王環(huán)芬 應(yīng)尚艷

（浙江省溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的氣流受到明顯限制，肺泡擴(kuò)大引發(fā)回流障礙，通氣/血流之比嚴(yán)重失調(diào)，引發(fā)低氧血癥，甚者出現(xiàn)呼吸衰竭，患者多需進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，但機(jī)械通氣后患者腸黏膜氧動(dòng)力學(xué)改變，引起胃腸道黏膜缺血缺氧，可導(dǎo)致胃腸功能紊亂，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，嚴(yán)重影響其預(yù)后［1-2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于AECOPD胃腸功能紊亂患者采取抗感染、祛痰、胃腸減壓以及促胃動(dòng)力藥物等基礎(chǔ)和對(duì)癥治療措施，但實(shí)際應(yīng)用中療效仍有一定局限［3］。中醫(yī)治療AECOPD胃腸功能紊亂具有一定優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為“肺與大腸相表里”，肺臟通過(guò)經(jīng)脈相連與大腸之間存在表里絡(luò)屬關(guān)系，在病變之際肺與大腸可互傳，所謂臟病及腑、腑病及臟［4］。痰熱壅肺型AECOPD病程中由于肺痰熱必然引起胃腸之“痞、滿、燥、實(shí)”，即出現(xiàn)胃腸功能紊亂［5］。故中醫(yī)臨證痰熱壅肺型AECOPD胃腸功能紊亂者需宣肺豁痰、瀉熱通腑并進(jìn)。瀉白散功效為清瀉肺熱、止咳平喘，主治肺熱喘咳；調(diào)胃承氣湯具有緩下熱結(jié)的作用。本研究于常規(guī)干預(yù)措施基礎(chǔ)上對(duì)痰熱壅肺型AECOPD胃腸功能紊亂患者給予瀉白散聯(lián)合調(diào)胃承氣湯，收效良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 AECOPD的診斷依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2017年更新版）》［6］標(biāo)準(zhǔn)：必備條件為COPD主要癥狀（慢性咳嗽、咯痰和/或呼吸困難）、不完全可逆性氣流受限、有明確危險(xiǎn)因素接觸史。肺功能：診斷COPD金標(biāo)準(zhǔn)即支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積（FEV1）/肺活量（FVC）＜70%確定為不完全可逆性氣流受限。胸部X線檢查為肺過(guò)度充氣。急性加重階段：患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰、呼吸困難等急性加重癥狀，需改變常規(guī)治療方案。痰熱壅肺證的診斷依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》［7］標(biāo)準(zhǔn)：1）咳嗽或喘息氣急；2）痰多色黃或白黏，咯痰不爽；3）發(fā)熱或口干喜冷飲；4）大便秘結(jié)；5）舌紅苔黃（膩），或脈數(shù)或滑數(shù)。證候確診如下：同時(shí)存在1）、2）項(xiàng)+3）、4）、5）中任2項(xiàng)。腸功能障礙符合《歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南》［8］相關(guān)診斷要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備以上診斷要求；年齡18～65歲；急性胃腸損傷（AGI）分級(jí)屬于Ⅰ級(jí)或者Ⅱ級(jí)；病例資料齊全；無(wú)重要臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：有消化系統(tǒng)手術(shù)史或者參與本組研究之前3個(gè)月內(nèi)服用胃腸功能障礙相關(guān)治療藥物；存在消化性潰瘍、結(jié)腸炎等疾?。粚?duì)本次治療方案過(guò)敏；治療依從性差的患者。

