周 偉 李 蓋 張明劍 陳偉彬 張惠英

先天性冠狀動(dòng)脈起源畸形(congenital coronary artery malformation, CCAA)發(fā)生率非常低，有文獻(xiàn)報(bào)道僅約為0.615%[1]。診斷CCAA的“金標(biāo)準(zhǔn)”是選擇性冠狀動(dòng)脈造影(selcetive coronary angiography，SCA)檢查，但是存在檢查時(shí)間長(zhǎng)、需要插管、操作復(fù)雜、價(jià)格高、射線量大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，使患者難以接受[2]。隨著高端能譜RevolushionCT的問(wèn)世，冠狀動(dòng)脈CT血管造影成為替代SCA檢查CCAA的可能。因此，本研究旨在探討高端能譜RevolushionCT在診斷CCAA中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.一般資料：采用回顧性研究方法，選取2019年10月～2021年4月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院CT室進(jìn)行RevolushionCT冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CA)檢查的患者4537例，其中男性2862例，女性1675例；患者年齡21～74歲，平均年齡為48.40±3.87歲。其中查體者651例，主要癥狀為胸悶氣短者2752例，心慌者695例，心絞痛者439例。所有患者受檢時(shí)心率為49～82次/分，平均67次/分。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)碘過(guò)敏史、無(wú)手術(shù)史、無(wú)懷孕、青光眼、甲狀腺功能亢進(jìn)或嗜鉻細(xì)胞瘤病史；②無(wú)嚴(yán)重心臟、肺、肝臟、腎臟功能不全或腎衰竭病史，竇性心律、可連續(xù)屏氣最少8s。本研究通過(guò)華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理審批號(hào)：20220513008)。

3.掃描方法：(1)高端能譜RevolushionCTCA掃描方法：所有患者檢查前肘靜脈放置20G套管針，增強(qiáng)掃描采用雙筒高壓注射器，對(duì)比劑選擇碘美普爾(400mgI/ml)，注射速率為4～5ml/s，患者仰臥位，足先進(jìn)；掃描范圍：氣管分叉下1cm，至心底，包含全部心臟。取升主動(dòng)脈弓為興趣區(qū)激發(fā)點(diǎn)，閾值到120Hu后自動(dòng)激發(fā)掃描，之后追加40ml 0.9%氯化鈉溶液。(2)SCA掃描方法：采用美國(guó)GE LGS730全身血管造影機(jī)，選用碘克沙醇造影劑，速度為15幀/秒。

4.圖片重建與分析：檢查結(jié)束后全部原始橫斷面數(shù)據(jù)在獨(dú)立的后處理工作站做圖像的各類重建分析。并結(jié)合橫斷面圖像及智能化血管分析軟件進(jìn)行CCAA的形態(tài)學(xué)分析。正常冠狀動(dòng)脈是指左冠狀動(dòng)脈主干(left main coronary artery, LMCA)發(fā)自主動(dòng)脈左竇，并分出左前降支(left anterior descending artery, LAD)和左回旋支(left circumflex artery, LCX)[3]；右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery, RCA)發(fā)自主動(dòng)脈右竇。若冠狀動(dòng)脈沒(méi)有起自相應(yīng)的主動(dòng)脈竇即為CCAA。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生采用雙盲法對(duì)高端能譜RevolushionCTCA及SCA結(jié)果及圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，記錄相同結(jié)果，如遇不相同結(jié)果以會(huì)診討論形式達(dá)成相同后再做記錄。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比表示，計(jì)算敏感度、特異性、總符合率、約登指數(shù)以評(píng)價(jià)診斷的真實(shí)性；計(jì)算觀察符合率、Kappa值以評(píng)價(jià)診斷的可靠性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.檢出CCAA 79例，包括：高位起源于竇上32例，檢出率為0.70%(32/4537)，構(gòu)成比為40.5%(32/79),詳見(jiàn)圖1；多支冠狀動(dòng)脈21例，檢出率為0.46%(21/4537)，構(gòu)成比為26.6%(21/79)，詳見(jiàn)圖2；單支冠狀動(dòng)脈11例，均為右冠狀動(dòng)脈發(fā)自左冠狀動(dòng)脈，檢出率為0.24%(11/4537)，構(gòu)成比為13.9%(11/79)，詳見(jiàn)圖3；主干或分支發(fā)自對(duì)側(cè)主動(dòng)脈竇或上方15例，檢出率為0.33%(15/4537)，構(gòu)成比為19.0%(15/79)，詳見(jiàn)圖4。依據(jù)是否造成心肌缺血又可把CCAA分為兩類[4]：低危CCAA，包含多支冠狀動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈高位起源；高危CCAA，包含左冠狀動(dòng)脈主干發(fā)自主動(dòng)脈右竇、右冠狀動(dòng)脈發(fā)自主動(dòng)脈左竇、右冠狀動(dòng)脈發(fā)自主動(dòng)脈左竇上方、單支冠狀動(dòng)脈。此次共檢出低危CCAA 53例，檢出率為1.17%(53/4537)，構(gòu)成比為67.1%(53/79)；高危26例，檢出率為0.57%(26/4537)，構(gòu)成比為32.9%(26/79)，詳見(jiàn)表1。

