崔凱悅 彭揚 趙培慶 蘭永廷

1濱州醫(yī)學(xué)院，濱州 256603；2濰坊醫(yī)學(xué)院，濰坊 261902；3淄博市中心醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，淄博 255020；4淄博市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，淄博 255020

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及全身多臟器多系統(tǒng)的慢性自身免疫性疾病。SLE病因復(fù)雜，目前尚未完全清楚，好發(fā)于女性，不加以治療會造成受累臟器的不可逆損害，最終導(dǎo)致患者死亡，是影響我國女性生命健康的重大疾病之一。隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)診治水平的不斷提高及臨床醫(yī)師對其認(rèn)知的增加，SLE 患者的生存率大幅度提高，SLE 已由既往的急性、高致死性疾病轉(zhuǎn)為慢性、可控性疾?。?］。但是，SLE可出現(xiàn)多種并發(fā)癥（包括疾病的并發(fā)癥和治療相關(guān)的不良事件，例如SLE 患者冠狀動脈疾病的發(fā)病率較正常人高出至少2 倍，而在年輕患者中發(fā)病率更高［2］）。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療會明顯改善患者的生活質(zhì)量，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。SLE 的發(fā)病形式、臨床特點因人而異，其中以不典型臨床表現(xiàn)為首發(fā)表現(xiàn)不在少數(shù)。本文旨在分析出現(xiàn)腹部包塊這一不典型臨床表現(xiàn)的病例1例，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧復(fù)習(xí)。

