舒 鵬 龐 勇 程 龍 代 鑫 汪 濤

肝內(nèi)膽道結(jié)石是我國常見的膽道疾病，占膽石癥病例的15%～30%[1]。由于其病因復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高，傳統(tǒng)外科手術(shù)一直是其治療最有效的方式[2, 3]。一般認(rèn)為，早期肝內(nèi)膽道結(jié)石具有局限分布于1～2個肝段或亞肝段的特點(diǎn)，并不伴有肝實質(zhì)萎縮[4～6]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的早期局限性肝內(nèi)膽道結(jié)石得到診斷。盡管外科手術(shù)是治療肝內(nèi)膽道結(jié)石的首選措施，但對于這類局限性肝內(nèi)膽道結(jié)石患者的診治問題是否早期實施肝切除？手術(shù)創(chuàng)傷是否太大？采取何種治療策略？目前還存有爭議[7]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽道造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)處理肝內(nèi)膽道結(jié)石有一定局限性，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，尤其是第2代Spyglass DS的問世，徹底改變了膽道鏡檢查及治療現(xiàn)狀，使得早期局限性肝內(nèi)膽道結(jié)石的非傳統(tǒng)手術(shù)治療成為可能。近年來，有中心使用Spyglass DS系統(tǒng)治療肝內(nèi)膽道結(jié)石并取得了一定療效[8]。但既往肝內(nèi)膽道結(jié)石的內(nèi)鏡治療主要應(yīng)用于不能耐受手術(shù)的高?；颊撸苌賾?yīng)用于治療早期局限性肝內(nèi)膽道結(jié)石患者。筆者團(tuán)隊認(rèn)為，通過Spyglass DS系統(tǒng)處理早期局限性肝內(nèi)膽道結(jié)石，既利用了微創(chuàng)的方式處理結(jié)石，又可解除狹窄，一定程度上延緩了疾病的進(jìn)展。因此，本研究旨在回顧性分析中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院經(jīng)ERCP聯(lián)合Spyglass DS治療的早期局限性肝內(nèi)膽道結(jié)石的臨床病例特征及治療結(jié)局，進(jìn)一步驗證和探索Spyglass DS系統(tǒng)在早期局限性肝內(nèi)膽道結(jié)石治療中的有效性和可行性。

材料與方法

1.一般資料：收集2019年12月～2021年12月經(jīng)中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院明確診斷為肝內(nèi)膽道結(jié)石并接受治療的12例患者的病例資料(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹部CT、磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)及ERCP明確診斷為Ⅰ型肝內(nèi)膽道結(jié)石(根據(jù)2011年版《中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》分型[7]，且結(jié)石局限分布于1～2個肝段或亞肝段，臨床表現(xiàn)為靜止型)且結(jié)石分布于Ⅱ、Ⅲ級膽道患者；②年齡>18歲；③接受ERCP聯(lián)合Spyglass DS治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)膽道結(jié)石伴明顯肝葉纖維化或萎縮；②存在肝膿腫；③不排除惡性病變；④有上腹部手術(shù)史；⑤活動性胰腺炎；⑥凝血障礙。本研究經(jīng)中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會討論通過并獲患者及其家屬的手術(shù)知情同意。

表1 一般資料

2.設(shè)備：主機(jī)系統(tǒng)包括主機(jī)、注水泵、光源、攝像機(jī)以及顯示器等組件、光纖攝像頭、TJF-260V十二指腸鏡及相關(guān)附件、ERCP相關(guān)附件(乳頭括約肌切開刀、導(dǎo)絲、塑料支架、取石網(wǎng)籃和雙豬尾支架等)、Boston Scientific Spyglass DS膽道鏡及相關(guān)附件(Spy Scope DS 成像導(dǎo)管等)、液電碎石導(dǎo)絲。

3.手術(shù)流程：一般術(shù)前常規(guī)禁食禁水8h，合并膽道炎的患者術(shù)前至少24h抗感染治療?；颊咴谇逍焰?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)下按定位解剖、鎖定病灶、清除結(jié)石、通暢引流步驟進(jìn)行。操作過程詳見圖1。(1)定位解剖：術(shù)前根據(jù)超聲、腹部CT、MRI等影像學(xué)檢查初步定位結(jié)石位置、大小、數(shù)目。采用“4步漸進(jìn)法”行ERCP膽道插管[9]。患者取左側(cè)臥位，緩慢將電子十二指腸鏡送至十二指腸大乳頭處，乳頭括約肌切開刀攜帶導(dǎo)絲行膽道插管，X線下透視見插管成功后留置導(dǎo)絲。(2)鎖定病灶：插管成功后，經(jīng)操作孔道順延導(dǎo)絲置入導(dǎo)管行ERCP，術(shù)中再次判斷鎖定病灶，切開十二指腸乳頭肌。將Spyglass膽道子鏡經(jīng)十二指腸鏡工作通道進(jìn)入膽道內(nèi)，進(jìn)鏡過程中緩慢注入滅菌0.9%氯化鈉溶液沖洗膽道以保持膽道視野清晰。緩慢將膽道子鏡移送至各級分支膽道結(jié)石位置。(3)清除結(jié)石：根據(jù)直視下對結(jié)石性質(zhì)、大小、位置的判斷選擇直接網(wǎng)籃取石或采用液電碎石設(shè)備進(jìn)行碎石后再經(jīng)網(wǎng)籃取石。對于小結(jié)石可選擇通過網(wǎng)籃直接取出；較大結(jié)石或伴有結(jié)石嵌頓時選擇通過Spyglass DS工作通道置入液電導(dǎo)絲碎石(每秒10個脈沖，輸出功率為60W)。(4)通暢引流：碎石取石結(jié)束后，再次經(jīng)Spyglass DS膽道鏡直視下肝內(nèi)膽道系統(tǒng)進(jìn)行檢查，必要時再次行ERCP，觀察是否殘留結(jié)石，對疑似腫瘤部位鉗取組織進(jìn)行活檢。操作結(jié)束后于十二指腸乳頭開口處安放支架或鼻膽道引流，術(shù)后1個月復(fù)查并取出留置支架。

