賈忠媛 張宗麗 高麗娟

1濟南市婦幼保健院舜玉路社區(qū)門診，濟南 250000；2青島市第六人民醫(yī)院綜合門診，青島 266000

高血壓指血管中流動的血液對血管壁壓力持續(xù)高于正常的慢性疾病。報道顯示，我國高血壓患病數(shù)高達2.45億，高血壓引起的腦卒中、心力衰竭、冠心病、腎臟損害給患者的生命造成了巨大威脅，給社會與家庭帶來了沉重的負擔［1-2］。血壓控制是高血壓管理的基礎內容。藥物是血壓控制的主要方式。報道顯示，我國高血壓控制率不足40.0%［3］，遠低于國外的60.0%～70.0%［4］。降壓藥物服用依從性不足是引起高血壓控制率不足的關鍵因素。因此，需重視高血壓人群降壓藥物服用管理。本研究探討了社區(qū)護士介入社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者降壓藥用藥清單管理的效果，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.一般資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且患者知情知悉并同意。選取2021年9月至2022年3月濟南市婦幼保健院舜玉路社區(qū)門診收治的480 例社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者進行隨機對照試驗，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，各240 例。納入條件：⑴均符合《國家基層高血壓防治管理指南2020版》［5］中關于高血壓的相關診斷標準；⑵年齡≥60 周歲；⑶有一定的認知、理解、聽力與語言功能，可配合完成相關溝通與隨訪工作。排除條件：⑴繼發(fā)性高血壓；⑵伴心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、腦卒中、糖尿病腎病等疾??；⑶伴臟器官病變、惡性腫瘤等嚴重疾病者；⑷伴有重度抑郁、人格分裂、精神分裂癥、癲癇、自閉譜系疾病等精神障礙；⑸伴癡呆、阿茨海默、顱腦損傷等認知功能疾??；⑹聾啞患者；⑺正參與其他類型研究者；⑻拒絕研究內容。

2.方法

2.1.對照組 開展常規(guī)降壓藥物服用指導，由社區(qū)醫(yī)生結合《高血壓基層合理用藥指南》［6］開具降壓藥物指導，注明服藥方法，并根據(jù)患者血壓狀況調整降壓藥處方。社區(qū)護士在3 個月干預期間為患者或家屬提供高血壓疾病相關知識咨詢服務，叮囑患者遵醫(yī)囑服藥，指導按時、按量服藥。

2.2.研究組 采用用藥清單聯(lián)合社區(qū)護士回訪方式，具體如下。

（1）用藥清單管理。用藥清單由社區(qū)護士根據(jù)醫(yī)囑制定，包含藥物名稱、服藥次數(shù)、初始劑量、劑量變化、服藥時間、與其他降壓藥物服用劑量變化等6 項內容（表1）。用藥清單制備后，社區(qū)護士根據(jù)患者目前所服的藥物情況，加強與患者溝通，說明可能的藥物不良反應、禁忌證、與其他類型藥物服用的注意事項及藥物保存方法，強化患者對降壓藥的認知。若患者在服用降壓藥期間存在相關疑問，可撥打社區(qū)護士電話或入社區(qū)咨詢，社區(qū)護士將給予相關專業(yè)解答。

表1 5種常見降壓藥服用清單

若患者入組后連續(xù)3 d，每日1 次隨機測量血壓達到控制標準［平均收縮壓（SBP）＜140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和平均舒張壓（DBP）＜90 mmHg］，則維持入組時降壓藥服用方案不變；若未達到控制標準（平均SBP ≥140～160 mmHg和∕或平均DBP≥90～100 mmHg），由社區(qū)醫(yī)師根據(jù)其既往降壓藥服用種類，適當增大單藥劑量；2～4周后仍未達到血壓控制目標，則增加藥物種類，直至實現(xiàn)血壓控制標準；若平均SBP≥160 mmHg 且平均DBP≥100 mmHg，服用單藥患者增加藥物種類，聯(lián)合用藥患者從增加藥物劑量和∕或增加藥物種類調整降壓藥處方，直至達到血壓控制標準。社區(qū)醫(yī)師每次調整降壓藥處方后，社區(qū)護士均重新制作并發(fā)放用藥清單，指導患者按照藥物清單內容服藥降壓藥。

