孫笑非 許保海

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

急性胰腺炎（AP）為消化科常見(jiàn)急危重癥，臨床上以持續(xù)性上腹痛、血尿淀粉酶升高等為主要表現(xiàn)，若治療不及時(shí)或不當(dāng)，可出現(xiàn)胰腺大量滲出、壞死、全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重威脅患者生命健康［1］。目前臨床對(duì)AP患者主要給予補(bǔ)液、禁食、胃腸減壓、抗感染以及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等措施，但總體效果欠佳［2］。中醫(yī)臨床治療AP的療效確切，其可有效抑制炎性因子表達(dá)，有助于內(nèi)毒素的清除，以改善患者的臨床預(yù)后［3-4］。中醫(yī)臨床將AP納入“脾心痛”“胰癉”等范疇進(jìn)行辨治，患者以痰濕質(zhì)最多見(jiàn)，而濕熱質(zhì)AP 患者中肝膽濕熱證（72.9%）最多［5］。對(duì)于AP（肝膽濕熱證）患者，中醫(yī)治療當(dāng)以清熱化濕、利膽通腑為主要治則。疏肝利膽湯為著名中醫(yī)學(xué)家李培生所創(chuàng)，具有疏肝利膽、清熱除濕、止痛散結(jié)的作用，臨床主治肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)之證。中醫(yī)治療疾病的核心原則是辨證論治，本研究針對(duì)AP肝膽濕熱證患者在疏肝利膽湯加味，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 AP的診斷滿足《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽(yáng)）》［6］中相關(guān)條件，具備以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)：與AP相符合的腹痛表現(xiàn)，即急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹痛，且牽涉至背部；淀粉酶和/或脂肪酶的活性多于正常最大值3倍；腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。急性期具備以下之一：伴局部并發(fā)癥（比如胰腺壞死、胰腺膿腫等等），器官功能障礙或者衰竭，Ranson評(píng)分≥3分，急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）大于或等于8分，急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）評(píng)分≥3分，改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）評(píng)分≥4分。肝膽濕熱證的診斷參考《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）》［7］，主癥：脅肋脹痛；口苦泛惡。次癥：身目發(fā)黃；大便不調(diào)；小便短黃；乏力納差。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)，左關(guān)脈為主。具備主癥、次癥各2項(xiàng)為確診條件。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病3 d內(nèi)入院；年齡18～70歲；臨床資料齊全；簽署知情書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠及哺乳期者；對(duì)疏肝利膽湯等治療藥物過(guò)敏者；伴嚴(yán)重的心、肺、腎、肝等基礎(chǔ)疾病者；合并胃穿孔、腸梗阻以及膽道梗阻等者；伴惡性腫瘤者；需手術(shù)者。

