李世民 李 斌 皮雨佳 崔騰云 陳宗權(quán)

江西省上栗縣人民醫(yī)院泌尿外科 337009

腎結(jié)石是常見的泌尿外科疾病，主要因尿液成分在腎臟內(nèi)形成結(jié)晶，是造成血尿、腰痛最主要的原因[1]。對于體積較小的結(jié)石，臨床常采用保守治療，若結(jié)石直徑較大，則多以手術(shù)治療為主，旨在清除結(jié)石，減輕臨床癥狀。輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(PCNL)是現(xiàn)階段較常見的手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)[2]。尹永華等學(xué)者[3]的研究中指出，該手術(shù)方式雖能最大限度地將結(jié)石取出，但仍然存在結(jié)石殘留的概率，后期會(huì)有繼續(xù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，極大程度增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及生理危害，因此及時(shí)對術(shù)后結(jié)石殘留的影響因素做出探析，并建立列線圖模型以預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)，針對此種因素做出干預(yù)具有重要意義。為此，本研究將探討基于列線圖構(gòu)建腎結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石殘留的預(yù)測模型，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2019年4月—2021年4月接受手術(shù)治療的腎結(jié)石患者129例，統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生情況，根據(jù)結(jié)石殘留情況分為殘留組(n=51)及無殘留組(n=78)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)均接受PCNL治療；(3)首次發(fā)病并接受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎等臟器功能嚴(yán)重障礙患者；(2)合并癌癥患者；(3)具有相關(guān)泌尿外科手術(shù)史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均為PCNL手術(shù)治療，選擇患者一般資料，并對一般資料行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，隨后采用Logistic回歸分析一般資料中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，并采用R軟件建立預(yù)測腎結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生的列線圖模型，經(jīng)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，繪制ROC曲線構(gòu)建列線圖模型區(qū)分度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料單因素分析結(jié)果對比 兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、高血壓、ASA分級(jí)等對比，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而結(jié)石位置、結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石粒徑指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料單因素分析結(jié)果對比

2.2 結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析 以腎結(jié)石術(shù)后是否發(fā)生結(jié)石殘留作為因變量(殘留=1，未殘留=0)，將一般資料中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作為自變量予以Logistic回歸分析，變量篩選的方式采用逐步法(α入=0.05，α出=0.1)；經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，結(jié)石位于腎盂合并腎盞、結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石粒徑是腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表2。

表2 結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析

2.3 結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的構(gòu)建與評估 將腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立相關(guān)因素納入列線圖模型，預(yù)測結(jié)石殘留相關(guān)因素的C-index為0.963(95%CI 0.936～0.991)，經(jīng)校正曲線顯示與實(shí)際預(yù)測值一致性好(P<0.05)。見圖1～2。

圖1 結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖

圖2 結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖校正曲線

3 討論

腎結(jié)石是引發(fā)血尿、尿路梗阻及尿路感染最常見的因素，臨床治療常以PCNL為主，該術(shù)式以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特征得到廣泛的認(rèn)可，目前，已經(jīng)作為治療各類腎結(jié)石直徑>2cm的首選方案[5]。陳林俊等[6]指出，通過該手術(shù)方式治療的患者恢復(fù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)，其住院時(shí)間更短、恢復(fù)更直線：標(biāo)準(zhǔn)曲線；紅色曲線：校正曲線，表示結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測值。校正曲線越接近標(biāo)準(zhǔn)曲線表示對該疾病的預(yù)測度越高快。但在周凱等[7]的研究中表示，雖然經(jīng)此種手術(shù)治療的患者創(chuàng)傷小，其結(jié)石清除率也相對較高，術(shù)后結(jié)石仍然有殘留的情況，其結(jié)石殘留率高達(dá)24.0%～44.0%，而結(jié)石殘留也是再次手術(shù)最常見的原因。因此需及時(shí)分析造成結(jié)石殘留的原因與危險(xiǎn)因素，以做出干預(yù)，降低結(jié)石殘留率。在臨床中，列線圖預(yù)測模型是建立在Logistic回歸上對多個(gè)預(yù)測因素進(jìn)行整合的方式，對患者所患疾病的相關(guān)因素進(jìn)行分析，利用Logistic回歸分析導(dǎo)致此種癥狀的因素，從而引起重視，為臨床提供一定治療依據(jù)。

既往有研究指出，結(jié)石個(gè)數(shù)、結(jié)石位置及手術(shù)時(shí)間是作為PCNL手術(shù)結(jié)石殘留最主要的因素，而上述指標(biāo)作為危險(xiǎn)因素存在，相互間也具有影響。本研究中，通過對PCNL術(shù)后，存在結(jié)石殘留及未存在結(jié)石殘留患者的一般資料進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)兩組患者結(jié)石位置、結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石粒徑存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)采用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)石位于腎盂合并腎盞、結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石粒徑是腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。郭凡等[8]也對腎結(jié)石患者一般資料進(jìn)行分析，以找出獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并指出手術(shù)時(shí)間不是作為危險(xiǎn)因素存在的。而本研究對患者的基線資料進(jìn)行匯總，并對性別、年齡、結(jié)石位置、BMI、結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石粒徑、手術(shù)時(shí)間、高血壓、ASA分級(jí)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石粒徑與結(jié)石位置是造成PCNL術(shù)后腎結(jié)石殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)檩斈蚬苘涚R彎曲度有限，當(dāng)結(jié)石處于腎盂合并腎盞時(shí)，且腎盞頸部過于狹長時(shí)，軟鏡曲率會(huì)存在受限的情況，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)手術(shù)盲區(qū)以對手術(shù)效果產(chǎn)生一定影響，增加結(jié)石殘留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國外有學(xué)者報(bào)道[9]，影響軟鏡治療的危險(xiǎn)因素包括腎盂下盞高度，且該因素并不屬于獨(dú)立因素，而在前述研究中發(fā)現(xiàn)結(jié)石最大粒徑、腎盂高度及腎盂角均是PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究所得結(jié)論與上述結(jié)果保持一致。Aminsharifi A等[10]的報(bào)道中表示，若結(jié)石負(fù)荷較大，則在手術(shù)過程中常會(huì)增加單通道操作的振幅及難度，極大可能增加術(shù)中出血量，從而被迫中止手術(shù)，因此無法徹底清除結(jié)石，并表示結(jié)石數(shù)目增加、結(jié)石粒徑>4cm時(shí)，PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的概率則越大，本研究所得結(jié)論與其一致，而主要原因尚無絕對定論，分析可能是因?yàn)榻Y(jié)石數(shù)目較多、粒徑較大時(shí)常造成碎石的難度加大，從而出現(xiàn)結(jié)石殘留。列線圖顯示上述存在差異的指標(biāo)具有較好的區(qū)分度。

綜上所述，由結(jié)石位置、結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石粒徑構(gòu)建的腎結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)模型具有較高預(yù)測價(jià)值。