杜瑞艷,李召晨（北京懷柔醫(yī)院,北京 101400）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（bengin paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一種臨床常見(jiàn)疾病，主要表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)、搖晃感，可同時(shí)伴有惡心、嘔吐、腹瀉、心悸、出汗等植物神經(jīng)癥狀，可見(jiàn)于各個(gè)年齡段，中老年人居多，臨床具有較高的發(fā)病率，仍在不斷增長(zhǎng)，嚴(yán)重干擾了患者的日常生活及工作[1]。臨床按照脫落的耳石進(jìn)入的半規(guī)管位置可分為后半規(guī)管BPPV，占所有BPPV患者的60%-90%[2]；其次為水平半規(guī)管BPPV，占10%-30%；前半規(guī)管BPPV最少見(jiàn)，約1%?，F(xiàn)階段BPPV的最佳治療方法是耳石復(fù)位的方法，對(duì)于后半規(guī)管和水平半規(guī)管BPPV，傳統(tǒng)復(fù)位治療方法在大多數(shù)患者中均能取得較好的療效，一次治療有效率可達(dá)80%-90%。但是對(duì)于前半規(guī)管BPPV患者，傳統(tǒng)的復(fù)位方法療效均較差，常用的有反Epley法[3]、Semont法[4]，以及近些年新推出的Yacovino法[5]，在臨床實(shí)踐中，傳統(tǒng)復(fù)位法一次有效率均顯著低于其他半規(guī)管BPPV。我科在大量耳石復(fù)位實(shí)踐過(guò)程中，在原有經(jīng)典的復(fù)位治療方法上改進(jìn)后推出了頭部震動(dòng)法，復(fù)位過(guò)程中通過(guò)頭部震動(dòng)的動(dòng)作，使黏附在管壁或壺腹嵴膠頂?shù)亩w粒更容易剝離成自由狀態(tài)，增加復(fù)位治療的成功率，同時(shí)患者更容易配合，復(fù)位成功率明顯提高，迅速緩解頭暈、嘔吐癥狀，患者恢復(fù)期明顯縮短，得到廣大耳石患者一致好評(píng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2021年12月在北京懷柔醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的246例前半規(guī)管BPPV患者為研究對(duì)象，通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者病史，行Dix-Hallpike及Roll Test變位實(shí)驗(yàn)檢查，確診為前BPPV；按治療先后采用抽簽法將患者隨機(jī)分為三組，第一組為觀察組88例，均給予頭部震動(dòng)法復(fù)位治療，男34例，女54例；年齡32-82歲，平均年齡（57.36±11.08）歲，病程1-30天，平均（5.93±4.25）天。第二組為對(duì)照組1，均僅給予Semont法復(fù)位治療，共76例，男20例，女56例，年齡42-84歲，平均年齡（58.48±9.28）歲，病程1-35天，平均（5.78±4.80）天；第三組為對(duì)照組2，均給予Yacovino法復(fù)位治療，共82例，男26例，女56例，年齡28-84歲，平均年齡（57.12±8.48）歲，病程1-42天，平均（7.00±6.74）天；三組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的前半規(guī)管BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①具有反復(fù)發(fā)作的位置性眩暈或頭暈，可由平躺翻身動(dòng)作或起臥位動(dòng)作誘發(fā)。②持續(xù)時(shí)間通常＜1分鐘，少數(shù)＞1分鐘。③Dix-hallpike試驗(yàn)單側(cè)或雙側(cè)均可誘發(fā)出下跳性眼震（可帶有扭轉(zhuǎn)）。④患側(cè)判定：由于雙側(cè)均有眼震，且強(qiáng)度差異不大，故患側(cè)判定困難。⑤除外其他可能的疾病。為盡可能減少治療操作上的差異，每個(gè)患者的診療操作均由同一名醫(yī)生執(zhí)行。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)；能?chē)?yán)格遵循治療方案治療，能按期隨訪。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 均行頭顱CT或頭顱MRI、MRA檢查，排除顱腦占位腫瘤、急性腦血管病等導(dǎo)致的眩暈；雙耳聽(tīng)力學(xué)檢查及眼震電圖檢查排除MD、前庭神經(jīng)炎等導(dǎo)致的外周性眩暈；排除耳部至前庭神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)占位等，排除既往有腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形的患者，排除3個(gè)月內(nèi)有腦出血史和頸椎手術(shù)史者，高血壓控制欠佳，≥180/100mmHg，1個(gè)月內(nèi)有頭部外傷史患者，排除頸部活動(dòng)受限及不能配合者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組給予頭部震動(dòng)法治療，具體操作如下：①病人側(cè)臥于診療床上，患側(cè)朝下，頭部緊貼于診療床，操作者位于患者頭部前方；②操作者扶住患者頭部，輕輕抬起30°-45°，快速向下撞擊床面，力度要適中，不要太重或太輕，重復(fù)5-10次，每次間隔數(shù)秒鐘，同時(shí)觀察患者眼震情況，待眼震消失；③頭部及身體同時(shí)向健側(cè)方向緩慢轉(zhuǎn)90°至平臥位，停留30-60秒；④頭部及身體同時(shí)再向健側(cè)轉(zhuǎn)90°至健側(cè)臥位，頭部緊貼于床面，操作者再次扶住患者頭部，輕輕抬起30°-45°，快速向下撞擊床面，力度要適中，不要太重或太輕，重復(fù)5-10次，每次間隔數(shù)秒鐘，同時(shí)觀察患者眼震情況；⑤頭部再向健側(cè)方向轉(zhuǎn)45°，身體保持不動(dòng)，保持該動(dòng)作5分鐘左右，同時(shí)觀察有無(wú)眼震出現(xiàn)，最后坐起觀察有無(wú)眼震，并詢(xún)問(wèn)有無(wú)眩暈情況。因前半規(guī)管BPPV患側(cè)判定困難，可稍休息10分鐘后再重復(fù)上述治療過(guò)程，但方向與之前相反。

