鄧春香 何德英 孫 文 鄒演梅 趙 磊 李世川 馮 丹

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致冠脈管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血缺氧或壞死的心臟疾病，常稱為“冠心病”（CHD）。它是一種發(fā)病率高、并發(fā)癥多、嚴(yán)重威脅人類健康的疾病［1］。根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》，心血管疾病占我國(guó)農(nóng)村和城市死亡率的比例分別為46.66%、43.81%［2］。CHD是全球排名第一的死亡原因［3］。目前冠心病的西醫(yī)治療方式主要有以下3種：藥物治療、介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。經(jīng)上述治療后大部分患者癥狀可在一定程度上得到緩解，但也存在如藥物不耐受、部分經(jīng)PCI或CABG手術(shù)治療后患者仍有胸悶胸痛等不適、術(shù)后血管再狹窄或血栓形成等不足，且存在患者冠脈狹窄程度未達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、患者達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)但無(wú)手術(shù)意愿等情況。中醫(yī)中藥在治療冠心病心絞痛方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能充分發(fā)揮其因人制宜的作用，有效緩解癥狀。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組予以常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療，試驗(yàn)組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用自擬丹蔞通痹湯，觀察兩組治療前后中醫(yī)證候療效、心絞痛發(fā)作次數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛程度、心電圖療效及血脂［低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）］水平，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《內(nèi)科學(xué)》［4］，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識(shí)》［5］心血瘀阻和痰濁閉阻型心絞痛臨床表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合心電圖診斷［發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位（常見ST段壓低≥0.1 mV）；心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mV持續(xù)2 min為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)；動(dòng)態(tài)心電圖胸痛發(fā)作時(shí)相應(yīng)時(shí)間的缺血性ST-T段改變。滿足其中1項(xiàng)即可診斷］；依從性好，可按照方案服藥，有條件采集完整數(shù)據(jù)者；受試者自愿參加，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心臟相關(guān)疾病，如安裝心臟起搏器者；肝腎功能不全及精神疾病患者；依從性欠差或不能完整采集數(shù)據(jù)者；對(duì)此次用藥藥物成分過(guò)敏者；近3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2021年6月至2022年6月就診于重慶市中醫(yī)院老年病科門診及住院部的60例冠心病心絞痛患者，其中男性29例，女性31例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各30例，試驗(yàn)組男性16例，女性14例，平均年齡（68.2±11.43）歲。對(duì)照組男性13例，女性17例，平均年齡（69.17±11.08）歲。對(duì)照組有1例患者主動(dòng)要求退出本研究。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療：阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160685）0.1 g，每日1次；阿托伐他?。?lè)普制藥科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163270）20 mg，每晚1次；單硝酸異山梨酯緩釋片（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039）40 mg，每日1次。試驗(yàn)組在常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療上聯(lián)用自擬丹蔞通痹湯：瓜蔞30 g，丹參20 g，法半夏15 g，枳實(shí)20 g，黨參15 g，黃芪30 g，三七粉9 g（沖服），紅花15 g，川芎15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，降香15 g，葛根30 g，化橘紅15 g，桂枝9 g，黃芩15 g。水煎取汁300 mL，分3次溫服，每次100 mL。兩組治療周期均為4周。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后心電圖ST段的變化。血脂（TC、LDL-C）水平。治療前后心絞痛癥狀積分：心絞痛發(fā)作次數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛程度。治療前后中醫(yī)證候積分變化。觀察不良事件發(fā)生率及安全性指標(biāo)（三大常規(guī)、肝功能、腎功能）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［6-7］1）心電圖ST段變化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為治療后心電圖恢復(fù)至大致正?；蜻_(dá)到正常心電圖。有效為ST段的降低，治療后回升0.05 mV以上，但未達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達(dá)25%以上者），或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善。無(wú)效為心電圖基本與治療前相同。加重為治療后ST段降低加重，T波加深或T波由平坦變?yōu)榈怪谩?）心絞痛相關(guān)癥狀。（1）心絞痛發(fā)作次數(shù)：按每日發(fā)作次數(shù)分為0次、≤1次、1～3次、≥4次。（2）心絞痛疼痛時(shí)間：按每次疼痛時(shí)間分為 0 min、≤5 min、5～10 min、≥10 min。（3）心絞痛疼痛程度：按活動(dòng)耐量分為活動(dòng)不受影響；日?；顒?dòng)無(wú)癥狀，如平地小跑或持重物上3樓或上陡坡等引起心絞痛；日常體力活動(dòng)（如在正常條件下常速步行3～4站或1 500～2 000 m或上3樓或上陡坡等）引起心絞痛；較日?；顒?dòng)輕的體力活動(dòng)（正常條件下常速步行1～2站或500～1 000 m或上2樓或小坡等）引起心絞痛。上述3項(xiàng)癥狀由輕至重分別記0分、2分、4分、6分。心絞痛癥狀積分為心絞痛發(fā)作次數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛程度評(píng)分相加。3）治療前后中醫(yī)證候積分變化（主癥：胸痛、胸悶。次癥：心悸、氣短、乏力。兼癥：肢體困重、咯痰、大便溏/黏滯。主癥無(wú)癥狀記0分，輕度記2分，中度記4分，重度記6分，次癥與兼癥無(wú)癥狀記0分，輕度記1分，中度記2分，重度記3分）。4）中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：療效指數(shù)（n）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜70%。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少＜0。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示；同組治療前先檢驗(yàn)其是否符合正態(tài)分布和方差齊性，若符合，則進(jìn)行組內(nèi)前后比較或組間前后差值比較，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用兩樣本比較的t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用配對(duì)樣本的秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n、%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間及疼痛程度、心絞痛癥狀評(píng)分比較 見表1。兩組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間及心絞痛程度均較治療前下降，且試驗(yàn)組治療后各指標(biāo)均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛程度、心絞痛癥狀評(píng)分比較（±s）