1.2 臨床資料 選取2021年3月至2022年3月北京積水潭醫(yī)院收治的100例AP患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與治療組各50例。對(duì)照組男性29例，女性21例；年齡34.1～62.5歲，平均（47.73±6.13）歲；病程5～47 h，平均（21.40±3.94）h；病因?yàn)槟懺葱?7例，酒精性10例，其他 3例；APACHEⅡ評(píng)分［8］（12.15±2.96）分。治療組男性27例，女性23例；年齡34.7～61.8歲，平均（47.49±6.12）歲；病程 4～46 h，平均（20.86±3.90）h；病因?yàn)槟懺葱?9例，酒精性9例，其他2例；APACHEⅡ評(píng)分（12.09±2.95）分。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：參考指南［6］行常規(guī)干預(yù)方法，予禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液、糾正酸堿平衡失調(diào)以及合理鎮(zhèn)痛等。對(duì)照組：給予注射用生長(zhǎng)抑素（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053010）干預(yù)，每次3 mg，配以5%葡萄糖溶液維持靜脈微量泵入（250 μg/h）。治療組：于對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取疏肝利膽湯加味治療，藥物包括柴胡10 g，黃芩8 g，海金沙15 g，金錢草15 g，雞內(nèi)金10 g，郁金8 g，炒川楝子10 g，白芍 10 g，炒枳實(shí) 10 g，茯苓 15 g，車前子 10 g，大黃9 g，梔子12 g。每天1劑，常規(guī)水煎2次內(nèi)服。兩組連續(xù)治療7 d為1個(gè)療程，之后每周連續(xù)隨訪，尤其對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和C反應(yīng)蛋白（CRP）恢復(fù)需連續(xù)檢測(cè)者，每日隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 1）監(jiān)測(cè)兩組患者的腹痛、腹脹緩解時(shí)間。2）血清指標(biāo)：患者入組當(dāng)日以及用藥第3、5、7、10、14日抽取靜脈血，采取全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血淀粉酶（AMY）、CRP、WBC，記錄上述指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間，對(duì)WBC和CRP恢復(fù)的患者，進(jìn)行每日隨訪檢測(cè)。3）肝膽濕熱證證候評(píng)分［9］：主癥（脘腹脹痛、大便黏滯不通）、次癥（胸悶不舒、發(fā)熱、煩渴引飲、小便短黃、身目發(fā)黃）均按4級(jí)（無(wú)、輕、中、重）評(píng)分，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì) 0、1、2、3分。4）APACHEⅡ評(píng)分［9］：參評(píng)項(xiàng)目有生理學(xué)指標(biāo)、年齡、格拉斯評(píng)分、嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全，生理學(xué)指標(biāo)分5級(jí)計(jì)0、1、2、3、4分，年齡分44歲、45～54歲、55～64歲、65～74歲、大于或等于75歲對(duì)應(yīng)計(jì)0、2、3、5、6分，格拉斯評(píng)分有睜眼反應(yīng)（評(píng)分為1～4分）、肢體運(yùn)動(dòng)（按6級(jí)分別計(jì)分為1～6分）、意識(shí)（按5級(jí)分別計(jì)分為1～5分）3項(xiàng)，其他嚴(yán)重系統(tǒng)功能不全行急診手術(shù)或者擇期手術(shù)對(duì)應(yīng)計(jì)5分或者2分，得分越高病情越重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［7］評(píng)分內(nèi)容：脘腹脹痛、大便黏滯不通、胸悶不舒、發(fā)熱、煩渴引飲、小便短黃、身目發(fā)黃。臨床控制：癥狀體征消失或者基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：主要癥狀體征有改善，30%≤療效指數(shù)＜70%；無(wú)效：主要癥狀體征未見(jiàn)改善，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=（治療前總評(píng)分-治療后總評(píng)分）÷治療前總評(píng)分×100%。總有效包括臨床控制、顯效、有效之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)取SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以（）表示，比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n、%表示，比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹痛與腹脹緩解時(shí)間比較 見(jiàn)表1。與對(duì)照組比較，治療組的腹脹、腹痛緩解時(shí)間明顯縮短（P＜0.01）。

表1 兩組腹痛與腹脹緩解時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組腹痛與腹脹緩解時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.01。下同。

腹脹緩解3.31±0.46△4.70±0.58組別治療組對(duì)照組n 50 50腹痛緩解2.56±0.37△3.77±0.49

2.2 兩組血清WBC、AMY、CRP恢復(fù)正常時(shí)間比較見(jiàn)表2。與對(duì)照組比較，治療組血清WBC、AMY、CRP恢復(fù)正常時(shí)間明顯縮短（P＜0.01）。

表2 兩組血清WBC、AMY、CRP恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組血清WBC、AMY、CRP恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，±s）

組別治療組對(duì)照組n 50 50 WBC 10.03±2.65△13.40±2.81 AMY 4.01±0.52△4.91±0.59 CRP 10.14±2.37△13.19±2.68

2.3 兩組治療前后肝膽濕熱證證候評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療后，兩組肝膽濕熱證證候評(píng)分明顯降低，且治療組降低更顯著（P＜0.01）。

表3 兩組肝膽濕熱證證候評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組肝膽濕熱證證候評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別身目發(fā)黃n 脘腹脹痛 大便黏滯不通 胸悶不舒 發(fā)熱 煩渴引飲 小便短黃治療組（n=50）對(duì)照組（n=50）2.18±0.32 0.53±0.07*△2.21±0.33 1.01±0.21*治療前治療后治療前治療后4.41±0.55 1.47±0.26*△4.44±0.56 2.34±0.34*4.17±0.52 1.39±0.25*△4.21±0.53 2.18±0.33*2.25±0.34 0.73±0.09*△2.29±0.34 1.09±0.22*2.41±0.35 0.77±0.09*△2.47±0.36 1.22±0.23*2.55±0.38 0.68±0.08*△2.52±0.37 1.31±0.24*2.51±0.39 0.62±0.08*△2.49±0.38 1.29±0.24*