表1 79例CCAA檢出情況

圖1 右冠狀動(dòng)脈起源高位白箭頭所示為右冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈右竇上方

圖2 左前降支、左回旋支獨(dú)自發(fā)自主動(dòng)脈左竇白箭頭所示

圖3 右冠狀動(dòng)脈起源于左冠狀動(dòng)脈白箭頭所示

圖4 右冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈左竇黑箭頭所示

2.與SCA比較，CTCA的診斷價(jià)值分析：本研究中共有2020例研究對(duì)象同時(shí)做了CTCA與SCA檢查，CTCA檢查與金標(biāo)準(zhǔn)SCA檢查結(jié)果一致，詳見(jiàn)表2;CTCA對(duì)CCAA的診斷敏感度、特異性、總符合率、約登指數(shù)、觀察符合率和Kappa值均為1.000，詳見(jiàn)表3。

表2 CTCA對(duì)CCAA的診斷情況(n)

表3 CTCA對(duì)CCAA診斷效能分析

討 論

1. CTCA冠狀動(dòng)脈CT血管造影對(duì)CCAA的診斷價(jià)值：正常的冠狀動(dòng)脈發(fā)自各自的主動(dòng)脈竇，若發(fā)自相反的主動(dòng)脈竇或沒(méi)有發(fā)自主動(dòng)脈竇者，則為CCAA，其發(fā)生率很低，大多在體檢或檢查其他冠狀動(dòng)脈疾病時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)[5]。Zhang等[6]和李海娜等[7]用CTCA冠狀動(dòng)脈CT血管造影對(duì)1879例中國(guó)成年人冠狀動(dòng)脈起源情況進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)了24例CCAA，發(fā)生率為1.3%，發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈病變15例，發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈病變8例，發(fā)生在雙冠狀動(dòng)脈病變1例。本研究發(fā)現(xiàn)了79例CCAA，發(fā)生率為1.74%(79/4537)，發(fā)生在RCA病變50例，發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈病變23例，發(fā)生在雙冠狀動(dòng)脈病變6例，與文獻(xiàn)符合，說(shuō)明RCA更容易發(fā)生畸形改變。