圖1 ERCP聯(lián)合Spyglass DS膽道鏡治療早期局限性肝內(nèi)膽道結(jié)石流程A.術(shù)前MRI提示結(jié)石局限于右肝前葉Ⅲ級膽道；B.術(shù)中ERCP再次鎖定病灶時，見右肝前葉膽道充盈缺損；C.通過Spyglass DS膽道鏡見狹窄位置，直視下導(dǎo)絲通過狹窄進(jìn)入肝內(nèi)膽道；D.8mm柱狀氣囊擴(kuò)張膽道；E.將液電導(dǎo)絲送至結(jié)石位置；F.Spyglass DS膽道鏡直視下行肝內(nèi)膽道液電碎石；G.液電碎石后采用網(wǎng)籃清理殘石；H.內(nèi)鏡下留置膽道支架。ERCP.內(nèi)鏡逆行胰膽道造影

4.術(shù)后管理及觀察指標(biāo)：術(shù)后禁食禁水24h，靜脈補(bǔ)液、抑酸、預(yù)防感染等，對術(shù)后1、3天血常規(guī)、肝功能、血尿淀粉酶及脂肪酶進(jìn)行檢測，對于疑似胰腺炎患者給予生長抑素治療。收集患者一般資料及術(shù)中相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，術(shù)后1～3個月進(jìn)行腹部超聲、ERCP、CT或MRI進(jìn)行隨訪，對一次性結(jié)石取凈率、結(jié)石取凈率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行統(tǒng)計分析。根據(jù)Cotton等[10]的標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行定義：①胰腺炎：術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腹部疼痛伴有術(shù)后24h血清淀粉酶超過正常上限的3倍；②出血：出現(xiàn)嘔血、黑便等臨床表現(xiàn)，伴有血紅蛋白下降或需要輸血，并排除其他原因所致；③膽道炎：右上腹痛伴有體溫升高超過38℃，血常規(guī)提示血象升高；④腸道或膽道穿孔：患者有腹痛癥狀并伴相應(yīng)影像學(xué)證據(jù)；⑤結(jié)石殘留：1個月后復(fù)查腹部超聲、ERCP、CT或MRI見結(jié)石殘留。

5.判定標(biāo)準(zhǔn)：①技術(shù)成功：Spyglass DS膽道鏡順利抵達(dá)各級膽道結(jié)石位置并順利碎石；②臨床成功：碎石后經(jīng)膽道鏡檢查和術(shù)后復(fù)查未見結(jié)石殘留。

結(jié) 果

1.術(shù)中相關(guān)資料：納入的12例患者中，所有患者Spyglass DS膽道鏡均能順利到達(dá)鎖定結(jié)石位置，技術(shù)成功率達(dá)100%；共有2例患者直接采用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，另外10例患者因結(jié)石較大或嵌頓，聯(lián)合液電碎石后取出；1例患者伴有肝內(nèi)膽道狹窄。手術(shù)時間為37～132min，所有患者術(shù)中均無明顯出血(表1)。

2.并發(fā)癥及隨訪：住院期間，共有1例患者發(fā)生術(shù)后膽道炎，抗生素治療后好轉(zhuǎn)出院；沒有膽道和腸道穿孔等并發(fā)癥。1例術(shù)后出院CT隨訪見殘留小結(jié)石，一次性結(jié)石取凈率為91.7%；殘留結(jié)石未進(jìn)行二次取石，臨床成功率達(dá)91.7%。所有患者均經(jīng)治療后順利出院。