1.3.2 對(duì)照組1 采用Semont法[7]復(fù)位治療，操作如下：①病人坐于床邊，雙足下垂，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45°，并在隨后的治療中均保持此頭位；②患者由坐位快速向患側(cè)倒下側(cè)臥，此時(shí)后枕部緊貼治療床而鼻尖向上，保持約30秒；③患者從患側(cè)臥位迅速變?yōu)樽粻顟B(tài)，不停留，迅速變成健側(cè)側(cè)臥位，此時(shí)前額部或鼻尖部緊貼床而后枕部朝上保持30秒；④最后緩慢坐起，頭略前傾，坐起后觀察有無(wú)眼震，詢(xún)問(wèn)有無(wú)眩暈，可休息10-15分鐘后再重復(fù)1-2次。

1.3.3 對(duì)照組2 采用Yacovino法[8]復(fù)位治療，操作如下：①?lài)诨颊哒跈z查床上，迅速躺下，使患者正中位垂直懸頭于床下至少30°，至多75°；②30秒后將患者頭部上抬至下頦抵住胸部；③30秒后緩慢坐起，頭略前傾，待眩暈及眼震消失后，囑患者坐直，頭位恢復(fù)至起始位。復(fù)位后癥狀不緩解或復(fù)位失敗時(shí)，重復(fù)此操作。

三組患者復(fù)位治療后均服用甲磺酸倍他司?。?mg/片）12mg/次，口服，3次/日，連續(xù)用藥2周。復(fù)位后第2日、第3日和第7日分別復(fù)診觀察有無(wú)眼震及眩暈緩解情況，如有復(fù)位不成功患者，繼續(xù)給予其所在組采用的方法復(fù)位治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效判定 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)2017年制定的《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南》[6]，分為治愈、改善、無(wú)效。①治愈：位置性眩暈消失，復(fù)查Dix-Hallpike檢查或Supine roll檢查均未誘發(fā)出眼震；②改善：位置性眩暈和（或）位置性眼震減輕，但未完全消失；③無(wú)效：位置性眩暈和（或）位置性眼震無(wú)減輕，甚至加重。總有效率=（治愈+改善）/總例數(shù)×100%。觀察患者治療后1周復(fù)診時(shí)的總有效率。

1.4.2 前庭癥狀指數(shù)評(píng)分 前庭癥狀指數(shù)評(píng)分[9]包括頭暈、頭痛、惡心、眩暈、視覺(jué)敏感、平衡障礙六項(xiàng)，評(píng)分范圍0-10分，總分共60分，得分越高提示癥狀越重[10]。向患者講解前庭癥狀指數(shù)評(píng)分量表的相關(guān)內(nèi)容及分?jǐn)?shù)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治療前及治療后1周、1個(gè)月復(fù)診時(shí)均需填報(bào)前庭癥狀指數(shù)評(píng)分量表，自己評(píng)分有困難的，由醫(yī)生詢(xún)問(wèn)情況后代填寫(xiě)。

1.4.3 眩暈障礙量表（DHI）[11]評(píng)定。該量表涉及軀體（P）、情感（E）、功能（F）3個(gè)方面，共25個(gè)條目，每個(gè)條目均設(shè)置“是、有時(shí)、無(wú)”3個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)為“4、2、0”分，總分0-100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越差。治療前及治療后1周、1個(gè)月后復(fù)診時(shí)由患者自行填寫(xiě)問(wèn)卷，自己不能填寫(xiě)的，由醫(yī)生詢(xún)問(wèn)代其填寫(xiě)，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回。