CCAA類型非常多，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但普遍認(rèn)為起源于對(duì)側(cè)主動(dòng)脈竇或上方的，特別是走行于主肺動(dòng)脈間的CCAA最具臨床意義[8,9]。有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，17%的美國(guó)年輕運(yùn)動(dòng)員猝死與異常起源動(dòng)脈間走行的CCAA有關(guān)[10]。這種畸形血管大多發(fā)育細(xì)小，又走行于主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈之間，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)主動(dòng)脈收縮壓迫冠狀動(dòng)脈使其明顯狹窄，產(chǎn)生臨床癥狀，嚴(yán)重者造成心源性猝死。單一冠狀動(dòng)脈因血管少，供血全部心肌難度大，容易心肌缺血，假若血管狹窄或閉塞，容易危及生命[11～13]。以上兩種類型本研究定義為高危CCAA，需要臨床盡早干預(yù)，甚至進(jìn)行外科手術(shù)治療。本研究中檢出此類畸形26例，檢出率為0.57%(26/4537)，構(gòu)成比為32.9%(26/79)，全部的患者均有臨床癥狀，胸悶胸痛17例，呼吸困難4例，心絞痛5例。甚至有8例伴有顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄(狹窄率≥70%)，16例伴有輕度或中度的冠狀動(dòng)脈狹窄(狹窄率<70%)，僅有2例冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄。多支冠狀動(dòng)脈和CCAA的臨床風(fēng)險(xiǎn)較低，患者一般也無(wú)明顯癥狀，大多查體或檢查其他冠狀動(dòng)脈疾病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，稱為低危CCAA冠狀動(dòng)脈變異，一般臨床不需要干預(yù)。本研究檢出此類畸形53例，檢出率為1.17%(53/4537)，構(gòu)成比為67.1%(53/79)，患者幾乎沒(méi)有不適感覺(jué)。

高端能譜RevolushionCTCA二維及三維多種重建技術(shù)均能夠明確診斷CCAA，并且多角度旋轉(zhuǎn)對(duì)其走行也能夠清楚顯示，甚至其開口處狹窄程度也能提示給臨床醫(yī)生，使得CTCA冠狀動(dòng)脈CT血管造影成為診斷CCAA的一種首要診斷方式。本研究利用高端能譜RevolushionCT在4537例患者中，冠狀動(dòng)脈CT血管造影共檢出CCAA 79例，檢出率為1.74%(79/4537)，略高于文獻(xiàn)資料，說(shuō)明高端能譜RevolushionCTCA在診斷CCAA中具有顯著優(yōu)勢(shì)。

2.CTCA與SCA對(duì)CCAA檢出效果的對(duì)比分析：本研究中共有2020例患者同時(shí)做了CTCA與SCA檢查，CTCA檢查與金標(biāo)準(zhǔn)SCA檢查結(jié)果一致。高端能譜RevolushionCTCA檢查對(duì)CCAA的診斷敏感度、特異性、總符合率、約登指數(shù)、觀察符合率和Kappa值均為1.000。高端能譜RevolushionCTCA不僅有二維圖像，還有三維重建圖像VR，可以非常明確直觀地發(fā)現(xiàn)CCAA，對(duì)于CCAA患者一目了然，是最常用的重建方法[14]。RevolushionCTCA不僅能明確竇口位置，做出診斷，還能看其走行，特別是對(duì)于起源于對(duì)側(cè)主動(dòng)脈竇并且走行于主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈主干之間的CCAA患者欲行SCA檢查前，可使術(shù)者提前選擇合適插管材料，對(duì)于需外科手術(shù)干預(yù)前使外科醫(yī)生更直觀地觀察其起源及走行，有重要的臨床指導(dǎo)意義[15]。本研究CCAA樣本量少，特別是高危CCAA太少，并且未對(duì)畸形血管的走行及粥樣硬化情況進(jìn)行分析，也未對(duì)其供血區(qū)域的心肌缺血情況分析，對(duì)高危CCAA患者未做進(jìn)一步追蹤觀察，下一步將對(duì)上述方面進(jìn)一步完善。

綜上所述，高端能譜RevolushionCTCA在診斷CCAA中具有顯著優(yōu)勢(shì)。與有創(chuàng)性SCA比較，高端能譜RevolushionCTCA在顯示CCAA方面具有較強(qiáng)的一致性及應(yīng)用價(jià)值。因此，在CCAA檢查方面可以作為首選篩查手段。