周曉明 王 洋 霍 野

（遼寧省健康產業(yè)集團阜新礦總醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

急性腎盂腎炎（APN）是發(fā)生于腎盂黏膜的因各種細菌感染侵犯腎盂、腎盞及腎實質導致的急性感染性病變，絕大部分由輸尿管進入腎盂［1-2］。本病為泌尿系統(tǒng)常見疾病和多發(fā)性疾病，泌尿系結石、長期臥床及中晚期妊娠是本病常見高危因素，根據其發(fā)病特點被分為首發(fā)型腎盂腎炎與復發(fā)型腎盂腎炎［3］。APN若不能得到及時有效的治療，后期可并發(fā)膿毒血癥、感染性休克，或病情遷延發(fā)展為慢性腎盂腎炎、慢性腎衰竭，危及患者生命安全。國外有關數據統(tǒng)計顯示，慢性腎盂腎炎導致尿毒癥占所有尿毒癥比例約達19.8%～21.2%，為第2大病因［4］，因此積極治療APN，對防治及避免急性并發(fā)癥發(fā)生和引起腎實質損害意義非凡。目前，西醫(yī)治療本病以選擇敏感抗生素為治療關鍵，而中西醫(yī)結合治療APN相較于單純西醫(yī)治療方案能加快患者癥狀緩解，療效更佳。本研究采用自擬三金解毒通淋方治療APN，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷參照《實用內科學》（第14版）［5］中關于APN診斷標準；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》［6］關于熱淋膀胱濕熱證診斷標準。2）納入標準：符合上述診斷標準；年齡≥18歲，但＜70歲者；尿細菌培養(yǎng)陽性；患者一般資料完整；溝通能力正常，依從性良好；經醫(yī)院倫理委員會批準，患者如實掌握研究方案具體內容并簽署知情同意書。3）排除標準：慢性腎盂腎炎或重癥腎盂腎炎有膿毒血癥、感染性休克者；因泌尿系結石、結核、占位、盆腔炎等其他原因引起相應癥狀者；合并其他系統(tǒng)嚴重感染者；嚴重糖尿病且血糖控制不佳者；合并嚴重心、肝、肺等臟器損傷或功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能缺血及惡性腫瘤者；近1個月內有使用抗生素或清熱滲濕解毒類中藥及中成藥者；有嚴重消化道疾病不能口服中藥者；精神或認知功能障礙者；高敏體質或對試驗用藥過敏者。

1.2 臨床資料 選取2020年3月至2021年3月筆者所在醫(yī)院住院治療的APN患者90例為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組與對照組各45例。對照組男性11例，女性34例；年齡20～57歲，平均（36.41±3.67）歲；病程18～52 h，平均（28.68±3.17）h；首發(fā)型腎盂腎炎32例，復發(fā)型腎盂腎炎13例，單種致病菌感染38例，兩種及以上致病菌感染7例，尿蛋白陽性24例，白細胞管型17例。觀察組男性12例，女性33例；年齡19～58歲，平均（36.23±3.82）歲；病程 19～54 h，平均（29.13±3.24）h；首發(fā)型腎盂腎炎33例，復發(fā)型腎盂腎炎12例，單種致病菌感染39例，兩種及以上致病菌感染6例，尿蛋白陽性23例，白細胞管型19例。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 參照指南［7］，兩組入院后立即行尿細菌學培養(yǎng)及藥敏試驗檢查，留取尿液標本后予以經驗性抗感染治療，抗生素選用喹諾酮類或頭孢類抗生素靜脈滴注，并予以碳酸氫鈉片（上海玉瑞藥業(yè)有限公司，0.5 g/片，國藥準字H41024197）口服，每次1 g，每日3次，待尿液細菌培養(yǎng)及藥敏結果明確后調整為敏感抗生素治療，癥狀緩解后降階治療，連續(xù)治療2周。觀察組在對照組基礎上口服自擬三金解毒通淋方：金錢草30 g，金銀花12 g，海金沙15 g，車前子12 g，瞿麥12 g，滑石20 g，生地黃20 g，竹葉15 g，木通10 g，生甘草10 g。尿中帶血加小薊、白茅根涼血止血；小便不利、水腫脹滿，加茯苓、豬苓滲濕利水；里熱熾盛見壯熱、汗出、惡熱、煩渴，加石膏、梔子清熱瀉火；大便秘結不通加大黃、虎杖、檳榔；蛋白尿加萆薢、菖蒲分清化濁。水煎服，每日1劑，分3次服用，每次200 mL，連續(xù)服用2周。