病例資料

患者，女，29 歲，因“反復(fù)發(fā)熱2 個月，再發(fā)伴惡心、嘔吐3 d”入院?；颊? 個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫峰值39 ℃，多于夜間體溫升高，并伴胸痛、乏力，就診于外院，CT 示胸膜炎、胸腔積液，血沉＞100 mm∕h，經(jīng)抗感染、對癥治療（具體不詳）后患者未再胸痛及發(fā)熱，復(fù)查CT 示胸腔積液較前無明顯變化，因此懷疑為肺結(jié)核，結(jié)核感染T 細(xì)胞檢測（-），血沉74 mm∕h，痰集菌未查到抗酸桿菌，予以經(jīng)驗性抗結(jié)核治療2 周后體溫恢復(fù)正常出院。在院外繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物過程中仍舊反復(fù)高熱，伴有周身酸痛，再次于外院就診，復(fù)查血常規(guī)無明顯異常，C反應(yīng)蛋白18.38 mg∕L，CT示右肺條索樣改變、雙側(cè)胸膜增厚，在抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上加用左氧氟沙星及奧司他韋治療后，患者仍反復(fù)發(fā)熱并伴惡心、嘔吐，并逐漸出現(xiàn)乏力、胸悶、腹痛、周身瘙癢、皮疹、結(jié)膜充血等癥狀，再次復(fù)查血常規(guī)及生化常規(guī)均無異常，復(fù)查C 反應(yīng)蛋白32.62 mg∕L，CT 示左腎結(jié)石；左側(cè)腹腔內(nèi)多發(fā)占位性病變并淋巴結(jié)腫大；雙側(cè)胸腔少量積液；盆腔積液，遂來淄博市中心醫(yī)院就診。既往史：“結(jié)膜炎”2 個月余，未治療。個人史及家族史無特殊。入院體格檢查：體溫38.6 ℃，血壓108∕84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈 搏113 次∕min，呼吸20 次∕min。右側(cè)頸部可觸及直徑0.3～0.5 cm 淋巴結(jié)，有輕壓痛。眼瞼水腫，結(jié)膜充血，左側(cè)胸壁壓痛，腹部平坦，左側(cè)腹部可見陳舊性瘢痕，腹肌柔軟，劍突下及右下腹壓痛，全腹反跳痛，左上腹可觸及直徑約3 cm 的包塊，無搏動感，質(zhì)韌，無明顯壓痛，活動度差。肝、脾肋下未觸及，Murphy 氏征陰性。腹部叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音4 次∕min，雙手掌大、小魚際可見紅斑。實驗室檢查：血小板計數(shù)32×109∕L，白 蛋白22.7 g∕L，K+3.46 mmol∕L，Na+128.9 mmol∕L，尿蛋白（+），大便潛血試驗（+）；凝血系列：活化部分凝血活酶時間42.1 s，凝血酶時間21.7 s；C 反應(yīng)蛋白19.26 mg∕L；血沉67.00 mm∕h；補體C3、C4 測定：C3 0.35 g∕L，C4 0.02 g∕L；抗核抗體（+）；抗U1-nRNP 抗體（+）；AnuA（+）；AHA（+）；抗線粒體抗體（+）；抗雙鏈（天然）DNA 抗體（+）；抗Ro-52 抗體（+）；磷脂綜合癥抗體（+）。肺部CT：雙肺下葉炎癥改變，右側(cè)葉間胸膜增厚，雙側(cè)胸腔積液，縱膈、雙腋窩下、雙鎖骨下多發(fā)腫大淋巴結(jié)。腹部彩超：腹腔內(nèi)探及多發(fā)低回聲包塊，較大者為65 mm×37 mm、55 mm×39 mm，邊界清晰，回聲欠均質(zhì)；彩色多普勒血流顯像：其內(nèi)見少量血流信號（圖1A）。經(jīng)多學(xué)科會診討論，患者SLE 診斷明確，同時根據(jù)狼瘡疾病活動性指數(shù)（SLE-DAI）評分標(biāo)準(zhǔn)，患者補體C3、C4 均下降低于正常值，體溫＞38 ℃，胸膜炎伴胸痛，血小板減少，總分6分不考慮疾病活動期，但患者腹部巨大包塊性質(zhì)不明確，不能確定是否與SLE 有關(guān)。入院后給予糖皮質(zhì)激素治療（甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg∕qd）、免疫抑制劑、調(diào)節(jié)骨代謝、調(diào)節(jié)免疫、利尿消腫、補充人血白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，全身乏力、口干癥狀消失，雙眼瞼及面部浮腫明顯減輕，仍訴有輕微膝關(guān)節(jié)疼痛，治療14 d 后，輔助檢查回報：T細(xì)胞斑點檢測（-）；C反應(yīng)蛋白+血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)3.46×1012∕L，血紅蛋白109 g∕L，血小板計數(shù)431×109∕L，C 反應(yīng)蛋白0.71 mg∕L；血沉28.00 mm∕h；補體C3、C4 測定：C4 0.02 g∕L；生化常規(guī)：白蛋白36.6 g∕L；抗雙鏈（天然）DNA抗體測定（定量）：563.0 IU∕ml（患者應(yīng)用激素前后血液檢驗主要指標(biāo)變化情況見表1）。此后，調(diào)整甲潑尼龍琥珀酸鈉用量為40 mg∕qd，并加用來氟米特控制病情，再次治療3 d后，患者無發(fā)熱，雙眼瞼及面部浮腫消失，通知患者出院，院外繼續(xù)服用醋酸潑尼松、阿法骨化醇軟膠囊、珍牡腎骨膠囊、羥氯喹片、腎安膠囊、來氟米特片、葡醛內(nèi)酯等藥物，病情平穩(wěn)，口服藥物4 個月后患者再次入淄博市中心醫(yī)院復(fù)診，查體未捫及淺表腫大淋巴結(jié)，復(fù)查彩超示腹腔包塊消失（圖1B）。

圖1 1 例以腹部巨大包塊為特殊表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者初次入院與出院4 個月后腹部彩超情況對比。A：腹部彩超（初次入院），腹腔內(nèi)探及多發(fā)低回聲包塊，較大者為65 mm×37 mm，55 mm×39 mm，邊界清晰，回聲欠均質(zhì)，彩色多普勒血流顯像見少量血流信號；B：腹部彩超（出院4 個月后）未見明顯異?；芈暟鼔K

表1 1例以腹部巨大包塊為特殊表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前后血液化驗重要指標(biāo)變化情況

