葉麗師 莊和珠 唐 婧 陳凌艷 何子惠

1 福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建省福州市 350000；2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科； 3 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部

美國(guó)教育學(xué)家杰克.梅茲羅(Jack Mezirow)于1978年第一次提出轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)，其核心是認(rèn)知轉(zhuǎn)化，即學(xué)習(xí)者在遭遇困境后通過(guò)反思和交流修正原有的認(rèn)知系統(tǒng)，產(chǎn)生新的觀念用以指導(dǎo)今后行為。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論模型包括觸發(fā)事件、批判性反思、理性交談、認(rèn)知轉(zhuǎn)化4個(gè)階段[1]。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)是21世紀(jì)全球醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措和意欲取得的理想成果，同時(shí)也是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育研究和改革的重點(diǎn)關(guān)注方向[2]。目前已有將轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論應(yīng)用到護(hù)理課堂教學(xué)的研究報(bào)道[3-4]。2019—2020年本研究將轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論應(yīng)用于本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床教學(xué)中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 將2019年6月—2020年5月在某三級(jí)甲等醫(yī)院甲狀腺乳腺外科實(shí)習(xí)的護(hù)理本科生設(shè)為對(duì)照組，共3組14名，每組4～5名學(xué)生，其中女11名，男3名，平均年齡(21.36±0.74)歲，每組實(shí)習(xí)時(shí)間為4周。將2020年6—12月同樣在該科實(shí)習(xí)的護(hù)理本科生設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，共3組12名，每組4名學(xué)生，其中女9名，男3名，平均年齡(21.17±0.58)歲，每組實(shí)習(xí)時(shí)間為4周。兩組本科護(hù)生在性別年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生在入科時(shí)均講授健康教育理論知識(shí)《住院患者健康教育方法和技巧》，均使用常規(guī)臨床帶教方法。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上運(yùn)用轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論模型，按照觸發(fā)事件、批判性反思、理性交談、認(rèn)知轉(zhuǎn)化4個(gè)步驟組織教學(xué)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)患者進(jìn)行健康教育。科室?guī)Ы汤蠋熃?jīng)過(guò)集體培訓(xùn)，統(tǒng)一帶教內(nèi)容和方法。具體方法如下。

1.2.1 觸發(fā)事件：首先讓學(xué)生觀摩到帶教老師對(duì)患者實(shí)施的健康教育，包括入院、術(shù)前、術(shù)后、出院4個(gè)不同時(shí)期；接著讓學(xué)生準(zhǔn)備好后單獨(dú)對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)健康教育，健康知識(shí)的獲得可以查看科室宣教材料，查找圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)資源、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)以及向帶教老師尋求幫助等。這種直接的健康教育活動(dòng)勢(shì)必會(huì)使實(shí)習(xí)護(hù)生遭遇理論知識(shí)難以轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力的困境，并激發(fā)其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。

1.2.2 批判性反思：健康教育完成后帶教老師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)自己的表現(xiàn)從3個(gè)方向進(jìn)行思考和探究：(1)實(shí)施健康教育前我是怎么準(zhǔn)備的？(2)整個(gè)健康教育過(guò)程我哪些地方做得不夠好需要改進(jìn)？怎么改進(jìn)？哪些地方已經(jīng)做得不錯(cuò)但還可以做得更好？如何做？(3)為什么我是這樣思考和設(shè)計(jì)的？

1.2.3 理性交談：學(xué)生把反思內(nèi)容與帶教老師分享交流，在這個(gè)過(guò)程中老師要與學(xué)生建立真誠(chéng)平等的關(guān)系，避免給予絕對(duì)意見(jiàn)，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表自己的觀點(diǎn)，增強(qiáng)學(xué)生的信心，使學(xué)生更加積極地探求問(wèn)題答案。比如學(xué)生認(rèn)為術(shù)前患者禁食12h禁飲8h時(shí)間太久，能否減少禁飲禁食時(shí)間，帶教老師不要直接給出答案，而要鼓勵(lì)學(xué)生自行查閱書(shū)本文獻(xiàn)，找出依據(jù)，制定合理個(gè)性化的術(shù)前禁飲禁食時(shí)間。

