薛滿松 肖文霞

北京市東城區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 100007

分娩是一個復(fù)雜的生理過程，產(chǎn)婦在分娩過程中會經(jīng)歷嚴(yán)重的分娩痛，并且疼痛可持續(xù)整個分娩過程[1]。分娩痛不僅可以導(dǎo)致一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，還可引起產(chǎn)程延長、胎兒宮內(nèi)窘迫，從而危害母兒健康[2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和麻醉技術(shù)的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視。分娩鎮(zhèn)痛是應(yīng)用一系列的手段以減輕甚至消除分娩痛[1]，包括非藥物方法、藥物方法及神經(jīng)鎮(zhèn)痛方法。開始于19世紀(jì)60年代的硬膜外鎮(zhèn)痛法目前仍然是最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。我院是北京二甲婦幼?？漆t(yī)院，近年來在市區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下，分娩鎮(zhèn)痛水平及技術(shù)得到較大提高。為詳盡了解我院分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展情況，本文分析了2017—2021年之間我院的分娩鎮(zhèn)痛狀況，并分析分娩鎮(zhèn)痛率和剖宮產(chǎn)率的相關(guān)性，為提高分娩鎮(zhèn)痛水平提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年1月1日—2021年12月31日住院分娩的產(chǎn)婦資料，年齡22～42歲，平均年齡(29.3±0.3)歲，孕周33～42周，平均孕周(37.4±0.9)周。5年間分娩總數(shù)3 878例，其中實施分娩鎮(zhèn)痛 1 294例 。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，將近5年來我院的分娩總數(shù)、自娩例數(shù)、分娩鎮(zhèn)痛例數(shù)、剖宮產(chǎn)率數(shù)、分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)錄入Excel表格。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入計算機，用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗及Pearson相關(guān)性分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2017—2021年分娩鎮(zhèn)痛率及中轉(zhuǎn)剖狀況 5年間分娩總數(shù)3 878例，其中實施分娩鎮(zhèn)痛1 294例，平均分娩鎮(zhèn)痛率為42.90%。除了2020年(53.46%)較2019年(54.60%)稍低外，分娩鎮(zhèn)痛率逐漸升高，2017年最低為25.25%，2021年最高為66.96%，相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=136.739 3，P<0.01)；5年間分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)共237例，平均18.32%，其中2017年最高為23.36%，2020年最低為14.22%，相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.636 2，P<0.01)，見表1。

表1 2017—2021年分娩鎮(zhèn)痛率情況

2.2 分娩鎮(zhèn)痛率與剖宮產(chǎn)率相關(guān)性分析 5年間剖宮產(chǎn)共1 414例，平均剖宮產(chǎn)率為36.46%，其中2018年最低為33.29%，2021年最高為39.30%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.022 4，P<0.05)。分娩鎮(zhèn)痛率與剖宮產(chǎn)率無明顯相關(guān)性(r=0，P>0.05)。