討論

SLE 好發(fā)于育齡女性，是由自身免疫介導(dǎo)，可侵犯多系統(tǒng)、多器官，臨床表現(xiàn)多樣的慢性彌漫性結(jié)締組織病。由于SLE 早期癥狀不典型，為提高患者的生存及生活質(zhì)量，早期診斷和綜合治療尤為重要。本例患者以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀，最初輔助檢查僅提示胸膜炎、胸腔積液，血沉明顯增快，但多次查血常規(guī)、生化常規(guī)等均無明顯異常，初期診斷較為困難，隨著病情進(jìn)展，患者漸漸出現(xiàn)周身酸痛、乏力、胸悶、腹痛、周身瘙癢、皮疹、結(jié)膜充血等癥狀，同時輔助檢查結(jié)果，如血常規(guī)、生化常規(guī)、尿常規(guī)也出現(xiàn)明顯異常，表現(xiàn)為血小板減少、白蛋白降低、尿蛋白增高等，腹部CT 亦提示腹部多發(fā)占位病變、多發(fā)淋巴結(jié)腫大及多發(fā)漿膜腔積液，經(jīng)多學(xué)科會診，診斷考慮免疫性疾病可能性大，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)患者存在免疫學(xué)指標(biāo)多項異常。根據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）1997年SLE 分類標(biāo)準(zhǔn)，如符合11 項中的至少4 項，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后可診斷為SLE。本例患者雙側(cè)胸膜積液（漿膜炎）、血小板減少（血液學(xué)疾?。?、抗雙鏈DNA 抗體陽性及磷脂綜合癥抗體陽性（免疫學(xué)異常）、ANA 陽性，符合SLE分類標(biāo)準(zhǔn)中的4 項。此外，患者入院前反復(fù)檢查已經(jīng)排除感染及腫瘤性疾病，結(jié)合多學(xué)科會診意見，患者最終診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡并多臟器受累（血液系統(tǒng)、腎臟、肺臟、漿膜腔積液、電解質(zhì)紊亂）。本例患者疑診之處在于腹部包塊性質(zhì)不明確，盡管腹部超聲提示可能為腫大的淋巴結(jié)，但SLE 合并巨大腹腔淋巴結(jié)臨床少見，故腹部包塊初診尚不能確定是否與SLE有關(guān)。

在臨床上，腹腔淋巴結(jié)腫大的病因復(fù)雜多樣。宋豐前等［3］對131例腹部腫大淋巴結(jié)進(jìn)行了病因分析，結(jié)果提示病因以惡性腫瘤居多，其次是腹腔淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤等。

當(dāng)SLE 合并淋巴瘤時兩者臨床表現(xiàn)相似，鑒別困難，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、血細(xì)胞減少時，應(yīng)當(dāng)引起重視，警惕淋巴瘤的可能，避免延誤病情。良性腹腔淋巴結(jié)腫大病因多是反應(yīng)性增生，如細(xì)菌感染、病毒感染、結(jié)締組織疾?。?］等。

目前普遍認(rèn)可的腹部淋巴結(jié)正常大小為短徑在5～10 mm之間，即使腫大后淋巴結(jié)通常也比較小，患者多難以察覺。本例包塊經(jīng)查體及超聲檢查均提示為巨大包塊，經(jīng)驗上考慮包塊性質(zhì)為腫大的腹腔淋巴結(jié)可能性較小，而考慮淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等其他疾病的可能性更大一些。在SLE 中，淋巴結(jié)腫大是病情活動的一種反映，病情活動時患者可能在單個或多個部位呈現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，最常見的部位是頸部、下頜、腋窩等部位，一般為輕度或中度腫大，很少出現(xiàn)原發(fā)性淋巴系統(tǒng)疾病淋巴結(jié)重度腫大的情況［5］，尤其出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大的概率不高，其中多數(shù)患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后腫大淋巴結(jié)可以縮小甚至恢復(fù)正常。徐婧梅等［6］對17例經(jīng)臨床確診為SLE并且累及消化道患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，僅1 例出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大，提示SLE 累及消化道對淋巴系統(tǒng)影響較小。從病理學(xué)角度來看，SLE 的淋巴結(jié)病變特點是不同程度的凝固性壞死伴蘇木紫小體或反應(yīng)性濾泡增生，前一種組織學(xué)是SLE 特有的［7］。因為多數(shù)患者可以通過年齡、臨床表現(xiàn)、體格檢查及血清學(xué)檢查等就可以診斷SLE，所以在臨床上很少有SLE 患者做淋巴結(jié)活檢［7］。本例患者亦未進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，在確診SLE 后，給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等綜合治療后腹部包塊消失，充分佐證了該包塊性質(zhì)即為SLE所致的高度腫大的腹腔淋巴結(jié)。

