王文琰,朱春華,趙 非

1988年Pickering等[1]在《柳葉刀》首次報道腎動脈狹窄的高血壓患者反復出現(xiàn)肺水腫,此后的臨床和實驗研究雙側(cè)腎動脈狹窄(或孤立腎并單側(cè)腎動脈狹窄)合并肺水腫的患者在病理生理機制、臨床特點及治療方面具有共性,并將這種臨床現(xiàn)象命名為Pickering綜合征。關于Pickering綜合征的諸多報道多為成人患者?，F(xiàn)對我院收治1例兒童腎血管性高血壓患者發(fā)生Pickering綜合征情況進行報道,以期為兒科醫(yī)師對該病臨床診治提供參考。

1 病例資料

患兒,女,3歲7月,因“納差8 d,呼吸急促6 d”由外院轉(zhuǎn)入我院重癥監(jiān)護室?；純阂约{差、嘔吐起病,無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、抽搐癥狀,在當?shù)蒯t(yī)院住院治療時監(jiān)測血壓最高220/160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸60～70次/min,伴呼吸節(jié)律不整,血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.03×109/L,N 86.6%,L 10.9%,RBC 3.1×1012/L,Hb 92 g/L,PLT 193×109/L。當?shù)貦z驗及檢查結(jié)果:血生化示肝功能正常,心肌酶譜正常,血肌酐101 μmol/L,尿素14.79 mmol/L,鉀2.62 mmol/L,鈉116.4 mmol/L,余電解質(zhì)正常。醛固酮>1000 pg/mL,腎素>500 pg/mL。凝血常規(guī)正常。尿常規(guī)示尿蛋白2+,余正常。頭顱CT未見異常。胸部CT提示兩肺彌漫性間質(zhì)性病變,胸腔積液。泌尿系B超提示右腎體積增大,右腎中上部段動脈流速增快,考慮局部狹窄。既往否認高血壓、肺水腫史。否認家族性高血壓史,否認家族類似疾病史。當?shù)蒯t(yī)院予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、抗感染、降壓等對癥治療5 d,患兒順利撤機,但仍持續(xù)高血壓,遂轉(zhuǎn)入我院。

入院體格檢查:患兒無發(fā)熱,偶咳嗽,略氣促,無吐瀉,解少許黑便,24小時尿量559 mL。查體:神志清楚,精神萎靡,左上肢血壓175/111 mmHg,右上肢血壓172/108 mmHg,左下肢血壓192/118 mmHg,左下肢血壓189/109 mmHg,體重15 kg,鼻導管吸氧中(氧流量2 L/min),血氧飽和度100%,面部及雙下肢浮腫,四肢多發(fā)性皮下出血點,雙肺底少許細濕羅音,心音有力,心率140次/min,未聞及異常雜音,腹軟,肝肋下2 cm,質(zhì)軟,脾肋下未及,神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。

臨床檢驗及檢查:CRP及血白細胞、血小板均正常,但血色素下降至79 g/L,尿沉渣示尿蛋白2+,余正常。血生化示肝功能正常,磷酸肌酸激酶及肌酸酶同工酶正常,血肌酐112 μmol/L、鉀3.98 mmol/L、鈉125.1 mmol/L,PCT 0.465 ng/mL,血氣分析正常,傳染病四項正常,T-SPOT陰性,血清鐵蛋白66 ng/mL,血沉11 mm/h,自身抗體陰性,CMV、EB、HSV-DNA均陰性,呼吸道病原學九項均陰性,細胞免疫正常,體液免疫IgG、IgA、IgM正常,補體下降(C3 0.352 g/L、C4 0.119 g/L),抗O正常,B型鈉尿肽測定>5027 pg/mL(正常值0～100 pg/mL),甲功7項提示甲減,腎上腺激素2項未見異常,醛固酮369.46 ng/mL(正常值30～180 ng/mL )、血漿腎素活性0.64 ng/(mL·h)[正常值0.13～1.74 ng/(mL·h)],血、尿兒茶酚胺均正常。血尿代謝篩查及基因檢查未提示異常。心臟彩超示右室舒張末期內(nèi)徑1.2 cm,左室舒張末期內(nèi)徑3.3 cm,左房收縮末期內(nèi)徑2.3 cm,右房收縮末期內(nèi)徑1.9 cm,左室壁厚度5.8 cm,各瓣膜形態(tài)及運動未見異常,主動脈弓未見狹窄,左室射血分數(shù)57.7%,E/A>1,提示左心室稍肥厚,心功能正常低界。頭顱CT兩側(cè)大腦散在低密度區(qū)。胸片示右肺及左下肺片狀密度增高影伴胸腔積液。腹部CT未見異常。胸腔B超提示右側(cè)胸腔肩胛線至腋中線7-9肋間探及前后徑約18 mm透聲暗區(qū),左側(cè)胸腔肩胛線至腋中線7-9肋間探及前后徑8～9 mm透聲暗區(qū)。泌尿系B超示左腎46 mm×25 mm,右腎70 mm×33 mm,左腎血流稀疏,右腎血流可見。CTA示主動脈、降主動脈、雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、外動脈未見狹窄,右腎動脈粗細欠均勻,左腎顯示不清。因高度提示腎血管原因所致高血壓,進一步完善腎血管造影,提示左腎動脈起始部極其纖細,右腎動脈遠端廣泛狹窄,可見串珠樣改變。