⑵介入降壓藥管理。①隨訪服藥劑量與血壓。按照相關指南要求根據(jù)患者血壓決定具體劑量，每次調整藥物類別或劑量后，社區(qū)護士主動通過電話聯(lián)系患者，叮囑患者連續(xù)3 d居家自測或入社區(qū)測量血壓，并記錄降壓藥種類及劑量，及時將血壓狀況與服藥信息反饋至社區(qū)護士，社區(qū)護士報告至社區(qū)醫(yī)師，由其根據(jù)患者降壓藥物劑量與血壓決定具體服藥劑量，直至達到血壓控制目標。②血壓控制目標達成后監(jiān)督降壓藥服用依從性。高血壓患者在相對較長時間（2～4 周內隨機檢測6～8 次）保持血壓達標后，需維持降壓藥物服用方案，按時、按量、按種類服用降壓藥，保持良好的依從性。社區(qū)護士加強與患者的溝通，了解降壓藥依從性現(xiàn)況，用藥依從性良好的給予鼓勵、肯定與表揚；用藥依從性不佳的了解未能依從的相關原因，如擔憂藥物不良反應、怕成癮等主觀性原因導致的用藥依從性不佳等，通過強化高血壓危害、血壓控制的重要性、藥物咨詢等相關認知教育提升服藥依從性；對遺忘引起的依從性不佳，指導患者通過鬧鐘提醒、制作與發(fā)放用藥臺歷、便簽提示、家屬提醒等方式提升用藥依從性。

3.評價指標

3.1.服藥依從性 采用Morisky 用藥依從性8 條目量表（Morisky Medication Adherence Scale-8，MMAS-8）［7］評價慢性患者用藥依從性，包含8 個相關條目，前7 個均采用Likert 2 級評分法評價，答“是”計0 分，“否”計1.00 分，第8個采用Likert 5等級評分法，回答“從不”“偶爾”“有時”“經?！薄翱偸恰狈謩e計1.00 分、0.75 分、0.50 分、0.25 分和0 分，總分范圍為0～8.00 分，其中MMAS-8＜6.00 分為依從性差，≥6～＜8 分為依從性中等，8 分為依從性好。該量表Cronbach' α 系數(shù)＞0.9，重測信度＞0.85［8］。評價時間為入組時、干預1 個月及干預3 個月；評價方式：向患者發(fā)放量表，由患者根據(jù)條目進行評價。

3.2.血壓控制情況 分別于兩組入組時、干預1 個月及干預3 個月采用便攜式血壓計測量并記錄血壓狀況，包括DBP 與SBP，均連續(xù)3 d 測量3 次取平均值，確定平均SBP＜140 mmHg且DBP＜90 mmHg為血壓控制達標。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，采用（）表示，多次測量資料采用重復測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組一般情況比較

3 個月干預時間內，對照組失訪21 例（8.75%），研究組失訪19 例（7.92%），失訪率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、性別、文化程度、高血壓病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者一般情況比較

2.干預前后兩組服藥依從性評分比較

表3 顯示，入組時兩組MMAS-8 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后1 個月、3 個月兩組評分均高于入組時，且研究組MMAS-8 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表3 干預前后兩組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者Morisky用藥依從性8條目量表評分比較（分，）

表3 干預前后兩組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者Morisky用藥依從性8條目量表評分比較（分，）

注：對照組開展常規(guī)降壓藥物指導，研究組開展社區(qū)護士介入社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者降壓藥用藥清單管理，均持續(xù)3 個月。與入組時比較，aP＜0.01；與干預1個月比較，bP＜0.01。cP＜0.001

