張冬宇 徐國(guó)亭

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科手術(shù)部，南陽 473000

腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)領(lǐng)域中，其安全性、有效性已經(jīng)得到臨床研究證實(shí)，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)［1-3］。雖然腹腔鏡技術(shù)對(duì)于術(shù)后康復(fù)進(jìn)程有了顯著改善優(yōu)勢(shì)，但其術(shù)后康復(fù)仍然受到疼痛影響。由于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)創(chuàng)傷、切口以及腰腹部不適引發(fā)的術(shù)后疼痛，引起機(jī)體交感神經(jīng)刺激、機(jī)體氧耗增加等一系列不良生理及心理反應(yīng)，延長(zhǎng)了康復(fù)時(shí)長(zhǎng)。臨床常用腹橫肌阻滯（TAP）鎮(zhèn)痛模式效果確切，應(yīng)用于腹部手術(shù)價(jià)值已經(jīng)得到臨床證實(shí)，但有研究提出該模式效果存在一定局限性，且維持時(shí)間短［4-5］。相較于TAP，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（QLB）具有更優(yōu)的鎮(zhèn)痛范圍，且對(duì)于切口疼痛、內(nèi)臟痛有著明確抑制功效?；诖?，本研究將對(duì)QLB 在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)視覺模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行分析，以期使得腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)阻滯選擇更趨于合理化、規(guī)范化。

資料與方法

1.一般資料

選擇南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院2020 年10 月至2022 年6 月收治的行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者121 例進(jìn)行前瞻性研究，分析患者的病歷資料后根據(jù)麻醉方案的不同將患者分為觀察組（61 例）和對(duì)照組（60 例）。觀察組實(shí)施QLB，對(duì)照組實(shí)施TAP。觀察組：男34 例、女27 例；年齡41～65（51.27±3.49）歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)29 例、Ⅱ級(jí)32 例。對(duì)照組：男32 例、女28 例；年齡41～66（51.52±3.13）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例、Ⅱ級(jí)30例。兩組腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），可作對(duì)比分析。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)專家共識(shí)手術(shù)適應(yīng)證［6-7］；可自主參與VAS 評(píng)估者；患者及其家屬均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心肺、凝血等功能異常；存在結(jié)直腸手術(shù)禁忌證者；對(duì)局部麻醉用藥過敏或存在長(zhǎng)期阿片類藥物史。

本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（文號(hào)：21-W0012）

2.方法

兩組均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估及腸道準(zhǔn)備工作，術(shù)前檢測(cè)生命體征，觀察組實(shí)施QLB，引導(dǎo)患者取側(cè)臥位，將超聲（美國(guó)SonSite 便攜式彩色二維超聲儀）探頭放置于腋前線髂嵴水平，可見腹壁三層（腹外、內(nèi)斜肌、腹橫肌）肌肉聲像，并將探頭平移到腋后線水平，可見腰方肌、腹膜后脂肪，確定穿刺部位，采用22G神經(jīng)穿刺針麻醉用藥［20 ml 0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：河北一品制藥有限公司，規(guī)格為10 ml：75 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463）］。對(duì)照組實(shí)施TAP，引導(dǎo)患者取平臥位，將線陣探頭放置于肋緣下、劍突外側(cè)處，并將探頭長(zhǎng)軸放置于肋緣平行處，直到可視腹直肌聲像，沿著肋緣向外側(cè)方向進(jìn)行探頭移動(dòng)直至腹直肌聲像消失，而腹外內(nèi)斜肌聲像出現(xiàn)處，確定穿刺部位（腹橫肌及內(nèi)斜肌間隙），每側(cè)均采用22G神經(jīng)穿刺針麻醉用藥（20 ml 0.25%羅哌卡因）。阻滯30 min 后進(jìn)行阻滯平面評(píng)估，達(dá)到T10-T12 平面表明阻滯成功。

所有患者均給予標(biāo)準(zhǔn)麻醉操作，麻醉誘導(dǎo)用藥包括2 μg∕kg 舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20 054171；廠家：宜昌人福藥業(yè)；規(guī)格為 1 ml：50 μg）+3 mg∕kg 丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格為20 ml：200 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842）+0.6 mg∕kg 羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：華北制藥股份有限公司，規(guī)格為2.5 ml：25 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495），維持麻醉用藥包括1.5%七氟醚（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120 ml，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）+0.1 μg·kg∕min瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200）持續(xù)泵入麻醉。同時(shí)根據(jù)患者心率與血壓情況調(diào)整瑞芬太尼泵入速度，促使生命體征始終維持在基礎(chǔ)值±20%左右，并調(diào)整七氟醚吸入濃度促使腦電雙頻指數(shù)始終維持在40～60。術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況給予麻醉用藥。

