付 蓉 陳澤雯 黃名璐 高麗娜

貴州省貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 550088

隨著神經(jīng)眼科學(xué)的迅速發(fā)展，眼球運動作為神經(jīng)眼科學(xué)的一個重要組成部分,眼球運動的研究日益深入，研究發(fā)現(xiàn)在帕金森病(PD)和其他運動障礙疾病或神經(jīng)變性疾病中，眼球運動異常是一種常見的癥狀。PD患者眼球運動異常近年來受到了廣泛關(guān)注，研究[1]發(fā)現(xiàn)眼動異常在帕金森病的機制研究、鑒別診斷、指導(dǎo)康復(fù)等方面具有重要意義。其中眼球平穩(wěn)跟蹤運動(SPEM)在PD患者中存在明顯缺陷,本文就PD與SPEM的相關(guān)性進行了探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：所有病例均來自我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者及門診患者，符合2016版中國PD的診斷標準[2]，無認知功能障礙，無視力障礙、視野缺損，能配合VNG檢查，均未經(jīng)過腦深部電刺激(GBS)等手術(shù)治療，頭顱CT/MRI無顱內(nèi)病變。PD組共36例，其中男20例，女16例，平均年齡(64.3±5.7)歲，病程1.2～11.1年，平均病程(4.2±2.7)年,Hoehn-Yahr分級1～2.5級。對照組：同期健康人群36例，男19例，女17例，平均年齡(65.1±6.4)歲。兩組在年齡和性別上無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，研究對象均知情同意。排除標準：神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史及神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病病史，查體出現(xiàn)上述疾病神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

1.2 方法 采用北京愛生公司YD-ⅢVNG眼震電圖分析儀，通過攝像頭直接記錄眼動軌跡，對兩組人群進行檢查，實時觀察并攝取眼球平穩(wěn)跟蹤運動情況，在此過程中，儀器會記錄下受檢者眼球運動的各項指數(shù)并進行分析、保存[3]。檢查在暗室進行，受檢者在暗室環(huán)境下適應(yīng)3～5min后開始檢查，視靶與受檢者的位置關(guān)系等各項參數(shù)需進行充分調(diào)節(jié)，確保受檢者充分掃視視標點，減少誤差。受檢者取頭直端坐位，戴好視頻眼震電圖(VNG)眼罩，保持頭部靜止，雙眼向前平視，注視并跟隨水平方向移動的視標點，頻率0.1Hz、0.2Hz、0.3Hz,峰速度30°/s。

1.3 觀察指標 比較及分析PD組和對照組的SPEM Gain及跟蹤運動曲線類型。

1.3.1 觀察平穩(wěn)跟蹤眼動曲線，正常人的平穩(wěn)跟蹤眼動波是正弦形, 對稱且光滑，可有個別疊加在跟蹤曲線上的掃視波。分為四型：Ⅰ型：正常型，平穩(wěn)光滑正弦波；Ⅱ型：正常型，光滑正弦曲線上附加個別階梯狀掃視波；Ⅲ型：異常型，成階梯狀曲線，多個掃視波疊加于跟蹤曲線之上，不完全失去正弦曲線；Ⅳ型：異常型，曲線波形紊亂，完全失去正弦曲線。Ⅲ型(注意排除眼震的影響)、Ⅳ型提示中樞前庭受損。

1.3.2 SPEM Gain：G即眼速峰值與移動視標速度峰值比，一般情況下,增益值不低于0.7，雙側(cè)跟蹤運動基本對稱。

2 結(jié)果

2.1 SPEM Gain PD組左側(cè)及右側(cè)跟蹤增益值均明顯小于對照組(P<0.001)，非對稱性大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組SPEM Gain比較