1.2 臨床資料 選擇2020年4月至2022年4月溫州市中醫(yī)院收治的痰熱壅肺型AECOPD胃腸功能障礙患者共計(jì)66例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各33例。治療組男性19例，女性14例；年齡63.9～74.3歲，平均（70.40±8.37）歲；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病程2～6年，平均（4.44±0.57）年；COPD急性發(fā)作22～63 h，平均（39.47±5.12）h；AGI分級(jí)［8］為Ⅰ級(jí)∶Ⅱ級(jí)為15∶18；胃腸紊亂分?jǐn)?shù)［9］（1.62±0.29）分。對(duì)照組男性21例，女性12例；年齡64.3～74.9歲，平均（70.25±8.36）歲；COPD病程2.2～5.8年，平均（4.37±0.56）年；COPD急性發(fā)作23～61 h，平均（40.03±5.14）h；AGI分級(jí)為Ⅰ級(jí)∶Ⅱ級(jí)為17∶16；胃腸紊亂分?jǐn)?shù)（1.68±0.30）分。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：依據(jù)指南［6］采取AECOPD常規(guī)措施，如吸氧、抗感染、支氣管擴(kuò)張、祛痰以及糾正水電解質(zhì)平衡等。對(duì)照組：口服嗎丁啉（西安楊森制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033213），每次10 mg，每日3次。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取瀉白散聯(lián)合調(diào)胃承氣湯治療。組方：地骨皮30 g，桑白皮15 g，大黃60 g，芒硝15 g，粳米12 g，炙甘草9 g。每日1劑，在本院中藥房代煎2次，混合取得藥汁約400 mL，分早晚飯后內(nèi)服。兩組治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）胃腸紊亂評(píng)分［9］：按照3級(jí)評(píng)分，即腹脹、腸鳴音減弱（1分）；高度腹脹、腸鳴音近于消失（2分）；麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血（3分）。2）痰熱壅肺證癥狀評(píng)分［10］：按照4級(jí)評(píng)價(jià)患者的咳嗽、喘息、氣急、發(fā)熱、口干、便秘。具體評(píng)價(jià)：無(wú)、輕、中、重對(duì)應(yīng)計(jì)0、1、2、4分。3）胃腸激素 ：均于早晨空腹時(shí)抽取患者外周血約3 mL，以3 000 r/min離心10 min，取酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、PGⅡ水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［8］治愈：胃腸紊亂減分率≥95%。顯效：胃腸紊亂減分率≥70%但＜95%。好轉(zhuǎn)：胃腸紊亂減分率≥30%但＜70%。未愈：胃腸紊亂減分率＜30%；胃腸紊亂減分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）÷治療前評(píng)分×100%。總有效=治愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n、%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組胃腸紊亂評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后，兩組胃腸功能障礙評(píng)分明顯下降（P＜0.01），但治療組下降更明顯（P＜0.01）。

表1 兩組胃腸紊亂評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組胃腸紊亂評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

治療后0.74±0.12*△1.14±0.25*組別治療組對(duì)照組n 33 33治療前1.62±0.29 1.68±0.30

2.2 兩組痰熱壅肺證癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后，兩組患者的痰熱壅肺證相關(guān)癥狀評(píng)分明顯下降，但治療組下降更明顯（P＜0.01）。

表2 兩組痰熱壅肺證癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組痰熱壅肺證癥狀評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組（n=33）對(duì)照組（n=33）時(shí)間治療前治療后治療前治療后咳嗽3.33±0.47 1.03±0.24*△3.30±0.46 2.09±0.34*喘息3.47±0.58 1.06±0.24*△3.41±0.57 2.04±0.34*氣急3.37±0.48 1.04±0.24*△3.43±0.57 2.01±0.34*發(fā)熱3.19±0.45 1.01±0.24*△3.23±0.46 1.81±0.31*口干3.49±0.58 1.06±0.24*△3.46±0.58 1.93±0.33*便秘3.40±0.57 1.11±0.25*△3.36±0.56 1.82±0.31*

2.3 兩組胃腸激素含量比較 見(jiàn)表3。治療后，兩組患者血清PGⅠ、PGⅡ含量明顯升高，但治療組升高更明顯（P＜0.01）。

表3 兩組胃腸激素含量比較（μg/L，±s）

表3 兩組胃腸激素含量比較（μg/L，±s）

組 別 時(shí)間PGⅠPGⅡ治療組（n=33）對(duì)照組（n=33）治療前治療后治療前治療后56.73±6.91 93.93±10.61*△57.04±6.94 73.43±8.63*12.49±2.55 19.41±3.34*△12.61±2.56 16.30±2.98*

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。治療組的總有效率為93.94%高于對(duì)照組的69.70%（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