3 討論

3.1 分娩鎮(zhèn)痛率分析 分娩痛是女性一生中經(jīng)歷的最痛苦的事件之一，與病理性疼痛不同，分娩痛是重要的分娩開始和產(chǎn)程進展的信號[3]。近年來，為了減輕產(chǎn)婦分娩的痛苦，世界各國都在廣泛推行分娩鎮(zhèn)痛，在發(fā)達國家分娩鎮(zhèn)痛率可達85%～90%，而我國的分娩鎮(zhèn)痛率普遍偏低，全國的平均分娩鎮(zhèn)痛率不足20%，在經(jīng)濟發(fā)達的上海分娩鎮(zhèn)痛率也僅37.22%[4]。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會曾把全國分為7個區(qū)域，進行分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)調(diào)查，結(jié)果顯示：華東地區(qū)分娩鎮(zhèn)痛率最高，為30.77%，而西北地區(qū)最低，為1.02%，可見各個地區(qū)的分娩鎮(zhèn)痛率存在較大差異[5]。2019年，王一男等[6]對北京地區(qū)22家婦幼?？漆t(yī)院進行分娩鎮(zhèn)痛情況調(diào)查，結(jié)果顯示：分娩鎮(zhèn)痛率平均為46.25%。本研究結(jié)果顯示：近5年來，我院的分娩鎮(zhèn)痛率平均為42.90%，高于上海地區(qū)和華東地區(qū)的分娩鎮(zhèn)痛率，而稍低于北京地區(qū)的平均分娩鎮(zhèn)痛率。近5年來，我院的分娩鎮(zhèn)痛率逐漸升高，特別是2018年較2017年明顯升高，2019年與2018年相比也明顯升高。分析原因可能為：(1)我院積極響應(yīng)國家推廣分娩鎮(zhèn)痛的各項政策。2018 年8月8日，國家衛(wèi)生健康委員會等七部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)加強和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21號)[7]，通知明確指提出：優(yōu)先發(fā)展分娩鎮(zhèn)痛。2018年11月15日國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函授〔2018〕1009號)[8]，要求進一步規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛操作技術(shù)，提升分娩鎮(zhèn)痛的覆蓋范圍，普及鎮(zhèn)痛條件下的自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，增強醫(yī)療服務(wù)舒適化程度，提高孕產(chǎn)婦就醫(yī)滿意度。2019年3月18日國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批國家分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院名單的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕284號)[9]，公布了第一批913家分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院，我院也是其中之一。事實上，在這兩個重要文件發(fā)布之前，我院就積極支持2016 年由姚尚龍教授發(fā)起的“快樂產(chǎn)房，舒適分娩”的項目，積極在我院推廣分娩鎮(zhèn)痛，因此2018年較2017年的分娩鎮(zhèn)痛率有較大提高。2018年下半年及2019年初頒布上述三個重要文件后，從政策上明確了推行分娩鎮(zhèn)痛的方向，更促進了我院分娩陣痛的推廣，我院采取多項措施促進分娩鎮(zhèn)痛的實施，因此2019年的分娩鎮(zhèn)痛率較2018年也有大幅度提高，2019—2021年也逐年升高，并維持在50%以上。(2)麻醉師的不懈努力和宣傳。有研究表明麻醉師人力不足是分娩鎮(zhèn)痛率低的首要因素[10]，國內(nèi)的麻醉師嚴(yán)重不足，特別是在三級綜合醫(yī)院，外科手術(shù)多并且手術(shù)時間長，往往無暇顧及產(chǎn)科的分娩鎮(zhèn)痛，往往是產(chǎn)婦需要分娩鎮(zhèn)痛時，沒有足夠的麻醉師來實施。我院主要由產(chǎn)科和婦科組成，而且以產(chǎn)科為主，婦科相對薄弱，因此麻醉師的人力相對不算太缺乏；并且麻醉師24h在醫(yī)院值班，加上近年來分娩量持續(xù)下降，產(chǎn)婦數(shù)量減少明顯，因此我院目前基本上能做到只要產(chǎn)婦要求并且沒有醫(yī)學(xué)禁忌證，都能實施分娩鎮(zhèn)痛。(3)盡管我院采取多種措施推廣分娩鎮(zhèn)痛，但我院的分娩鎮(zhèn)痛率仍然低于北京市的平均水平。目前仍有部分產(chǎn)婦及家屬由于缺乏醫(yī)學(xué)知識、觀念陳舊或受教育文化較低，仍然認(rèn)為生孩子疼痛天經(jīng)地義，不需要減痛干預(yù)，并且擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛會給產(chǎn)婦及新生兒帶來危害，因此堅決拒絕接受無痛分娩。另外，分娩鎮(zhèn)痛目前在醫(yī)保之外，費用大約為一千多元，一些產(chǎn)婦及家屬認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛沒必要、白花錢，拒絕實施分娩鎮(zhèn)痛。因此，要推廣和普及分娩鎮(zhèn)痛，還需醫(yī)院的不懈努力及相關(guān)政策的支持等。