1.4 觀察指標 1）比較兩組患者中醫(yī)證候積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］擬定，由2名或以上主治醫(yī)師共同參與完成，評分內容包括尿頻尿急、小便灼熱、小便澀痛、小便黃赤、發(fā)熱、腰痛6個方面，按無癥狀、輕度、中度、重度對應記分為0、3、6、9分，分數越高癥狀越嚴重。2）記錄并比較兩組患者癥狀體征及白細胞恢復正常所需時間。3）分別于治療前及治療后抽取患者空腹靜脈血檢測患者白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平。4）記錄兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況，評估安全性。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，比較采用t檢驗。計數資料以n、%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。兩組治療后中醫(yī)證候積分較治療前均降低（P＜0.05），且觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）總積分40.73±4.02 16.02±1.33*△40.54±4.18 23.38±2.61*時間治療前治療后治療前治療后尿頻尿急7.05±1.46 2.59±0.76*△6.98±1.41 4.28±0.75*小便灼熱7.13±1.61 3.12±0.61*△7.06±1.53 4.02±0.58*小便澀痛6.70±1.45 2.75±0.58*△6.79±1.38 3.79±0.56*小便黃赤6.95±1.40 2.96±0.66*△6.82±1.29 3.83±0.49*發(fā)熱6.63±1.23 2.32±0.53*△6.55±1.17 3.77±0.32*腰痛6.27±1.34 2.28±0.52*△6.34±1.45 3.69±0.54*

2.2 兩組治療前后IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較 見表2。兩組治療后IL-6和TNF-α及hs-CRP水平均較治療前均下降（均P＜0.05），觀察組IL-6和TNF-α及hs-CRP水平均低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較（±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后IL-6（pg/mL）99.18±11.24 37.76±4.05*△98.23±10.57 51.42±5.47*TNF-α（mg/L）290.62±30.36 82.26±9.82*△288.57±29.54 117.63±16.58*hs-CRP（mg/L）33.16±3.94 9.68±0.94*△32.59±3.87 17.15±1.32*

2.3 兩組癥狀體征及白細胞恢復正常所需時間比較 見表3。觀察組尿路刺激征消失、腰痛消失、體溫恢復正常及白細胞恢復正常所需時間均低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組癥狀體征及白細胞恢復正常所需時間比較（d，±s）

表3 兩組癥狀體征及白細胞恢復正常所需時間比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別觀察組對照組n 45 45尿路刺激征消失5.22±1.04△8.13±1.25腰痛消失9.74±1.28△12.85±1.92體溫恢復正常2.69±0.36△4.02±0.64白細胞恢復正常5.54±1.17△8.62±1.42

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 見表4。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

細菌感染是引起APN的主要原因，常見致病菌為大腸埃希菌及腸球菌屬，細菌表面的P菌毛可與存在于腎盂的半乳糖-半乳糖受體發(fā)生特異性結合，繼而緊密黏附于尿道黏膜上皮細胞避免了被尿液沖刷并進行增殖，侵襲腎臟，隨后會激發(fā)腎臟局部免疫應答和炎癥反應，引起腎臟炎性損傷［9］。研究發(fā)現，細菌脂多糖（LPS）是導致腎盂腎炎炎癥反應的主要因素，同時，炎性細胞因子也會向炎癥部位趨向定位移動并吞噬細菌，在這一過程中會釋放有毒酶體及氧化物進入腎小管腔內，從而推動炎癥反應向周邊組織間隙擴散［10］。除此之外，LPS還可介導與炎癥相關的信號通路的激活，引發(fā)腎臟炎癥反應及一系列病理反應［11］。選擇敏感抗生素為治療APN的關鍵，治療周期往往需2周［12］。但因患者個體差異及抗生素濫用等問題，存在致病菌耐藥性、停藥后易復發(fā)等缺陷，單純抗生素治療作用有限，且本病抗生素使用時間通常需2周，長時間使用抗生素還可能會導致菌群失調、腎毒性，不利于病情控制及遠期預后［13］。