臨床診療經(jīng)過:入我院后予速尿、酚妥拉明、尼卡地平聯(lián)合美托洛爾降壓等治療,血壓控制在140～176/69～97 mmHg,住院第14天復查胸片示兩肺片絮影好轉(zhuǎn),胸腔積液減少。住院第15天凌晨患兒突然出現(xiàn)精神煩躁,面色發(fā)紺,伴氣促,不能平臥,監(jiān)測血壓216/105 mmHg,末梢血氧飽和度65%,心率進行性下降,床邊攝片提示肺水腫,右側(cè)胸腔積液較前明顯增多。床旁胸腔B超提示右側(cè)胸腔肩胛線至腋中線6-9肋間探及前后徑約63 mm透聲暗區(qū),左側(cè)胸腔肩胛線至腋中線7-9肋間探及前后徑約46 mm透聲暗區(qū)。予心肺復蘇、無創(chuàng)機械通氣及藥物治療,患兒癥狀逐漸減輕,治療3 d順利撤機,復查胸片較前明顯好轉(zhuǎn),監(jiān)測血壓156～178/91～105 mmHg。住院第21天、第35天患兒反復出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn),第3次肺水腫予無創(chuàng)機械通氣治療后存在撤機困難,因家庭經(jīng)濟原因,家長放棄治療。

2 病例討論

重癥監(jiān)護室周兆群副主任醫(yī)師:患兒為女性幼兒,以納差、氣促起病,監(jiān)測血壓明顯升高,呈惡性高血壓,伴心功能不全、腎功能不全,臨床經(jīng)過反復發(fā)生肺水腫表現(xiàn),病情重,病因不明,治療難度大,故依托我院多學科聯(lián)合診治平臺組織多學科討論。

呼吸科驪琳琳主任醫(yī)師:患兒臨床經(jīng)過反復發(fā)生肺水腫,胸部CT檢查提示兩肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液,但病程中無發(fā)熱、無明顯咳嗽癥狀,病原學檢查陰性,考慮患兒肺部炎癥改變、胸腔積液與高血壓、心功能不全有關。本例患兒反復肺水腫均發(fā)生在凌晨,且伴隨血壓的突然升高,考慮患兒肺水腫與夜間血壓反杓型升高以及血壓的突然升高均有關。另外,本例患兒在發(fā)生急性肺水腫時伴有大量胸腔積液形成,雙側(cè)腎動脈狹窄與嚴重高血壓和肺水腫之間的關系研究比較充分,但關于雙側(cè)腎動脈狹窄發(fā)生胸膜積液迅速積累的機制尚未明確[2-3]。治療方面應盡早明確高血壓原發(fā)病因,針對原發(fā)病因治療。

風濕免疫科俞海國主任醫(yī)師:多發(fā)性大動脈炎是引起兒童腎血管性高血壓最常見的原因,但該患兒外院及本院多次CRP及血沉均正常,腎臟血管造影見病變主要在腎臟中小動脈,非腎臟大動脈,大動脈炎及腎動脈纖維肌發(fā)育不良可能性小。結(jié)合病程中患兒出現(xiàn)紫癜樣皮疹,伴多系統(tǒng)病變,血管病變呈多發(fā)性腎動脈微小動脈瘤,考慮結(jié)節(jié)性多動脈炎可能性大。除腎臟外無明顯其它臟器受累,考慮為單一器官性結(jié)節(jié)性多動脈炎,可進一步完善皮膚活檢。治療方面可考慮予激素、環(huán)磷酰胺治療。