本研究調(diào)查顯示：5年間我院實施分娩鎮(zhèn)痛1 294例，分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)共237例，平均占比18.32%，其中2017年最高為23.36%，2020年最低為14.22%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分娩鎮(zhèn)痛的管理是一個長時間的過程，我院采取的是產(chǎn)婦自控式硬膜外鎮(zhèn)痛(Patient-controlled epidural analgesia,PACE)方式，產(chǎn)婦可以根據(jù)疼痛程度自行增加麻藥劑量，整個產(chǎn)程僅有輕微疼痛，因此接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦沒有因為疼痛而轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的。進一步分析剖宮產(chǎn)指征發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征主要有胎兒窘迫、持續(xù)性枕后(橫位)、相對頭盆不稱、產(chǎn)程異常(例如活躍期停滯、第二產(chǎn)程停滯)等，均為產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展及胎兒狀況來決定，因此避免了由于疼痛造成的選擇性剖宮產(chǎn)。

3.2 分娩鎮(zhèn)痛與剖宮產(chǎn)的關(guān)系 陰道分娩是分娩的最佳方式，而剖宮產(chǎn)是在出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥時搶救母親和胎兒的有效措施。我國是世界上剖宮產(chǎn)率高發(fā)地區(qū)之一，據(jù)統(tǒng)計2007年為46.2%，2014年為34.9%，剖宮產(chǎn)率受多種因素影響，其中之一即是產(chǎn)婦害怕疼痛[10]。近年來我國采取多項措施降低剖宮產(chǎn)率，其中的措施之一是推廣分娩鎮(zhèn)痛，降低由于害怕疼痛而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，有研究表明分娩鎮(zhèn)痛是降低剖宮產(chǎn)率的有效手段[11]。本研究結(jié)果顯示：5年間平均剖宮產(chǎn)率為36.46%，其中2018年最低為33.29%，2021年最高為39.30%，剖宮產(chǎn)率并未隨著分娩鎮(zhèn)痛率的升高而降低。分析原因可能為：(1)剖宮產(chǎn)再孕：隨著二孩政策的放開，剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦人數(shù)增加，而我院科室單調(diào)，主要科室為婦科和產(chǎn)科，沒有相應(yīng)的內(nèi)外科支持及足夠的搶救措施，因此無條件和能力開展剖宮產(chǎn)再孕陰道分娩，因此剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率和分娩鎮(zhèn)痛無關(guān)；(2)臀位：我院尚未實施臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，臀位接生水平低，因此不管臀位是初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，我院均實施剖宮產(chǎn)，這部分剖宮產(chǎn)率和分娩鎮(zhèn)痛也無關(guān)；(3)巨大兒：我院產(chǎn)科門診已開設(shè)營養(yǎng)門診，在我院建檔的孕婦孕期至少接受一次營養(yǎng)門診指導(dǎo)，但由于生活條件改善，大多數(shù)產(chǎn)婦孕期營養(yǎng)豐富而缺少活動，孕期體重增加遠遠超過相應(yīng)孕周上限，而出現(xiàn)巨大兒或胎兒偏大，這部分產(chǎn)婦即使試產(chǎn)，剖宮產(chǎn)的概率也大大增加。因此，剖宮產(chǎn)率是多種因素綜合作用的結(jié)果，分娩鎮(zhèn)痛是影響剖宮產(chǎn)率的因素之一。盡管許多研究表明分娩鎮(zhèn)痛能夠縮短第一產(chǎn)程，促進陰道和盆底肌肉放松，促進陰道分娩[1]，但在我院剖宮產(chǎn)率并未因分娩鎮(zhèn)痛率的升高而降低，這與產(chǎn)科水平、醫(yī)院整體搶救能力等有關(guān)。

總之，分娩鎮(zhèn)痛是一種與時俱進的生育文明，是對生命個體的尊重，是圍生期的人文關(guān)懷。盡管我國也采取了多項舉措推廣分娩鎮(zhèn)痛，但我國幅員遼闊，不同地區(qū)及醫(yī)療機構(gòu)之間的分娩鎮(zhèn)痛開展?fàn)顩r也存在很大差距，尚需醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)部門共同努力，共同提高分娩鎮(zhèn)痛率，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。