胃腸功能紊亂是AECOPD患者最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，不及時(shí)給予有效干預(yù)措施可引起營(yíng)養(yǎng)不良，使機(jī)體的免疫力下降，而在早期采取促胃腸動(dòng)力藥物有助于胃腸蠕動(dòng)及胃排空，提高胃殘余量閾值，強(qiáng)化了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給，縮短了患者營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間［11］。本研究在AECOPD基礎(chǔ)干預(yù)措施的同時(shí)加用嗎丁啉治療，取得一定的效果。AECOPD的病位在肺，其病機(jī)以標(biāo)實(shí)為主，多因外感而發(fā)，表邪未解入里化熱或者感受之邪具有風(fēng)熱性質(zhì)，熱傷肺絡(luò)，煉液成痰，或者患者素有伏痰，以致痰熱互結(jié)、壅塞于肺，而肺失宣降、肺氣上逆作喘，誘發(fā)本?。?2］。中醫(yī)理論中肺與大腸通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)互相絡(luò)屬，胃經(jīng)起于胃中脘的中焦，穿膈肌入于肺臟；大腸經(jīng)起于食指末端之商陽(yáng)穴，向上入缺盆，與肺相聯(lián)絡(luò)［13］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“飲入于胃……脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道”。痰熱壅肺，則肺功能障礙，津液不能下達(dá)，以致濁氣填塞中焦，引起胃腸功能紊亂；同時(shí)大腸失于傳導(dǎo)，則濁氣上逆乘肺，影響肺宣發(fā)肅降，加劇AECOPD病情［14］。因此，中醫(yī)治療痰熱壅肺型AECOPD胃腸功能紊亂患者以宣肺祛痰、瀉熱通腑為主。

瀉白散聯(lián)合調(diào)胃承氣湯中桑白皮甘寒性降，專(zhuān)入肺經(jīng)，能清瀉肺熱、止咳平喘；地骨皮甘寒，可清降肺中伏火；大黃苦寒，主要作用為泄熱通便、蕩滌腸胃；芒硝咸寒，瀉下除熱、軟堅(jiān)潤(rùn)燥；粳米、炙甘草相伍能養(yǎng)胃和中，同時(shí)炙甘草能有效調(diào)和大黃、芒硝的峻下之性；全方合用，可清熱宣肺、通腑瀉火。本次觀察數(shù)據(jù)顯示，治療后，兩組胃腸功能障礙評(píng)分明顯下降，但治療組下降更明顯；兩組痰熱壅肺證癥狀評(píng)分顯著下降，但治療組下降更明顯；治療組的總有效率為93.94%，高于對(duì)照組的69.70%。結(jié)果表明于常規(guī)干預(yù)措施基礎(chǔ)上瀉白散聯(lián)合調(diào)胃承氣湯治療痰熱壅肺型AECOPD胃腸功能障礙的療效更優(yōu)，有助于胃腸功能紊亂好轉(zhuǎn)，并進(jìn)一步改善中醫(yī)證候。

AECOPD引起不同程度的低氧和CO2潴留等，使腸黏膜通透性增加及屏障功能障礙，腸黏膜受到損傷時(shí)其合成分泌的胃腸激素異常［15］。PG是胃蛋白酶的前體，分為PGⅠ、PGⅡ兩個(gè)亞型，其中PGⅠ主要表達(dá)于胃底頸黏液細(xì)胞和主細(xì)胞，PGⅡ主要表達(dá)于十二指腸Brunner腺和胃腺體，PG產(chǎn)生后大部分進(jìn)入胃腔，在胃液作用下活化成胃蛋白酶，兩者可反映胃蛋白酶分泌及胃黏膜的狀態(tài)和功能，當(dāng)發(fā)生胃腸功能障礙時(shí)，胃黏膜受損，胃黏液分泌不足，致胃黏膜屏障功能減弱，影響胃蛋白酶原的釋放［16-17］。本次治療數(shù)據(jù)顯示，治療后，兩組血清PGⅠ、PGⅡ含量明顯升高，但治療組升高更明顯。結(jié)果表明于常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，采取瀉白散聯(lián)合調(diào)胃承氣湯可明顯提高AECOPD胃腸功能紊亂患者胃腸激素的分泌。

綜上，于西醫(yī)常規(guī)治療措施基礎(chǔ)上瀉白散聯(lián)合調(diào)胃承氣湯能進(jìn)一步改善痰熱壅肺型AECOPD患者的胃腸紊亂，促進(jìn)中醫(yī)證候好轉(zhuǎn)，提高治療效果，以及上調(diào)血清PGⅠ、PGⅡ水平，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。