2.4 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療后，兩組APACHEⅡ評(píng)分明顯減少，且治療組減少更顯著（P＜0.01）。

表4 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組對(duì)照組n 50 50治療前12.21±2.99 12.15±2.96治療后7.93±1.52*△9.14±1.93*

2.5 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表5。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

AP的發(fā)病機(jī)制紛繁復(fù)雜，已有的研究認(rèn)為其發(fā)病與胰腺自身消化、胰腺血液循環(huán)障礙、胰腺組織損傷等引起的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、胰腺繼發(fā)感染等聯(lián)系密切［10］。在我國(guó)AP主要以膽源性為主，這一發(fā)病結(jié)構(gòu)與歐美國(guó)家以酒精性胰腺炎為主存在差異，其病情進(jìn)展、干預(yù)措施亦不甚相同［11］。對(duì)AP患者給予及時(shí)、準(zhǔn)確、高效的診治，增加臨床救治率，以提高國(guó)內(nèi)AP的整體診治水平，探討適合中國(guó)人群的AP診療規(guī)范顯得尤為重要［11］。目前臨床治療AP以藥物干預(yù)為主，但仍缺乏特效藥物［12］。中西醫(yī)結(jié)合治療AP為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)之一，在現(xiàn)有西醫(yī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮中醫(yī)的辨治用藥對(duì)于提高患者的救治率有重要臨床價(jià)值［13］。

AP的病位在胰腺，其發(fā)病涉及肝、膽、脾諸臟腑，證型主要有肝膽濕熱證、氣滯血瘀證、肝郁氣滯證等，且以肝膽濕熱證最常見(jiàn)［14］。屬肝膽濕熱證者，病機(jī)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主，其發(fā)生多因長(zhǎng)期肝氣郁滯，疏泄不利，濕熱蘊(yùn)積，阻遏肝膽，膽汁瘀滯失暢，加上恣食辛辣肥甘或蛔蟲(chóng)上擾而誘發(fā)，以致積滯于中焦，釀濕為熱，邪熱與食滯等病理因素互結(jié)，腑氣不通、不通而痛［15-16］。在審證求因基礎(chǔ)上，本著“熱則清之”“濕則利之”的治則，以及中醫(yī)衛(wèi)氣營(yíng)血和臟腑辨證分期論治，中醫(yī)治療常以清熱化濕、利膽通腑為主要治則。

疏肝利膽湯加味治療使用柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽(yáng)氣，疏肝解郁，透邪外出；郁金協(xié)助柴胡疏肝行氣；實(shí)火所傷，損傷陰血，故以白芍養(yǎng)血柔肝，緩中止痛，與柴胡合用，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣；炒枳實(shí)理氣解郁、泄熱破結(jié)，與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和；炒川楝子疏肝泄熱，理氣止痛，復(fù)其條達(dá)之性；黃芩、梔子苦寒瀉火，燥濕清熱；大黃清瀉熱通腑，利膽解毒，逐瘀通經(jīng)；雞內(nèi)金健脾消積；茯苓、車前子、海金沙、金錢草滲濕泄熱，導(dǎo)熱下行；諸藥共奏疏肝利膽、清熱化濕、瀉火通腑之功效。本組治療結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療組的腹脹、腹痛緩解時(shí)間明顯縮短（P＜0.01）；與對(duì)照組比較，治療組血清WBC、AMY、CRP恢復(fù)正常時(shí)間明顯縮短（P＜0.01）；與對(duì)照組比較，治療組治療后肝膽濕熱證證候評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分減少更顯著（P＜0.01）；與對(duì)照組比較，治療組的總有效率更高（P＜0.05）。

綜上，在西醫(yī)常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，疏肝利膽湯加味治療AP（肝膽濕熱證）可更快控制病情，有助于癥狀緩解和中醫(yī)證候好轉(zhuǎn)，提高臨床療效，值得臨床推廣運(yùn)用。