1.4.4 復(fù)發(fā)狀況 分別于治療后2周、1個(gè)月時(shí)對(duì)病人進(jìn)行跟蹤隨訪，比較三組的復(fù)發(fā)狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 軟件應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示（樣本為非正態(tài)分布），組間比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用例（n）或百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組1次治療有效率為72.73%、2次治療有效率86.36%、3次治療有效率97.73%；均高于對(duì)照組1的60.53%、68.42%、84.21%和對(duì)照組2的58.54%、68.29%、81.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前三組患者的前庭癥狀評(píng)分、DHI評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后均顯著下降，但觀察組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后1個(gè)月觀察組復(fù)發(fā)率為5.68%，低于對(duì)照組1的10.53%和對(duì)照組2的8.54%，但無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1-6。

表1 治療后第2天有效率[n(%)]

表2 治療后第3天有效率[n(%)]

表3 治療后第7天有效率[n(%)]

表4 三組患者治療前后VSI評(píng)分比較，中位數(shù)(四分位數(shù))

表5 三組患者治療前后DHI評(píng)分比較，中位數(shù)(四分位數(shù))

表6 三組患者復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討論

BPPV是一種臨床上最常見(jiàn)的前庭外周疾病，約占前庭周?chē)匝灱膊〉?0%-70%[12]，自1921年Robert Barany首次描述了BPPV，至今已有百余年。經(jīng)過(guò)一個(gè)世紀(jì)的不斷研究和實(shí)踐，目前耳石學(xué)說(shuō)已得到廣泛認(rèn)可[13]。人的雙側(cè)內(nèi)耳前庭半規(guī)管共有6個(gè)，包括雙側(cè)前半規(guī)管、雙側(cè)水平半規(guī)管及雙側(cè)后半規(guī)管，6個(gè)半規(guī)管組成三對(duì)共軛半規(guī)管，分別為左前-右后半規(guī)管、左后-右前半規(guī)管、雙側(cè)水平半規(guī)管，能感知人體角加速度，對(duì)于維持身體平衡起到重要作用。半規(guī)管耳石學(xué)說(shuō)認(rèn)為來(lái)自橢圓囊的耳石顆粒掉落到與其連接的三個(gè)半規(guī)管中的其中一個(gè)，呈游離狀態(tài)存在于半規(guī)管的長(zhǎng)臂內(nèi)或黏附于壺腹嵴膠頂處，當(dāng)頭部在動(dòng)力方向上發(fā)生運(yùn)動(dòng)時(shí)，半規(guī)管內(nèi)的耳石顆粒隨之發(fā)生移動(dòng)，推動(dòng)半規(guī)管內(nèi)的淋巴液產(chǎn)生異常的運(yùn)動(dòng)，推動(dòng)壺腹嵴膠頂毛細(xì)胞產(chǎn)生異常的興奮或抑制信號(hào)，或是黏附于壺腹嵴膠頂處的耳石顆粒導(dǎo)致壺腹嵴感受器的重力敏感性增加，同樣導(dǎo)致壺腹嵴毛細(xì)胞產(chǎn)生異常的興奮或抑制信號(hào)，打破了內(nèi)耳雙側(cè)共軛半規(guī)管的平衡狀態(tài)，因此導(dǎo)致了變位性眼震和眩暈。用半規(guī)管耳石癥學(xué)說(shuō)可較好地解釋BPPV的五大臨床癥狀，即眩暈發(fā)作、眩暈具有潛伏期、短暫性、互換性和疲勞性。

