李強(qiáng),韓雪（天津市河西區(qū)陳塘莊街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300222）

由于我國(guó)老齡化的到來(lái)，高血壓發(fā)病人數(shù)越來(lái)越多。作為心腦血管疾病重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，控制血壓可以大大降低心腦血管事件的發(fā)生率。多數(shù)高血壓患者采取規(guī)范的生活方式和治療后能夠很好地控制血壓水平，但也有一部分病人經(jīng)過搭配足量的包含利尿劑在內(nèi)的3種或3種以上降壓藥仍不能使血壓正常達(dá)標(biāo)，稱之為難治性高血壓。老年難治性高血壓在高血壓的臨床治療當(dāng)中屬于一個(gè)比較棘手的問題，這類患者的血壓之所以控制不好，關(guān)鍵是其腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的活性過高[1-2]。螺內(nèi)酯可競(jìng)爭(zhēng)性抑制醛固酮，對(duì)腎小管外靶器官也產(chǎn)生效果，常被用作高血壓的輔助藥物[3]。該藥治療高血壓常規(guī)劑量40-80mg，但臨床應(yīng)用中可產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，特別是會(huì)引起高鉀血癥、心律失常，引起人們關(guān)注。為保障療效和安全性，本研究探討了小劑量螺內(nèi)酯治療老年難治性高血壓的使用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年10月-2019年10月期間180例老年難治性高血壓患者，以隨機(jī)數(shù)表法均等分成兩組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷其符合難治性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡在60歲以上；③意識(shí)清楚，能配合治療研究，簽署知情協(xié)議書；④未曾應(yīng)用醛固酮拮抗劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已有心、腦、腎功能異常者；②嚴(yán)重臟器損害者；③原發(fā)惡性腫瘤及有病灶轉(zhuǎn)移者；④繼發(fā)高血壓患者；⑤藥物過敏或有其他藥物禁忌者；⑥應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等可影響血壓藥物者。常規(guī)組病例90人，其中男性49名、女性41名；平均年齡（64.42±3.57）歲；平均病程（10.28±2.45）年。實(shí)驗(yàn)組病例90人，其中男性46名、女性44名；平均年齡（65.36±5.42）歲；平均病程（10.76±3.18）年。兩組一般資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 治療方法 常規(guī)組：予以不良生活方式糾正，如限鹽（＜5g/d）、控制體重、減少高熱量食物攝入、戒煙等，此外給予三種降壓藥：硝苯地平10mg，厄貝沙坦75mg，氫氯噻嗪25mg，均為1次/d口服給藥。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上，給予20mg螺內(nèi)酯口服，1次/d。

1.3 觀察項(xiàng)目 均連續(xù)給藥4周后觀察對(duì)比治療前后的收縮壓和舒張壓，評(píng)估臨床療效，記錄不良反應(yīng)情況。

具體療效[5]標(biāo)準(zhǔn)為：①顯效，指治療后血壓恢復(fù)正常，或收縮壓下降25mmHg以上，舒張壓下降15mmHg以上，癥狀體征消失或明顯減輕；②有效，指治療后血壓明顯降低，但收縮壓下降25mmHg以內(nèi)、舒張壓下降15mmHg以內(nèi)且未達(dá)正常水平，癥狀體征出現(xiàn)改善；③無(wú)效，指治療4周未達(dá)上述療效標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入Excel并以SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料皆以n（%）表述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料皆以()表述，采用t檢驗(yàn)；有序分級(jí)資料采取Ridit檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前監(jiān)測(cè)血壓值無(wú)顯著差異（P＞0.05）。兩組治療前后血壓監(jiān)測(cè)值均有明顯變化，且實(shí)驗(yàn)組血壓改善程度優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)組臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.01）；兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，兩組不良反應(yīng)情況無(wú)顯著差異（P＞0.05）。詳見表1-3。

表1 治療4周前后兩組血壓監(jiān)測(cè)值變化(,mmHg)

表1 治療4周前后兩組血壓監(jiān)測(cè)值變化(,mmHg)

注：治療后，兩組對(duì)比，*t=33.9341，P=0.0000；#t=15.6607，P=0.0000。

組別（n=90） 時(shí)間 收縮壓 舒張壓常規(guī)組 治療前 152.01±5.63 96.16±6.25治療后 141.27±3.34* 90.72±4.15#t-15.5646 6.8790 P-0.0000 0.0000實(shí)驗(yàn)組 治療前 151.73±4.28 96.73±5.58治療后 123.52±3.67* 81.64±3.61#t-47.4676 21.5404 P-0.0000 0.0000

表2 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

表3 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

3 討論

我國(guó)高血壓控制率（不足10%）相對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家而言（約30%以上）還有非常大的差距，若究其原因，未能及時(shí)規(guī)范治療難治性高血壓患者，是導(dǎo)致高血壓控制率較低的一大因素。在難治性高血壓患者中，不健康生活方式、生物-心理、藥物等諸因素都產(chǎn)生了一定的作用。很多學(xué)者提出，RAAS的活性過高是難治性高血壓發(fā)生的重要原因[6]。腎素（Renin），也叫做血管緊張素原酶，為腎小球旁復(fù)合體中的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白水解酶，流經(jīng)致密斑原尿中的鈉離子濃度等因素可調(diào)節(jié)腎素的分泌，它可與血液中血管緊張素原進(jìn)行反應(yīng)而轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ（Angiotensin Ⅰ），后者又進(jìn)一步可轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ并被賦予活性，從而刺激小動(dòng)脈使其收縮，同時(shí)可促使腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生大量的醛固酮（Aldosterone）。醛固酮能激活交感神經(jīng)和抑制副交感神經(jīng)，增進(jìn)腎臟對(duì)于鈉離子和水分子的再吸收，導(dǎo)致水鈉潴留，造成血容量的增加，同時(shí)可引起血管內(nèi)皮功能障礙，下調(diào)血管舒張和壓力感受器反射水平，促使血壓升高[7-8]。醛固酮的受體拮抗劑螺內(nèi)酯能夠與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)機(jī)體內(nèi)受體點(diǎn)位，其降壓作用的基礎(chǔ)便在于此，它除了能產(chǎn)生一定的促進(jìn)水鈉排泄作用之外，還可降低血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)，改善血管平滑肌張力[9]。

螺內(nèi)酯是一種常用的高血壓輔助治療藥物，多項(xiàng)研究證實(shí)了其用于治療難治性高血壓的臨床效果。但該藥在40-80mg及以上劑量應(yīng)用中可產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，特別是高鉀血癥、乳腺腫脹、心律失常等，從而引起內(nèi)科醫(yī)生和老年患者們的廣泛關(guān)注[10]。本研究為保障其療效和安全性，嘗試探討了小劑量（20mg/d）螺內(nèi)酯治療老年難治性高血壓的使用效果。從本研究結(jié)果來(lái)看，兩組基線監(jiān)測(cè)血壓值并無(wú)明顯差異（P＞0.05），但在治療后，兩組患者的血壓監(jiān)測(cè)值均發(fā)生了一定的降低，且實(shí)驗(yàn)組血壓降低幅度要優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.01）。評(píng)估兩組臨床療效可見，實(shí)驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.01）。且兩組治療期間都沒有發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，在老年患者中應(yīng)用小劑量螺內(nèi)酯的療效和安全性均值得肯定。

綜上所述，小劑量螺內(nèi)酯對(duì)難治性高血壓患者的治療效果顯著，安全性較高，值得在老年難治性高血壓患者中進(jìn)行推廣應(yīng)用。