1.2.4 認(rèn)知轉(zhuǎn)化：學(xué)生將自己反思改進(jìn)的內(nèi)容運(yùn)用到下一次的健康教育，并且在每一次健康教育完成后都進(jìn)行批判性反思和總結(jié)，從而達(dá)到自主學(xué)習(xí)和轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)的效果。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 健康教育能力評(píng)價(jià)：選用祝覽銘[5]設(shè)計(jì)的《實(shí)習(xí)護(hù)生健康教育勝任力量表》對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的健康教育能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表為自評(píng)量表，共40個(gè)條目，分為評(píng)估健康教育、計(jì)劃健康教育、執(zhí)行健康教育和評(píng)價(jià)健康教育4個(gè)維度。釆用Linkert 5級(jí)計(jì)分方式，根據(jù)回答分為完全符合、基本符合、不確定、基本不符合、完全不符合，分別給予5、4、3、2、1分。該量表具有很好的信效度，其Cronbach’a系數(shù)為0.940。

1.3.2 評(píng)判性思維能力評(píng)價(jià)：采用彭美慈[6]等編制的中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表(CTDI-CV)測(cè)定實(shí)習(xí)護(hù)生的評(píng)判性思維能力。該量表為自評(píng)量表，共70個(gè)條目，分為尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7個(gè)維度。每個(gè)條目分為非常贊同、贊同、基本贊同、不太贊同、不贊同、非常不贊同6個(gè)等級(jí)，分別記分值6、5、4、3、2、1，其中40項(xiàng)為反向計(jì)分。該量表具有很好的信效度，其Cronbach’a系數(shù)為0.90?？偡帧?10分，代表負(fù)性評(píng)判性思維能力；211～279分，代表中等評(píng)判性思維能力；≥280分，代表正性評(píng)判性思維能力。

1.3.3 調(diào)查方法：兩組學(xué)生教學(xué)前、后均使用《實(shí)習(xí)護(hù)生健康教育勝任力量表》《中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表》進(jìn)行測(cè)評(píng)，采用編號(hào)對(duì)應(yīng)法識(shí)別每名學(xué)生干預(yù)前后的2份問(wèn)卷。填寫(xiě)問(wèn)卷遵循自愿原則，由研究者統(tǒng)一解釋說(shuō)明和發(fā)放問(wèn)卷，填好后當(dāng)場(chǎng)回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和計(jì)算，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組前測(cè)得分的差異，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較兩組各自前后測(cè)得分的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生健康教育能力得分比較 實(shí)施教學(xué)前兩組健康教育能力各維度評(píng)分和總分無(wú)差異(P>0.05)，實(shí)施教學(xué)后實(shí)驗(yàn)組各維度評(píng)分和總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生健康教育能力得分比較分)

2.2 兩組學(xué)生評(píng)判性思維能力得分比較 實(shí)施教學(xué)前兩組評(píng)判性思維能力各維度評(píng)分和總分無(wú)差異(P>0.05)，雖然實(shí)施教學(xué)后兩組在總分上無(wú)明顯差異(P>0.05)，但實(shí)驗(yàn)組在開(kāi)放思想、分析能力、自信心、認(rèn)知成熟度4個(gè)維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生評(píng)判性思維能力得分比較分)

3 討論

3.1 運(yùn)用轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論能提高本科實(shí)習(xí)護(hù)生的健康教育勝任力 健康教育勝任力是護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科學(xué)生必須具備的核心能力。本研究中實(shí)施教學(xué)前對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組本科實(shí)習(xí)護(hù)生的健康教育勝任力得分，接近“基本符合”水平，與祝覽銘[5]的研究基本一致。實(shí)驗(yàn)組采用基于轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論的教學(xué)方法后，健康教育勝任力各維度評(píng)分和總分均高于教學(xué)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究立足轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論，系統(tǒng)地按照觸發(fā)事件、批判性反思、理性交談、認(rèn)知轉(zhuǎn)化4個(gè)步驟組織教學(xué)，層層推進(jìn)，理論基礎(chǔ)扎實(shí)。