表1 兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛程度、心絞痛癥狀評(píng)分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組別試驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=29）時(shí)間治療前治療后治療前治療后發(fā)作次數(shù)（次/周）25.20±11.53 12.53±8.44*△24.55±11.91 17.21±9.23*持續(xù)時(shí)間（min/次）10.70±6.71 4.88±2.82*△11.31±7.01 7.55±5.08*疼痛程度4.00±1.28 2.47±0.86*△4.41±1.55 3.24±1.24*心絞痛癥狀評(píng)分（分）13.67±2.78 9.03±2.66*△13.45±2.87 10.62±2.93*

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候療效比較 見表2。試驗(yàn)組治療后中醫(yī)證候療效總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。治療后兩組中醫(yī)證候總積分、胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力咯痰、肢體困重、大便溏/黏滯積分均較治療前下降（均P＜0.05）。試驗(yàn)組積分低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

組別試驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=29）時(shí)間治療前治療2周治療4周治療前治療2周治療4周總積分16.53±3.05 10.20±2.62*△6.73±2.38*△16.90±3.62 14.66±2.65*11.93±3.94*胸痛3.33±2.31 2.40±1.43*△1.60±1.22*△3.52±2.43 3.17±1.56*2.48±1.66*胸悶3.67±2.35 2.20±1.42*△1.47±1.48*△3.72±2.31 3.10±1.57*2.34±1.61*心悸2.13±0.90 1.10±0.85*△0.80±0.71*△2.03±1.05 1.66±0.81*1.38±0.94*氣短1.17±1.23 0.77±0.73*△0.47±0.68*△1.07±1.13 0.93±0.80*0.90±0.82*乏力1.30±1.09 0.73±0.69*△0.27±0.58*△1.48±1.02 1.24±0.83*1.14±0.92*咯痰1.63±1.10 0.90±0.85*△0.77±0.73*△1.69±1.00 1.45±0.78*1.34±0.90*肢體困重1.13±1.17 0.67±0.71*△0.50±0.63*△1.21±1.08 1.10±0.72*1.00±0.93*大便溏/黏滯1.87±0.97 1.03±0.89*△0.70±0.70*△1.83±1.00 1.52±0.79*1.07±0.92*

2.4 兩組治療前后心電圖療效比較 見表4。治療后試驗(yàn)組心電圖療效總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后心電圖療效比較（n）

2.5 兩組治療前后血脂LDL-C、TC水平比較 見表5。兩組治療后LDL-C、TC均較治療前下降，且試驗(yàn)組LDL-C、TC水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血脂LDL-C、TC水平比較（mmol/L，±s）

表5 兩組治療前后血脂LDL-C、TC水平比較（mmol/L，±s）

組別試驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=29）時(shí)間治療前治療后治療前治療后LDL-C 3.23±0.91 1.99±0.54*△3.17±0.99 2.38±0.84*TC 4.76±1.00 3.46±0.96*△4.84±0.98 3.98±0.95*

2.6 安全性評(píng)價(jià) 兩組治療期間及治療后均未見不良反應(yīng)。

3 討 論

冠心病是常見心血管疾病之一，導(dǎo)致其發(fā)生的因素較多，血脂代謝紊亂是冠心病發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素［8］。冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”“真心痛”“心痹”“厥心痛”等范疇。病性不外虛實(shí)，較多見本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，虛者多見氣虛、血虛、陽(yáng)虛、陰虛，尤以氣虛多見；實(shí)者多為痰濁、血瘀、寒凝、氣滯，其中血瘀、痰濁多見。張仲景在《金匱要略》中提出“陽(yáng)微陰弦”為胸痹心痛病因病機(jī)，胸陽(yáng)不振、寒飲痰濁上逆痹阻胸陽(yáng)，組方以瓜蔞薤白白酒湯為代表方治療該病，其中瓜蔞、薤白通陽(yáng)宣痹、豁痰下氣，白酒溫陽(yáng)通絡(luò)活血，為后世從痰瘀論治冠心病心絞痛提供了思路。國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文認(rèn)為氣血津液代謝失常，水濕內(nèi)停，聚而生痰，痰瘀互結(jié)，治當(dāng)寬胸理氣，豁痰化瘀［9］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明冠心病患者多數(shù)有濃、稠、黏、凝、聚的血瘀狀態(tài)［10］，故益氣活血通絡(luò)、通陽(yáng)豁痰泄?jié)釣楣谛牟⌒慕g痛主要治療原則。

