葉昌榮 陳 波 廖安全

廣東省河源市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 517000

腎性貧血是由于腎功能受損導(dǎo)致的正色素正細(xì)胞性、增生低下性貧血，是慢性腎臟病(CKD)的常見并發(fā)癥[1]。2012年對(duì)我國(guó)6個(gè)城市9個(gè)大型透析中心透析患者的調(diào)查[2]結(jié)果顯示，在613例接受腹膜透析的CKD 患者中，貧血的發(fā)生率為53.5%，其中血紅蛋白(Hb)水平<90g/L的患者比例為18.4%，Hb水平在90～110g/L的患者比例為35.1%；在1 755 例接受血液透析CKD患者中，貧血的發(fā)生率為61.2%，Hb水平<90g/L的患者比例為 22.9%，Hb水平在90～110g/L 的患者比例為38.3%。腎性貧血對(duì)透析CKD患者的生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。同時(shí)研究[3]也發(fā)現(xiàn)，腎性貧血是CKD患者合并心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是目前公認(rèn)的診斷心力衰竭和評(píng)判心功能的血清學(xué)標(biāo)志物[4]。目前，關(guān)于NT-proBNP與腎性貧血關(guān)系的研究少見?；诖耍狙芯繉⑻接慛T-proBNP水平與透析CKD患者腎性貧血的相關(guān)性，以期為CKD的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2021年1—10月在我院接受維持性透析的100例CKD患者為觀察對(duì)象，其中男48例、女52例，平均年齡(62.30±10.58)歲，平均透析齡(115.27±81.44)個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要進(jìn)行維持性透析治療的CKD患者，且透析治療時(shí)間超過3個(gè)月；(2)病情穩(wěn)定；(3)年齡>18歲；(4)經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批，且患者均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；(2)合并惡性腫瘤、感染、心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病等；(3)具有手術(shù)史、6個(gè)月內(nèi)消化道出血或其他急性出血史、6個(gè)月內(nèi)有過糖皮質(zhì)激素用藥史及3個(gè)月內(nèi)有過輸血史者。

1.2 腎性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)《腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2018修訂版)》[5]對(duì)腎性貧血進(jìn)行診斷：居住于海平面水平地區(qū)的成年人，男性Hb水平<130g/L，非妊娠女性Hb水平<120g/L，妊娠女性Hb水平<110g/L，即可診斷為貧血；在診斷腎性貧血時(shí)，需酌情考慮居住地海拔高度對(duì)Hb水平的影響?？紤]到透析患者的治療時(shí)機(jī)和腎性貧血治療的靶目標(biāo)，將患者Hb水平<110g/L診斷為腎性貧血。

1.3 臨床資料收集 (1)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：腎性貧血指標(biāo)(Hb、血細(xì)胞比容)、血白蛋白、NT-proBNP、血鈣、血磷。(2)透析相關(guān)指標(biāo)：每周透析時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 100例透析CKD患者中發(fā)生45例腎性貧血，發(fā)生率為45.0%。兩組患者的每周透析時(shí)間、NT-proBNP、血磷、血鈣、血白蛋白、Hb、血細(xì)胞比容比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 腎性貧血指標(biāo)與透析相關(guān)指標(biāo)、NT-proBNP水平的相關(guān)性 Hb與每周透析時(shí)間、血白蛋白呈明顯正相關(guān)(P<0.05)，與NT-proBNP呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)。血細(xì)胞比容與每周透析時(shí)間、血鈣、血磷、白蛋白呈明顯正相關(guān)(P<0.05)，與NT-proBNP呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 透析CKD腎性貧血指標(biāo)與透析相關(guān)指標(biāo)、NT-proBNP水平的Pearson相關(guān)性分析

2.3 腎性貧血的危險(xiǎn)因素分析 以Hb為因變量，納入NT-proBNP、白蛋白進(jìn)入方程模型行逐步多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，低白蛋白、高NT-proBNP水平是患者發(fā)生貧血的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 透析CKD患者發(fā)生腎性貧血危險(xiǎn)因素的逐步多元線性回歸分析