討 論

自20世紀(jì)50年代黃志強(qiáng)院士開展首例肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽道結(jié)石以來，肝部分切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療肝內(nèi)膽道結(jié)石[1，3,7,12～14]。然而，對于一些處于早期局限性、靜止型肝內(nèi)膽道結(jié)石患者，由于結(jié)石分布局限于某一肝段或亞肝段、癥狀較輕、手術(shù)創(chuàng)傷大等因素，治療上尚存有爭議，并且愿意接受肝部分切除治療的患者數(shù)量較少。近些年，微創(chuàng)治療肝膽道結(jié)石取得了長足的進(jìn)展，尤其是Spyglass DS膽道子鏡系統(tǒng)的引入徹底改變了膽道鏡檢查和膽道鏡干預(yù)的方法，其在膽道和胰腺的診斷、治療方面都展現(xiàn)出了巨大的臨床應(yīng)用價值[15～17]。目前Spyglass DS膽道鏡還主要應(yīng)用于復(fù)雜膽總管結(jié)石治療上，對于早期局限性肝內(nèi)膽道結(jié)石的治療缺乏報道[18～20]。因此，本研究主要分析了中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院通過ERCP聯(lián)合Spyglass DS治療早期局限性肝內(nèi)膽道結(jié)石患者的術(shù)中及術(shù)后結(jié)局，初步證實了其治療早期局限性肝內(nèi)膽道結(jié)石的實用性。

Spyglass DS膽道鏡配有較第1代Spyglass膽道鏡更為先進(jìn)的圖像處理系統(tǒng)，克服了傳統(tǒng)ERCP不能直視的缺點(diǎn)，可利用其光纖前端直達(dá)結(jié)石部位，精準(zhǔn)評估結(jié)石的直徑、數(shù)量、位置，顯著提高碎石的成功率。Minami等[19]等利用Spyglass DS膽道鏡治療肝膽道結(jié)石的研究所報道的技術(shù)成功率和臨床成功率分別為98.9%和92.2%。另有一項國際多中心利用Spyglass DS膽道鏡治療經(jīng)傳統(tǒng)ERCP取石治療失敗和術(shù)前評估難處理的復(fù)雜肝內(nèi)膽道結(jié)石的研究結(jié)果顯示，其最終結(jié)石清除率為87.2%，一次性結(jié)石清除率為80.1%[21]。本研究通過ERCP聯(lián)合Spyglass DS系統(tǒng)治療早期局限性肝內(nèi)膽道結(jié)石，技術(shù)成功率和臨床成功率分別為100%和91.7%。術(shù)后觀察過程中，僅出現(xiàn)了1例術(shù)后發(fā)熱合并腹痛患者，發(fā)熱考慮膽道炎可能，靜脈抗生素治療后治愈出院。其余患者均未見有明確出血及膽道并發(fā)癥。當(dāng)然，本研究的不足點(diǎn)在于所報道的病例數(shù)量相對較少，需要后續(xù)開展大樣本量和多中心研究予以進(jìn)一步證實。

臨床上，對于結(jié)石較多、分布復(fù)雜的患者，內(nèi)鏡治療往往手術(shù)耗時較長，部分患者可能無法一次性取凈結(jié)石。但是Spyglass DS治療肝膽道結(jié)石手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，為患者提供了二次取石的機(jī)會。當(dāng)然，ERCP聯(lián)合Spyglass DS治療早期局限性肝內(nèi)膽道結(jié)石仍有不小局限性，在本研究中，1例患者由于術(shù)中Spy導(dǎo)管進(jìn)入膽道后觀察到右肝管針孔狀狹窄，經(jīng)直視下通過導(dǎo)絲行柱狀氣囊擴(kuò)張后，見腔內(nèi)多枚結(jié)石。按計劃實行液電碎石取石過程中，由于操作時間稍長，患者不能耐受手術(shù)，遂于狹窄部位留置塑料支架后結(jié)束操作，術(shù)后復(fù)查仍見有殘留小石影。因此，對于膽道結(jié)石合并有膽道狹窄以及分布于Ⅱ級以上的分支膽道直徑<3mm的患者，利用Spyglass DS治療時往往耗時較長并且一次性取盡結(jié)石可能性較小，甚至取石失敗，這類患者往往不宜選擇內(nèi)鏡下取石。

近年來，肝膽道結(jié)石患者接受內(nèi)鏡下十二指腸途徑取石治療數(shù)量逐漸增多[22]。值得注意的是，雖然微創(chuàng)治療能夠在其治療中快速康復(fù)，最大可能保留肝組織等保有優(yōu)勢，但是仍然需要警惕對膽道癌的診斷和監(jiān)測，因為有研究顯示，膽道狹窄患者會增加結(jié)石摘除后發(fā)生膽道癌的風(fēng)險[22]。因此，建議即便是早期肝內(nèi)膽道結(jié)石患者，對合并有膽道狹窄者需要謹(jǐn)慎選擇治療方案。

綜上所述，ERCP聯(lián)合Spyglass DS治療早期局限性肝內(nèi)膽道結(jié)石能避免手術(shù)帶來的風(fēng)險及創(chuàng)傷，可作為處理這類結(jié)石的另一種微創(chuàng)手段。雖然內(nèi)鏡技術(shù)在不斷發(fā)展，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。臨床上對于早期局限性肝內(nèi)膽道結(jié)石的治療究竟選擇哪一種治療方案，應(yīng)當(dāng)評估結(jié)石成分、結(jié)石部位、是否有肝臟萎縮或膽道狹窄、膽道癌等，以“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防止復(fù)發(fā)”20字治療方針為指導(dǎo)進(jìn)行個性化治療。