本文通信作者何德英在長(zhǎng)期臨床診治中發(fā)現(xiàn)，痰瘀阻絡(luò)證型為冠心病心絞痛常見證型之一。心為君主之官，主血脈，心氣虧損，血液無(wú)力運(yùn)行，病理產(chǎn)物瘀血由此產(chǎn)生；脾為后天之本，主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)停，進(jìn)而聚濕生痰，病程遷延，痰瘀互結(jié)，且日久可化熱，兼熱毒內(nèi)結(jié)。本病治療上宜益氣活血、行氣通絡(luò)、祛痰泄?jié)?，并酌情配伍少許寒性藥物清熱解毒，自擬丹蔞通痹湯中丹參活血祛瘀，瓜蔞宣痹滌痰、開胸散結(jié)，半夏燥濕化痰，枳實(shí)破氣消積、化痰消痞。4藥相合，具有宣痹散結(jié)、活血化瘀通絡(luò)、豁痰泄?jié)嶂?，共為君藥；黨參、黃芪健脾補(bǔ)氣，紅花、桃仁、三七、赤芍、川芎、降香活血化瘀、行氣止痛，且補(bǔ)氣藥還可助君藥化痰、活血，8藥共為臣藥。葛根通經(jīng)活絡(luò)、化橘紅理氣化痰、桂枝辛溫通陽(yáng)，3藥共為佐藥。黃芩味苦，性寒，一方面可制約法半夏、紅花、桂枝、三七等燥烈之性，另一方面針對(duì)久病痰瘀化熱致熱毒內(nèi)結(jié)，取黃芩味苦性寒之性清熱解毒，故為使藥。諸藥相合，共奏益氣活血、化瘀行氣通絡(luò)、豁痰宣痹之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞水煎劑5.4 g/（kg·d）可抑制心肌細(xì)胞凋亡，改善心肌功能。瓜蔞有機(jī)酸類成分具有祛痰、擴(kuò)血管、抗血小板聚集作用，瓜蔞皮提取物具有調(diào)節(jié)血脂功能，能使血漿TC、甘油三酯、低密度脂蛋白有效水平，同時(shí)升高高密度脂蛋白水平［11］。丹參中水溶性酚酸類物質(zhì)有改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂、抑制血小板聚集的作用［12］。枳實(shí)所含的橙皮苷、柚皮苷等成分不僅能擴(kuò)張冠脈、增加冠脈血流量，還可降低血脂水平、抑制血小板聚集［13］。黨參可調(diào)節(jié)血脂、黨參水提取物具有減輕心肌缺血模型大鼠心電圖T波抬高水平的作用［14］。紅花藥理活性主要是改善心肌缺血、降低血黏度、保護(hù)心腦血管、抗炎等［15］。川芎可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減少心肌氧耗、抗血小板聚集、預(yù)防血栓形成，川芎提物中主要的活性組分川芎嗪具有較強(qiáng)的抗氧化活性［16］。赤芍中赤芍總苷可調(diào)節(jié)多種心肌酶水平、抗血小板聚集、抗血栓形成、抗心肌缺血從而達(dá)到保護(hù)心肌作用［17］。研究表明降香具有抑制心肌重構(gòu)，促進(jìn)血管新生，提高心肌功能，抗血栓、抑制血小板聚集的功能［18］。葛根可降低血脂水平、提高機(jī)體抗氧化能力、減少動(dòng)脈粥樣硬化［19］。三七所含三七總皂苷（PNS）苷通過(guò)降低血小板血栓素A2含量，增高動(dòng)脈壁前列腺素Ⅰ2而抑制動(dòng)脈硬化形成［20］，對(duì)預(yù)防冠心病有重要意義。綜上所述，丹蔞通痹湯方中藥物現(xiàn)代藥理研究表明，該方具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌供血、抑制血小板聚集、調(diào)脂、改善心肌功能等作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組治療比較，試驗(yàn)組中醫(yī)證候療效86.67%，高于對(duì)照組的65.52%；試驗(yàn)組能夠明顯降低患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間及心絞痛程度。試驗(yàn)組血脂LDL-C、TC下降水平優(yōu)于對(duì)照組，心電圖療效優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述，丹蔞通痹湯可有效緩解患者臨床癥狀，有效減少患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛程度、降低患者血脂（LDL-C、TC）水平、改善心電圖ST段變化等，且安全性好，副作用少，故在臨床上值得推廣應(yīng)用。同時(shí)本研究也存在樣本量較少、樣本量來(lái)源較單一等局限性，可在后期研究增加樣本量及擴(kuò)大樣本來(lái)源，進(jìn)一步提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。