“觸發(fā)事件”階段讓學(xué)生單獨(dú)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，以學(xué)生真實(shí)的健康教育經(jīng)歷作為引發(fā)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的“觸發(fā)器”。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方法的一個(gè)重要區(qū)別是真實(shí)體驗(yàn)[7]，國(guó)內(nèi)已有學(xué)者將轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)引入護(hù)理課堂教學(xué)中[3-4]，但這些研究只是對(duì)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論的一些要素進(jìn)行淺表的運(yùn)用，尤其缺乏臨床真實(shí)場(chǎng)景。批判性反思被認(rèn)為是轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)過(guò)程中達(dá)到轉(zhuǎn)化目的最有效的工具與基礎(chǔ)，也是保證轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)質(zhì)量和效果的關(guān)鍵[8]，包括以下3種類(lèi)型：內(nèi)容、過(guò)程和前提反思。第一次健康教育完成后，帶教老師即從這3個(gè)方面引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深入反思，幫助其審視對(duì)自己的健康教育過(guò)程造成影響的認(rèn)知因素，挖掘出背后的認(rèn)識(shí)體系，從而意識(shí)到自己實(shí)踐局限性和需要改進(jìn)的地方。接著通過(guò)理性談話促進(jìn)反思，讓學(xué)生意識(shí)到自己在知識(shí)消化中的不足以及與他人的思維差異，進(jìn)而發(fā)生認(rèn)知的轉(zhuǎn)化。理性對(duì)話過(guò)程強(qiáng)調(diào)教師和學(xué)生之間的真誠(chéng)平等關(guān)系，也是本研究該階段教學(xué)的要求。認(rèn)知轉(zhuǎn)化是上一次轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)的終點(diǎn)也是下一次轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)的起點(diǎn)[9]，循環(huán)往復(fù)，幫助學(xué)生開(kāi)啟自主學(xué)習(xí)模式，不斷提高健康教育勝任力，因此每次健康教育后都要及時(shí)反思和總結(jié)。

總之通過(guò)系統(tǒng)的理論指導(dǎo)和科學(xué)的教學(xué)實(shí)踐保障轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的發(fā)生。第三代醫(yī)學(xué)教育改革以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的勝任能力為核心，其根本方法是轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)[8]，通過(guò)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)能使本科實(shí)習(xí)護(hù)生將學(xué)到的健康教育知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力，從而提高健康教育勝任力。

3.2 運(yùn)用轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論能促進(jìn)本科實(shí)習(xí)護(hù)生評(píng)判性思維能力的培養(yǎng) 護(hù)理評(píng)判性思維是對(duì)臨床復(fù)雜問(wèn)題的判斷、反思、推理及決策過(guò)程[10]。批判性反思是轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論的核心內(nèi)容，也是訓(xùn)練評(píng)判性思維的有效途徑，所以轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)非常適合培養(yǎng)護(hù)理人員的評(píng)判性思維。本研究顯示，兩組實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)驗(yàn)前評(píng)判性思維能力均處于中等水平，且具有可比性，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論教學(xué)后，評(píng)判性思維能力總分及尋找真相、求知欲、系統(tǒng)化能力3個(gè)維度的分值與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與護(hù)生剛進(jìn)入實(shí)習(xí)階段，對(duì)臨床充滿好奇心，求知欲較強(qiáng)，所以?xún)山M護(hù)生的求知欲比較無(wú)明顯差異；而尋找真相、系統(tǒng)化能力和評(píng)判性思維總體能力在短時(shí)間內(nèi)很難提升，需在成長(zhǎng)過(guò)程中逐漸積累知識(shí)。批判性反思階段總帶教老師引導(dǎo)學(xué)生從3個(gè)方面深入地進(jìn)行反思，容易發(fā)生意義的轉(zhuǎn)化，使學(xué)生分析問(wèn)題能力提高，對(duì)自己整合信息的能力也更有信心；接著通過(guò)理性談話，讓學(xué)生接納不同的觀點(diǎn)，思想更為開(kāi)放，更有包容性；最后當(dāng)認(rèn)知發(fā)生轉(zhuǎn)化則認(rèn)知成熟度也會(huì)增高。所以實(shí)驗(yàn)組的開(kāi)放思想、分析能力、評(píng)判性思維的自信心及認(rèn)知成熟度4個(gè)維度的分值都高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論的應(yīng)用能培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判性思維，與和Zanchetta[11]的研究結(jié)果一致。

本研究樣本量偏少，評(píng)價(jià)方法較為單一，今后可增加樣本量并提高評(píng)價(jià)方法的多樣性。