APN可歸屬中醫(yī)學“淋證”“腰痛”范疇，濕熱蘊結于下焦，飲食不節(jié)、外感濕熱及情志失調為本病主要病因，膀胱氣化不利為其主要病機，病位在腎與膀胱［14］。濕熱是APN的關鍵病機，張景岳指出“淋之初病，則無不由乎熱劇，無容辨矣”?！侗孀C錄·淋證門》中記載“腎虛而感濕熱”，并認為“治法急宜逐膀胱之濕熱，以清其化源”。嗜食肥甘厚膩、飲酒過度等均可釀成濕熱，濕熱之邪下注膀胱，或二陰不潔，濕熱穢濁循經侵犯膀胱而成濕熱，引起膀胱氣化失司而出現熱淋，熱者宜清，澀者宜利［15］。本方采用自擬三金解毒通淋方治療APN，本方為筆者所在醫(yī)院多年臨床經驗和觀察所歸納總結，并結合八正散、導赤散的方義基礎，根據“急則始其標”的原則，旨在清熱解毒、利濕通淋，主要用于泌尿系感染、急性腎盂腎炎等疾病治療，取得了較好療效。該方由金錢草、金銀花、海金沙、車前子、瞿麥、滑石、生地黃、竹葉、木通、生甘草組成。方中金錢草、金銀花清熱解毒，消炎退腫，金錢草兼具利尿之功。現代藥理學研究證實，金錢草及其總黃酮及酚酸物能夠抑制血管通透性，具有抗炎抑菌等作用［16］，金銀花提取物可抑制細胞炎癥小鼠模型耳組織內淋巴細胞和中性粒細胞的浸潤、調節(jié)NO、IL-1β、IL-6及TNF-α細胞因子水平，其效果與藥物劑量呈明顯正相關，具有良好的抗炎作用［17］；海金沙清利濕熱、通淋止痛，善于治療熱淋、石淋、血淋及尿道澀痛；車前子、瞿麥、滑石均能清熱利尿通淋，瞿麥可活血通經，滑石清熱解暑力佳；生地黃涼血滋陰降火，木通利尿通淋，清心除煩，兩藥相配，滋陰制火，利水通淋；竹葉清心除煩，淡滲利濕。生甘草清熱解毒，緩急止痛。

本研究結果示治療后觀察組中醫(yī)證候積分、癥狀體征及白細胞恢復正常所需時間均優(yōu)于對照組，提示服用自擬三金解毒通淋方能有效減輕患者臨床癥狀，提高臨床療效。hs-CRP是一種急性時相反應蛋白，其水平與機體炎癥水平及組織損傷呈正相關，常作為非特異性炎性標志物廣泛用于對炎癥程度的評估［18］。IL-6為多功能促炎性細胞因子，能夠誘導其他炎性因子的產生及釋放并促進炎癥因子在炎癥部位聚集。TNF-α為常見炎癥前細胞因子，能夠激活中性粒細胞及介導炎癥反應，與炎癥程度及進展密切相關［19-20］。對兩組患者進行炎性因子水平檢測發(fā)現，治療后兩組患者IL-6和TNF-α及hs-CRP均下降，表明炎性因子在APN發(fā)展過程中的重要作用，而觀察組治療后IL-6和TNF-α及hs-CRP水平均低于對照組，提示自擬三金解毒通淋方能夠有效調控APN患者炎性因子表達，降低炎癥反應。本研究中，對照組與觀察組不良反應發(fā)生率差別不大，且兩組發(fā)生不良反應的患者經對癥處理后均得到有效控制，提示常規(guī)治療基礎上加用本方口服并不會增加不良反應風險，具有較高安全性。

綜上所述，自擬三金解毒通淋方能夠有效減輕ANP患者臨床癥狀，提高臨床療效，且安全性高，不良反應少，其機制可能與該方能夠有效調控APN患者炎癥性因子表達、降低炎癥反應、減少對腎間質及腎小管損傷、保護腎實質及功能有關，值得進一步研究探討。