3.觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分：于術(shù)后4、6、12、24 h 檢測(cè)靜息時(shí)刻的VAS 評(píng)分，包括切口及內(nèi)臟兩項(xiàng)疼痛評(píng)估指標(biāo)，患者根據(jù)切口及內(nèi)臟表現(xiàn)情況主觀自評(píng)（0～10分），分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。對(duì)比兩組阻滯相關(guān)指標(biāo)：記錄瑞芬太尼、舒芬太尼總消耗量（術(shù)中+術(shù)后）、術(shù)中補(bǔ)液量及失血量。對(duì)比兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)：外周神經(jīng)阻滯后所有研究對(duì)象發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢總概率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0 軟件中分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（觀察指標(biāo)包括疼痛評(píng)分、阻滯相關(guān)指標(biāo)）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（觀察指標(biāo)為鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)率）用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者阻滯相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者術(shù)中補(bǔ)液量、失血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組舒芬太尼、瑞芬太尼總消耗量明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者阻滯相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者阻滯相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

注：觀察組在超聲引導(dǎo)下確定穿刺部位進(jìn)行腰方肌阻滯，對(duì)照組在線陣探頭引導(dǎo)下確定穿刺部位實(shí)施腹橫肌阻滯

2.兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)率［3.28%（2∕61）］明顯低于對(duì)照組［15.00%（9∕60）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.028，P=0.025）。見表2。

表2 兩組行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)對(duì)比[例(%)]

3.兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分對(duì)比

術(shù)后兩組每個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)切口痛VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而觀察組術(shù)后每個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)內(nèi)臟VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分對(duì)比（分，）

表3 兩組行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分對(duì)比（分，）

注：觀察組在超聲引導(dǎo)下確定穿刺部位進(jìn)行腰方肌阻滯，對(duì)照組在線陣探頭引導(dǎo)下確定穿刺部位實(shí)施腹橫肌阻滯

討論

目前腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在我國(guó)臨床開展已經(jīng)有20 余年，且技術(shù)逐漸趨于成熟，相關(guān)手術(shù)層面、解剖標(biāo)志等關(guān)鍵技術(shù)均得到規(guī)范及廣泛認(rèn)同。隨著加速康復(fù)外科理念興起，術(shù)后疼痛管理引起臨床重視，雖然腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，但術(shù)后鎮(zhèn)痛也會(huì)影響到康復(fù)效果，不僅僅是手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)，還會(huì)限制患者早期活動(dòng)，引發(fā)認(rèn)知障礙甚至演變?yōu)樾g(shù)后慢性疼痛，因此加強(qiáng)疼痛管理是有必要的［8-9］。但目前腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的鎮(zhèn)痛模式尚未統(tǒng)一，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)鎮(zhèn)痛模式主要包括硬膜外鎮(zhèn)痛、局部鎮(zhèn)痛技術(shù)等，其中局部鎮(zhèn)痛技術(shù)屬于多模式鎮(zhèn)痛重要方法之一，可以減少全麻用藥劑量及不良反應(yīng)，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有一定緩解術(shù)后急性期疼痛功效，加速術(shù)后康復(fù)。

QLB 屬于軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)疼痛管理，其工作機(jī)理是通過藥物由胸腰筋膜（TLF）逐漸擴(kuò)散到椎旁間隙，繼而阻斷部分交感神經(jīng)，阻滯同側(cè)脊神經(jīng)，緩解內(nèi)臟痛，發(fā)揮T7-L4 的廣泛阻滯范圍［10-11］。同時(shí)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行阻滯，位置淺表，且內(nèi)部結(jié)構(gòu)及臟器清晰可見，可以顯著提高阻滯成功率，降低穿刺對(duì)周圍組織的損傷。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中補(bǔ)液量、失血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而舒芬太尼、瑞芬太尼術(shù)中用量一致前提下，觀察組舒芬太尼、瑞芬太尼總消耗量均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）。其原因在于TAP擴(kuò)散范圍局限導(dǎo)致鎮(zhèn)痛功效不佳，因此需要加大藥物劑量，而QLB具有較好擴(kuò)散范圍及鎮(zhèn)痛功效，繼而縮減用藥劑量。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組切口痛VAS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)內(nèi)臟痛VAS評(píng)分更低。其原因在于TAP擴(kuò)散范圍太過局限，僅僅位于腹橫肌平面，因此可抑制切口疼痛，但對(duì)內(nèi)臟疼痛抑制效果不佳，導(dǎo)致患者未得到更多獲益。而QLB 技術(shù)通過對(duì)TLF 的阻滯作用發(fā)揮區(qū)域阻滯及鎮(zhèn)痛功效，TLF 不僅僅為藥液擴(kuò)散通路，本身也存在脊神經(jīng)分支及交感神經(jīng)，富含機(jī)械系刺激及疼痛感受器，繼而同時(shí)發(fā)揮切口及內(nèi)臟鎮(zhèn)痛功效［12］。觀察組鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)率更低。其原因在于QLB 操作位點(diǎn)更加淺表，且超聲分辨率較高，可以最大程度降低腹腔內(nèi)注射、腸管損傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，QLB 應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)臨床效果顯著，可有效改善術(shù)后內(nèi)臟疼痛評(píng)分，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，降低不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突