3.干預前后兩組血壓比較

表4 顯示，入組時兩組SBP 和DBP 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預1 個月、干預3 個月后SBP 及DBP 均低于入組時，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表4 兩組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者血壓比較（mmHg，）

表4 兩組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者血壓比較（mmHg，）

注：對照組開展常規(guī)降壓藥物指導，研究組開展社區(qū)護士介入社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者降壓藥用藥清單管理，均持續(xù)3 個月。與入組時比較，aP＜0.01；與干預1個月比較，bP＜0.01。cP＜0.001

4.兩組血壓控制達標率比較

表5 顯示，入組時，兩組血壓控制達標率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后1 個月后，兩組血壓控制達標率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預3 個月后，研究組血壓控制達標率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 兩組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者血壓控制達標率比較[例（%）]

討論

1.原發(fā)性高血壓用藥管理的重要性

原發(fā)性高血壓一旦被確診，藥物控制是最直接、有效控制血壓手段，且需終身服用，但我國原發(fā)性高血壓人群降壓藥物服用依從性并不樂觀。李皓潔等［9］從河南省18個省轄市抽取3 183例老年高血壓患者進行橫斷面調查發(fā)現(xiàn)，服藥依從性為67.99%，城市高血壓人群服藥依從性是農村高血壓人群的1.478 倍。徐亞萍等［10］研究顯示，2 014 例安慶市農村高血壓患者近2 周內服藥依從性良好的占比82.52%。陳希等［11］對2 128例社區(qū)高血壓患者進行橫斷面調查發(fā)現(xiàn)，服藥依從性良好比例為83.0%。王玉霞等［12］對70 868 例青島市社區(qū)高血壓居民調查與隨訪發(fā)現(xiàn)，服藥依從性僅為32.82%，而經過1 個月的隨訪管理后社區(qū)高血壓患者服藥依從性提升至49.65%。服用降壓藥依從性與血壓控制達標率的關聯(lián)雖鮮有前瞻性研究加以明確，但橫斷面調查研究提示，降壓藥服用依從性差是導致血壓控制不滿意的主要原因［13-14］。

2.社區(qū)護士在社區(qū)原發(fā)性高血壓慢病管理的不足

面對龐大的高血壓人口基數(shù)，在我國城鎮(zhèn)化快速推進的背景下，社區(qū)已成為高血壓管理的主要戰(zhàn)場，社區(qū)的管理水平、管理效率與高血壓人群生活質量、壽命密切相關。社區(qū)傳統(tǒng)的高血壓管理思路是以社區(qū)醫(yī)師的醫(yī)囑為主，護士在其中扮演了輔助性的配合工作，缺乏慢病管理的主觀能動性，且由于社區(qū)醫(yī)師與高血壓患者數(shù)量的失衡，社區(qū)醫(yī)師有限的工作時間、工作精力無法應對規(guī)模龐大的高血壓人群，患者無法體驗到社區(qū)管理優(yōu)勢后，參與社區(qū)慢性疾病管理的積極性及配合依從性將逐漸下降，導致社區(qū)未能達到國家構建慢性疾病預防體系中的“基礎單元”的職能定位。

