìn)食?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3洼田飲水試驗(yàn) (1)Ⅰ級：順利咽下；(2)Ⅱ級：5～10 s內(nèi)分2次或2次以上咽下，吞咽時(shí)無嗆咳現(xiàn)象；(3)Ⅲ級：5～10 s內(nèi)一次性咽下，吞咽時(shí)出現(xiàn)嗆咳；(4)Ⅳ級：5～10 s內(nèi)分2次或2次以上咽下，吞咽時(shí)出現(xiàn)嗆咳；(5)Ⅴ級:飲水時(shí)多次嗆咳，10 s內(nèi)全量咽下但較困難。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床療效比較 研究組患者總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較

2.22組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級比較 2組患者治療前洼田飲水試驗(yàn)分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后2、4周洼田飲水試驗(yàn)分級均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者治療后2、4周洼田飲水試驗(yàn)分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后洼田試驗(yàn)分級比較[n(%)]

3 討 論

吞咽障礙是腦卒中患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有較高的發(fā)生率，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)音困難、流涎、吞咽后嗆咳等[7]。吞咽障礙會(huì)引起舌肌癱瘓、唇與面肌功能障礙等后果，可誘發(fā)唾液積聚，進(jìn)而影響咀嚼及食團(tuán)形成，影響正常進(jìn)食，食團(tuán)誤入聲門后會(huì)引起食物誤吸和吸入性肺炎。無法有效進(jìn)食還會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥[8]，增加腦卒中患者病死率及致殘率，降低了患者生活質(zhì)量[9]。吞咽障礙應(yīng)盡早治療，如耽誤治療會(huì)導(dǎo)致患者需終身鼻飼進(jìn)食，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。

吞咽訓(xùn)練是治療吞咽障礙傳統(tǒng)方法，可通過訓(xùn)練患者的口、舌、面部、喉等肌群對運(yùn)動(dòng)通路上的各個(gè)神經(jīng)元形成刺激，可創(chuàng)造重建運(yùn)動(dòng)反射的條件，提高對應(yīng)肌群運(yùn)動(dòng)的靈活性和協(xié)調(diào)性，避免咽部肌群出現(xiàn)萎縮。單純吞咽訓(xùn)練能在一定程度上緩解患者病情，但遠(yuǎn)期療效有限[10]。吞咽障礙的治療方法有多種，常用的是在單純吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合冰棉簽咽部刺激訓(xùn)練治療吞咽障礙，主要原理為通過低頻電流脈沖反復(fù)刺激大腦高級運(yùn)動(dòng)中樞，使正常的反射弧重建，通過刺激可使神經(jīng)肌肉接頭或運(yùn)動(dòng)終板處產(chǎn)生外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)去極化，進(jìn)而引起肌肉收縮，反復(fù)刺激訓(xùn)練能有效提升肌力，改善肌肉、肌群功能，防止出現(xiàn)廢用性萎縮[11-12]。咽部冰棉簽刺激能有助于提升軟腭及咽部的敏感性，進(jìn)而提高患者對攝食吞咽的注意力，避免誤咽；而且冷刺激還能增加感覺輸入，興奮傳導(dǎo)通路神經(jīng)元，使得神經(jīng)元軸突再生，將神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)重建，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[13]。冰刺激還可激活處于儲(chǔ)備或休眠狀態(tài)的神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性及吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性[14]。由表2可見，其總有效率達(dá)90%，表明通過改良的自制檸檬酸冰棒聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙臨床療效明顯，雖然2組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組患者總有效率高于對照組。由表3可見，2組患者治療后2、4周洼田飲水試驗(yàn)分級均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者治療后2、4周洼田飲水試驗(yàn)分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步證明2種方法均對腦卒中后吞咽障礙患者具有明顯療效，雖然患者治療后2、4周洼田飲水試驗(yàn)分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組患者較對照組有更高的治愈率和吞咽障礙好轉(zhuǎn)率，說明研究組患者吞咽功能改善效果更好，其主要原理是利用檸檬酸冰棒冷的刺激，使吞咽反射易于發(fā)生，提高吞咽能力，檸檬中檸檬酸含量非常豐富，檸檬酸味比較持久，可興奮神經(jīng)系統(tǒng)，刺激舌根部味蕾，改善味覺功能，避免出現(xiàn)咽部肌肉萎縮，反復(fù)訓(xùn)練可使吞咽反射更易于發(fā)生，且檸檬中富含的維生素C具有化痰利咽、生津健胃等功效，有利于提升咽部反射區(qū)敏感性，預(yù)防嗆咳的發(fā)生，觸發(fā)吞咽動(dòng)作的發(fā)生，促進(jìn)吞咽反射弧的恢復(fù)，有利于改善吞咽功能。

綜上所述，自制檸檬酸冰棒聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激進(jìn)行咽部刺激訓(xùn)練治療吞咽障礙可有效提高腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，且檸檬酸冰棒咽部刺激法易于操作，安全性高，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。