前半規(guī)管BPPV非常罕見(jiàn)，約占BPPV總數(shù)的1%-2%，但各家報(bào)道迥異，前半規(guī)管BPPV存在一定爭(zhēng)議性，有部分學(xué)者認(rèn)為不存在。從解剖學(xué)的角度看，前半規(guī)管在平坐位處于高位，即便仰臥位結(jié)石經(jīng)總管進(jìn)入上半規(guī)管后臂也很難到達(dá)前臂，在坐起后也會(huì)自然復(fù)位。根據(jù)前庭生理原則[14]，人體直立位時(shí)，前垂直半規(guī)管的壺腹位于最低位，進(jìn)入半規(guī)管的耳石顆粒由于重力作用也位于最低位，在從坐位-臥位運(yùn)動(dòng)時(shí)，耳石顆粒均出現(xiàn)遠(yuǎn)離壺腹的運(yùn)動(dòng)，故均可導(dǎo)致該半規(guī)管壺腹嵴興奮。以右側(cè) Dixhallpike試驗(yàn)為例，右后-左前半規(guī)管平面處于誘發(fā)平面，不考慮同時(shí)誘發(fā)水平半規(guī)管引起的水平眼震，其誘發(fā)的眼震形式包括：坐位-臥位時(shí)可見(jiàn)上跳、旋轉(zhuǎn)性眼震，考慮右側(cè)后半規(guī)管興奮性刺激或左側(cè)上半規(guī)管抑制性刺激，而臥位-坐位時(shí)又可見(jiàn)下跳、旋轉(zhuǎn)性眼震，為右側(cè)后半規(guī)管抑制性刺激和左側(cè)前半規(guī)管興奮性刺激，此種情況通?？紤]右后半規(guī)管BPPV診斷成立；而同樣行Dix-hallpike試驗(yàn)時(shí)誘發(fā)的眼震：坐位-臥位時(shí)可見(jiàn)下跳、旋轉(zhuǎn)性眼震，則應(yīng)考慮右側(cè)后半規(guī)管興奮性刺激和左側(cè)上半規(guī)管興奮性刺激，而臥位-坐位時(shí)又可見(jiàn)上跳、旋轉(zhuǎn)性眼震，則為右側(cè)后半規(guī)管抑制性刺激或左側(cè)前半規(guī)管抑制性刺激，此種情況通?？紤]左前半規(guī)管BPPV診斷成立[15]。

近些年，隨著視頻眼震電圖的普及應(yīng)用，前半規(guī)管BPPV的檢出率明顯提高。雖然前半規(guī)管BPPV有一定的自愈性，但由于各種病因致半規(guī)管內(nèi)的淋巴液黏滯性增高、耳石顆粒出現(xiàn)粘連、聚集或黏附在壺腹嵴膠頂現(xiàn)象，或是半規(guī)管內(nèi)存在狹窄、卡頓畸形結(jié)構(gòu)的情況，導(dǎo)致耳石顆粒難以自行復(fù)位。目前臨床上前半規(guī)管BPPV常用反Epley法、Semont法及近些年新推出的Yacovino法復(fù)位治療，但是療效仍較差，甚至經(jīng)過(guò)多次治療，仍不能達(dá)到理想療效。而且因?yàn)閺?fù)位治療時(shí)動(dòng)作幅度較大，有時(shí)患者身體和頭部運(yùn)動(dòng)的速度難以達(dá)到滿意的效果，尤其高齡患者，腰部外傷、近期腰部手術(shù)及聾啞、劇烈嘔吐、出汗不能耐受的患者等，配合比較困難，導(dǎo)致復(fù)位治療效果欠佳。頭部震動(dòng)法很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)復(fù)位方法的不足，整個(gè)治療過(guò)程患者均處于臥位狀態(tài)，只有翻身和轉(zhuǎn)頭的動(dòng)作，復(fù)位時(shí)身體分兩次轉(zhuǎn)動(dòng)，每次90°，共轉(zhuǎn)動(dòng)180°、頭部分三次轉(zhuǎn)動(dòng)，分別為90°、90°、45°，共225°，患者更容易配合，使治療成功率提高顯著。經(jīng)過(guò)頭部震動(dòng)后，半規(guī)管內(nèi)卡頓、黏附的耳石顆?？勺畲蟪潭葎冸x成自由漂浮狀態(tài)，提高了復(fù)位成功率。此研究中，觀察組在經(jīng)過(guò)1次治療后有效率明顯高于兩個(gè)對(duì)照組，且觀察組在DHI評(píng)分、VSI評(píng)分上也明顯優(yōu)于兩個(gè)對(duì)照組，提示治療后患者在頭暈緩解、生活質(zhì)量的改善上更有優(yōu)勢(shì)，大大減少了廣大耳石患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。在復(fù)發(fā)率方面，三組患者無(wú)明顯差異，提示耳石的復(fù)發(fā)與采取何種復(fù)位治療方案并無(wú)明顯相關(guān)性。

綜上所述，頭部震動(dòng)法可以明顯縮短病程，提高治愈率，快速有效地改善患者的頭暈狀況，且患者更容易配合醫(yī)生的操作步驟，復(fù)位治療的醫(yī)生操作起來(lái)更簡(jiǎn)單，一名醫(yī)師即可獨(dú)立完成，且治療操作更有實(shí)用性，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但是對(duì)于那些高齡患者、不能配合、近期有頸部手術(shù)、頸部僵硬活動(dòng)受限、1個(gè)月內(nèi)有頭部外傷或合并腦動(dòng)脈瘤等情況的患者，最好不要采用頭部震動(dòng)法治療，以免導(dǎo)致不良后果出現(xiàn)。