臨床常用的降壓藥物雖給出了推薦劑量范圍，但具體的用藥劑量需視患者血壓控制狀況決定，且不同類型降壓藥物聯(lián)合應用時，存在藥物劑量的變動，這增加了降壓藥服用的復雜性。社區(qū)醫(yī)師開具處方藥物，注明服藥劑量與時間后，患者后續(xù)服藥過程中缺乏跟蹤管理，社區(qū)醫(yī)師無法從降壓藥處方與血壓控制狀況獲得足夠信息，無法及時調整至適合個體的科學降壓藥物種類與劑量。無跟蹤隨訪的服用降壓藥，可導致藥物劑量不科學，高劑量的降壓藥物服用后，雖有助于血壓控制達標，但將增加低血壓風險，低血壓可引起重要臟器官灌注不足，引起心力衰竭、心絞痛、腦梗死等嚴重危害［15-16］；服用低劑量降壓藥物將無法實現(xiàn)血壓控制的既定目標。此外，社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者由于年齡較高，記憶力下降，降壓藥服用劑量的復雜性，可進一步降低藥物依從性。因此，社區(qū)護士在社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者管理中應發(fā)揮更加積極的作用，尤其是科學用藥、用藥依從性兩方面應給予社區(qū)醫(yī)師更大的支持，以提升社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者高血壓藥物管理的規(guī)范性，提高血壓控制達標率，實現(xiàn)社區(qū)作為慢性疾病預防的職能定位。報道顯示，社區(qū)護士介入的高血壓管理模式在促進高血壓患者血壓控制方面取得了滿意成效［17-18］。董婷等［19］報道顯示，社區(qū)護士主導的高血壓管理模式有效提升了高血壓患者的藥物管理、行為管理、飲食管理等自我管理行為的依從性，且社區(qū)護士介入的管理模式在高血壓患者自我管理行為的成效優(yōu)于社區(qū)醫(yī)生管理成效。

3.社區(qū)護士介入社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者降壓藥用藥清單管理效果

用藥清單是為了提升臨床用藥準確性而發(fā)明的一種工具。通過用藥清單可輔助目標人群正確用藥，提升用藥依從性與安全性。社區(qū)護士介入的降壓藥用藥清單可為患者提供準確的降壓藥用藥類型、用藥時間、用藥劑量等信息，結合社區(qū)護士隨訪血壓與過往降壓藥種類、劑量的關系，為社區(qū)醫(yī)師合理用藥種類與劑量調整提供關鍵信息，為社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者科學服用降壓藥提供重要保障，這在以往社區(qū)護士介入的高血壓管理中鮮有提及。本研究顯示，研究組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者干預1 個月、干預3個月MMAS-8評分顯著高于對照組同期，表明社區(qū)護士介入降壓藥用藥清單管理提升了社區(qū)原發(fā)性高血壓患者降壓藥物服用的依從性。本研究顯示，研究組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者干預1個月、干預3個月SBP 及DBP 均顯著對照組同期；研究組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者干預3 個月血壓控制達標率顯著高于對照組同期；這提示社區(qū)護士介入降壓藥用藥清單管理有助于降低社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者的血壓水平，提升血壓控制達標率。Persell 等［20］的研究則沒有得到相似的結果：794例社區(qū)高血壓患者分為常規(guī)教育組、藥物清單組、藥物清單聯(lián)合護士指導組，在為期12 個月的干預后，3 組患者SBP、DBP 雖顯著低于基線值，但藥物清單聯(lián)合護士指導組SBP、DBP 與常規(guī)教育組比，未呈現(xiàn)顯著優(yōu)勢，且僅采用藥物清單組患者SBP、DBP 顯著高于常規(guī)教育組、藥物清單聯(lián)合護士指導組。原因可能與該研究中高血壓患者基線時降壓藥物服用依從性、基線血壓控制率更高有關。本研究社區(qū)原發(fā)性老年高血壓患者在這兩方面有更高的提升空間；此外我國社區(qū)人口密度更高，干預的便利性優(yōu)勢更為突出，干預效率更高也是原因之一。

綜上所述，社區(qū)護士介入降壓藥用藥清單管理在社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者應用，可提升其降壓藥物的依從性，增強血壓控制效果，提升血壓控制達標率。由于干預時間較短，長期效果仍有待觀察；此外，兩組患者干預期間的處方調整（降壓藥劑量及種類調整）狀況未能準確收集是本研究的遺憾之處，明晰這點，可進一步了解社區(qū)護士在協(xié)助降壓藥處方調整發(fā)揮的作用。