腎臟科趙非主任醫(yī)師:兒童高血壓以繼發(fā)性高血壓為主,約占所有高血壓患兒的80%[4-5]。本例患兒否認高血壓家族史、無肥胖表現(xiàn),考慮繼發(fā)性高血壓可能性大。根據(jù)患兒四肢血壓結(jié)果及心臟彩超可排除主動脈縮窄?；純貉騼翰璺影氛?無血尿,抗O、自身抗體全套正常,傳染病四項陰性,嗜鉻細胞瘤以及腎實質(zhì)性疾病引起高血壓不支持?；純捍嬖诘外浹Y、高腎素及雙腎長徑相差2.4 cm,高度提示存在腎血管性高血壓,結(jié)合CTA結(jié)果明確為雙側(cè)腎動脈狹窄所致的腎血管性高血壓。成人臨床資料統(tǒng)計提示雙側(cè)腎動脈狹窄的高血壓患者會反復肺水腫,這一現(xiàn)象早在1988年由Pickering發(fā)現(xiàn),2011年時Messerli等[6]將此現(xiàn)象命名為Pickering綜合征。有文獻報道成人Pickering綜合征平均發(fā)病年齡為63歲,47%為男性,一半的患者有左心室肥厚,94%患者有明顯的腎功能損害,平均肌酐水平336 μmol/L,通?；颊邥憩F(xiàn)為反復的突發(fā)的嚴重呼吸困難。國內(nèi)僅李彬等人曾報道1例13歲女童腎血管性高血壓伴反復發(fā)作性肺水腫[7]。本例患兒為雙側(cè)腎動脈狹窄的高血壓患者,病程中反復突發(fā)肺水腫,臨床經(jīng)過與成人報道的Pickering綜合征相一致,考慮該患兒反復肺水腫為Pickering綜合征。Pickering綜合征屬于Ⅲ型心腎綜合征中臨床表現(xiàn)和發(fā)病機制獨特的一種類型,成人常見的病因是動脈粥樣硬化性狹窄,約占90%左右,其他病因有大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良等。但兒童動脈粥樣硬化性狹窄少見,大動脈炎是引起兒童腎血管性高血壓最常見的原因,大動脈炎的血管病變主要累及腎動脈近端,與該患兒腎動脈狹窄部位不符,原發(fā)病方面需高度懷疑結(jié)節(jié)性多動脈炎或纖維肌性發(fā)育不良,有條件的情況下完善皮膚活檢明確病因。治療方面積極控制高血壓,試用激素治療,待患兒肺水腫消失進入緩解期時,考慮能否行腎血管重建術控制病情。

心血管內(nèi)科楊世偉主任醫(yī)師:患兒高血壓原因明確為腎血管性因素所致,一般單側(cè)腎動脈狹窄時存在壓力性鈉排泄機制,但當雙側(cè)腎動脈狹窄或孤立腎并單側(cè)腎動脈狹窄時,該機制不能發(fā)揮作用,從而導致水鈉潴留,并且腎動脈狹窄患者持續(xù)性高血壓導致左心室向心性肥厚、室壁僵硬,進而出現(xiàn)限制性舒張功能障礙,左心室容量代償機制亦不能發(fā)揮作用,更容易引發(fā)肺水腫[8-10]。本例患兒病初表現(xiàn)為納差及嘔吐,容量不足加重雙腎灌注不足,RAAS系統(tǒng)進一步活化,但由于存在雙腎動脈狹窄,壓力性鈉排泄機制不能啟動,加之可能存在不適當?shù)难a液,血容量的突然增加,導致血壓急劇升高和鈉潴留,從而誘發(fā)肺水腫。本例患兒左心室略肥厚,BNP明顯升高,有可能存在左心室舒張功能不全,參與了肺水腫的發(fā)生。該患兒雙腎動脈狹窄明顯,行腎血管造影術中無球囊復張條件。美國心臟病學會/美國心臟病協(xié)會指南中將經(jīng)皮腎血管術作為腎動脈狹窄有顯著血流動力學障礙伴反復發(fā)生不能解釋的充血性心力衰竭或一過性肺水腫患者的I類推薦。對于動脈粥樣硬化性腎動脈開口狹窄的患者,有研究表明支架置入優(yōu)于單純球囊擴張。對于纖維肌發(fā)育不良引起的腎動脈狹窄患者,因血管中膜的增生反應和血管壁異常,支架置入可能加劇局部病變,所以不應將支架作為一線血管重建方案[11-12]。結(jié)合患兒目前情況,行血管重建手術風險極大,且左腎已經(jīng)萎縮,提示血管重建措施收效不大。腎血管造影提示該患兒左腎動脈基本閉塞,但左腎萎縮程度不符合先天性腎動脈狹窄,且右腎動脈狹窄為腎內(nèi)中小動脈,右腎動脈起始部正常,先天性腎動脈發(fā)育異?；虼髣用}炎可能性小,需考慮其它血管炎類疾病,可試用激素治療,觀察效果。

泌尿外科郭云飛主任醫(yī)師:患兒血壓高,左腎動脈基本閉塞,右腎動脈狹窄,多種降壓藥聯(lián)合控制血壓效果仍欠佳,可考慮行左腎切除術,但患兒右腎動脈亦存在狹窄,切除左腎后仍有高腎素分泌存在,高血壓可能不能明顯緩解,建議暫時內(nèi)科治療,進一步查明血管狹窄病因,必要時再行腎切除、腎移植術。

本例患兒病情復雜,原發(fā)病因尚不完全明確,病情又多次反復加重,最終因經(jīng)濟因素失去救治機會。但結(jié)合患兒臨床經(jīng)過,提醒兒科醫(yī)師對兒童雙側(cè)腎動脈狹窄的高血壓患者發(fā)生Pickering綜合征的認識和重視。