2.2 平穩(wěn)跟蹤曲線 對照組36例受檢者運動曲線均為Ⅰ/Ⅱ型曲線(見圖1)，PD組36例患者中有34例為Ⅰ/Ⅱ型曲線，2例為Ⅲ型曲線(見圖2)。

圖1 對照組平穩(wěn)跟蹤眼動曲線

圖2 PD組平穩(wěn)跟蹤眼動曲線

3 討論

眼球運動的目的是為了看清目標，眼球運動分為兩類：(1)穩(wěn)定凝視(慢相運動)：包括前庭—眼反射(VOR)和平穩(wěn)跟蹤(SPEM)；(2)轉(zhuǎn)移凝視(快相運動)：包括掃視和眼震的快相運動。眼動系統(tǒng)的進化，使人們在自我運動(VOR參與)或外界物體移動(SPEM參與)中，均能保證眼球的穩(wěn)定，這些機制即為慢相機制。相反，眼震快相和掃視能使視線從一個物體快速轉(zhuǎn)移到另一個物體上(再注視)，稱為快相機制。這些機制成為病變定位診斷的解剖和生理基礎(chǔ)。PD及其他運動障礙疾病或神經(jīng)變性疾病，和眼動系統(tǒng)有共同的作用通路，累及了基底節(jié)環(huán)路，臨床上可出現(xiàn)眼球運動功能的障礙。目前已有較多的研究關(guān)注到PD和眼球掃視性運動、平穩(wěn)跟蹤運動的相關(guān)性，認為這2種眼球運動的功能障礙與基底節(jié)區(qū)多巴胺能系統(tǒng)功能紊亂密切相關(guān)[4-5]。眼動中樞由額葉眼動中樞(FEF)、頂葉眼動中樞(PEF)、前額葉眼動中樞(PFEF)、輔助區(qū)眼動中樞(SEF)等組成。每個眼動中樞有兩個功能亞區(qū)，掃視負責(zé)眼球快速運動；跟蹤負責(zé)眼球慢速運動。SPEM是檢查眼球跟隨視標移動時將影像固定于視網(wǎng)膜中心凹的能力。平穩(wěn)跟蹤試驗的機制為波形記憶激發(fā)預(yù)測機制，產(chǎn)生波形，通過視通路，控制雙側(cè)眼球內(nèi)、外直肌協(xié)調(diào)舒縮，使物體在視網(wǎng)膜黃斑部位成像。眼球的跟蹤運動功能是由腦而不是迷路支配，特別是在小腦中存在廣泛的纖維聯(lián)系，因此，跟蹤運動的異常多提示中樞受累。SPEM有兩條神經(jīng)傳導(dǎo)通路[6-7]：(1)FEF-SEF介導(dǎo)的啟動SPEM通路，F(xiàn)EF/SEF→腦橋網(wǎng)狀被蓋核(NRTP)→小腦背蚓部→小腦頂核→腦干眼動核團(Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ)；(2)顳頂葉眼動相關(guān)性中樞以顳中區(qū)(MT)—顳上區(qū)(MST)介導(dǎo)的維持SPEM通路，MT/MST→背外側(cè)腦橋核(DLPN)→小腦旁絨球→前庭神經(jīng)核(VN),舌下神經(jīng)前置核(PHN)→腦干眼動核團(Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ)。