3 討論

腎性貧血是透析CKD患者最常見的并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)經(jīng)典理論認(rèn)為導(dǎo)致腎性貧血的主要原因包括紅細(xì)胞生成素相對(duì)缺乏、造血原料缺乏、尿毒癥毒素、炎性因子、營(yíng)養(yǎng)不良、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鋁中毒以及各種原因造成的紅細(xì)胞壽命縮短、溶血和失血等。腎性貧血的治療包括給予紅細(xì)胞生成刺激劑、補(bǔ)充鐵劑和輸血等[6-7]。近年來脯氨酰羥化酶抑制劑已成為治療腎性貧血的新藥物。腎性貧血的不良后果包括對(duì)生活質(zhì)量的影響，加重外周微血管疾病，加重心功能的惡化，增加心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)等。因此，糾正腎性貧血對(duì)改善CKD患者的預(yù)后有重要的意義，積極和規(guī)范地提升Hb達(dá)標(biāo)率有利于改善CKD患者的生存率和預(yù)后。

NT-proBNP和心血管事件有著密切的聯(lián)系。NT-proBNP與透析CKD患者發(fā)生心血管事件的相關(guān)性已被多項(xiàng)研究證實(shí)[8-9]，但NT-proBNP與透析CKD腎性貧血之間的關(guān)系尚無明確結(jié)論。本文探討了影響腎性貧血的危險(xiǎn)因素，分析其與NT-proBNP水平的相關(guān)性，以期為腎性貧血的治療提供新的觀點(diǎn)和思路。結(jié)果顯示，兩組患者的每周透析時(shí)間、NT-proBNP、血磷、血鈣、血白蛋白、Hb、血細(xì)胞比容比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其他學(xué)者的研究[10]結(jié)果一致。Hb與每周透析時(shí)間和血白蛋白呈明顯正相關(guān)，與NT-proBNP水平呈明顯負(fù)相關(guān)；血細(xì)胞比容與每周透析時(shí)間、血鈣、血磷、血白蛋白水平呈明顯正相關(guān)。導(dǎo)致透析CKD患者發(fā)生腎性貧血的原因很多，因腎功能惡化導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素生成不足、尿毒癥毒素長(zhǎng)期蓄積、紅細(xì)胞壽命縮短、慢性炎癥刺激、腎臟替代治療后所致的營(yíng)養(yǎng)不良和慢性失血等都是貧血的危險(xiǎn)因素[11-12]。本文結(jié)果表明，每周透析時(shí)間越長(zhǎng)，患者的Hb水平越高。透析時(shí)間延長(zhǎng)，患者體內(nèi)的代謝廢物和毒素清除越多。但目前尿毒癥毒素對(duì)腎性貧血的作用機(jī)制尚不明確。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)尿毒癥毒素可抑制紅系克隆形成，致紅細(xì)胞壽命縮短[13]。本文結(jié)果還進(jìn)一步證實(shí)了Hb和NT-proBNP水平呈負(fù)相關(guān)。眾所周知，貧血和心功能密切相關(guān)，貧血時(shí)，機(jī)體代償性加快心率及增加每搏輸出量，以維持正常組織的供氧。長(zhǎng)期嚴(yán)重的壓力超負(fù)荷可導(dǎo)致左心室肥厚，而左心室肥厚對(duì)室壁機(jī)械應(yīng)力的增加及心室順應(yīng)性的降低可使左心室充盈受損，進(jìn)一步刺激BNP的分泌[14-15]。從另外一個(gè)角度來看，NT-proBNP水平越高說明機(jī)體存在高容量狀態(tài)，更容易發(fā)生腎性貧血。多元線性回歸研究結(jié)果顯示，低白蛋白、高NT-proBNP水平是透析CKD患者發(fā)生腎性貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示對(duì)于腎性貧血患者，首先要考慮患者的血容量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并采取必要措施改善患者的血容量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，透析CKD患者NT-proBNP水平與Hb呈負(fù)相關(guān)，低白蛋白、高NT-proBNP是腎性貧血的危險(xiǎn)因素。因此在治療腎性貧血時(shí)，需要考慮營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和容量因素，減少透析CKD患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。