本研究通過VNG檢查來完成研究，既可用視頻直接記錄眼動圖像，也可進行定量分析。本研究記錄了SPEM的速度增益值、非對稱性、曲線類型，觀察早期PD患者中樞前庭功能的受累情況。中樞前庭是指腦干、小腦、丘腦、前庭皮層等結(jié)構(gòu)，視覺皮質(zhì)(枕眼區(qū))處理視覺移動信號，移動信號的視覺傳入主要通過視網(wǎng)膜至外側(cè)膝狀體(主要在巨細胞層)再到初級視覺皮層(紋狀皮層)的4Aa層產(chǎn)生視覺移動信號。副視系統(tǒng)(AOS)介導(dǎo)皮質(zhì)下跟蹤傳導(dǎo)通路：通過將外側(cè)膝狀體傳入的視覺信號經(jīng)過視束核(NOT)核下橄欖核傳入旁絨球。SPEM通路反映了枕葉皮質(zhì)至前庭眼反射(VOR)神經(jīng)控制通路的功能狀況[8-10]。本研究納入的是Hoehn-Yahr分級1～2.5期的早期PD患者，處于Braak病理分期的3～4期,該期延髓和腦橋已明確受累，累及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、舌下神經(jīng)前置核(PHN)、前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核(SVN)等部位,本研究中結(jié)果顯示PD組雙側(cè)跟蹤運動增益值明顯降低(P<0.001)，說明PD患者眼球跟蹤運動速度明顯減慢，中樞前庭功能受損，與病理學(xué)發(fā)現(xiàn)一致[11]。本研究同時發(fā)現(xiàn)PD患者雙側(cè)跟蹤運動增益值的非對稱性較對照組明顯增大，說明雙側(cè)中樞前庭功能受損存在不對稱性，和PD運動功能障礙的發(fā)展規(guī)律類似[12]。平穩(wěn)跟蹤試驗的異常表現(xiàn)主要為視跟蹤不良，當眼球跟蹤運動跟不上視標速度時,可被掃視運動阻斷,出現(xiàn)糾正性掃視,若為連續(xù)性掃視波(掃視樣跟蹤)即為病理情況，跟蹤曲線表現(xiàn)為Ⅲ型或Ⅳ型。單向跟蹤不良提示中樞性病變，病變部位機制在同側(cè)小腦半球、腦干或頂枕葉；雙向跟蹤不良提示中樞性病變，病變部位在皮質(zhì)(彌漫性)、基底核或小腦。本研究中PD組跟蹤曲線類型為Ⅰ型或Ⅱ型占94.44%，Ⅲ型跟蹤曲線占5.56%，對照組跟蹤曲線均為Ⅰ型或Ⅱ型,說明早期PD患者的SPEM Gain雖然較對照組明顯下降 ,但是大多尚位于正常范圍內(nèi),因而一般較少出現(xiàn)Ⅲ型跟蹤曲線。隨著病情加重及病程的延長[13]，跟蹤運動曲線出現(xiàn)Ⅲ型或Ⅳ型雙向跟蹤異常。VNG在臨床上主要用于平衡障礙的評估及診斷，PD患者平衡問題隨著疾病的進程日益顯現(xiàn)和突出，其中眼球運動檢查是評估平衡障礙的一項重要內(nèi)容，了解了其生理基礎(chǔ)，可更好的分析臨床意義。由于SPEM通路間接反映了中樞前庭的生理功能，中樞前庭在平衡三聯(lián)(視覺、前庭覺及本體覺)中占有較大的權(quán)重，在臨床中可用于評估PD患者的平衡功能，早期發(fā)現(xiàn)PD患者的平衡功能障礙，為PD患者提供個體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練具有重要指導(dǎo)意義。

眼球運動生物力學(xué)結(jié)構(gòu)簡單、潛伏期短、檢測重復(fù)性好，臨床工作中可通過?？漆t(yī)師的檢查和眼動記錄儀的檢測來記錄其類型和特點，視頻眼震電圖目前被廣泛地用于眼動檢測中。VNG檢查是受試者完成由計算機程序設(shè)定好的各種眼球運動指令，通過紅外線攝錄眼動影像，產(chǎn)生眼動軌跡而得到眼球運動的各種參數(shù)，可以客觀反映前庭功能狀態(tài)，是目前評價前庭功能的可靠方法之一，已被用于多種變性疾病[14]的前庭功能檢查中。由于眼球的低慣性和相對穩(wěn)定的黏滯性等特性，同時VNG在臨床中具有獨特優(yōu)勢(無創(chuàng)、重復(fù)性好、較簡易等)，用于PD患者早期檢測手段，可以準確地發(fā)現(xiàn)早期PD患者的眼動障礙，將其作為一種用于研究、診斷、鑒別和評估PD的生物標志物存在相當潛力。