在SLE 患者中，除了腹部包塊為特殊表現(xiàn)的，少數(shù)病例會以腋下淋巴結(jié)［8］、腹痛腹瀉［9-10］、膽汁淤積性肝炎［11］、急性肝衰竭［12］為首發(fā)癥狀。研究表明，SLE 患者在疾病活動期有25%～60%的可能性表現(xiàn)為肝功能異常［13］。遇到上述情況，應(yīng)高度警惕SLE 的不典型臨床表現(xiàn)，避免因主觀臆斷造成誤診［14］。從另一方面來講，這也提醒臨床醫(yī)師，當(dāng)面對特殊疑難病例時，及時完善免疫學(xué)、影像學(xué)等一系列檢查甚至提請多學(xué)科會診對于明確診斷是非常必要的。

對于SLE 的治療，應(yīng)根據(jù)疾病活動度、受累器官等，制定個體化的治療方案。目前，糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑依然是主流方案，一些新興治療方法［15］如生物制劑、血漿置換、免疫吸附、干細(xì)胞移植等醫(yī)療支出較大，且長期臨床療效缺乏臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此在臨床上的應(yīng)用受到限制。SLE 經(jīng)合理治療后多數(shù)病例可達(dá)到長期緩解，但腎臟受累患者預(yù)后較差，其10 年病死率可高達(dá)12.5%［16］。治療原則應(yīng)根據(jù)病情是否在活動期而有所變化，急性活動期需積極用藥控制病情惡化，緩解期則應(yīng)調(diào)整用藥減少臟器損害。在治療SLE 患者過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，以免發(fā)展成重癥SLE 及狼瘡危象等。值得注意的是，研究表明，SLE 患者存在不同程度的心理障礙，其中以抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)最為顯著；婚姻狀況、就業(yè)情況、激素用量、病情活動評分是心理健康的重要影響因素［17］。治療SLE 的同時，無論是SLE 本身還是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的不良反應(yīng)都會影響患者的生活質(zhì)量，所以非藥物治療也很重要。在一項研究中，納入研究的1 萬余例SLE 患者中，重度抑郁癥和焦慮癥的患病率分別為24%和37%［18］；在另外一項對SLE 住院患者的研究中總共有34.4%的SLE 患者有自殺意念［19］，然而目前臨床醫(yī)生和患者對SLE 伴抑郁等精神癥狀不夠重視，臨床上接受治療的患者很少［20］。此外，中度至重度抑郁情緒的SLE 患者也增加了藥物不依從性的可能性［21］，由此可見關(guān)心患者的心理動態(tài)，耐心傾聽，及時給予心理干預(yù)，也有助于疾病本身的治療和病情的緩解［22］。對本例患者，在制訂治療方案時，我們充分考慮上述因素，及時給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、補充白蛋白、營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)等綜合治療，此外，本例患者加用了瑞舒伐他汀鈣片治療。臨床試驗研究表明，他汀類藥物不僅可以預(yù)防SLE 患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的進(jìn)展，還可以調(diào)節(jié)免疫［23］。最終患者多系統(tǒng)損害癥狀好轉(zhuǎn)，相關(guān)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，出院后4 個月復(fù)查腹部包塊消失。該患者一直予以密切隨訪，隨訪中患者未再出現(xiàn)腹部包塊癥狀，無明顯不適感，病情穩(wěn)定。

綜上所述，對于SLE 伴隨腹部包塊或其他不典型臨床癥狀時，在鑒別診斷中應(yīng)格外注意，應(yīng)該進(jìn)一步提高對SLE的認(rèn)知，做到早期識別、診斷。當(dāng)患者出現(xiàn)多發(fā)漿膜腔積液、多發(fā)淋巴結(jié)腫大、低蛋白血癥或多系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)時，若不能用單一系統(tǒng)疾病解釋相關(guān)癥狀和體征，應(yīng)考慮結(jié)締組織病尤其SLE，繼而精準(zhǔn)治療，改善患者預(yù)后［24］。盡管SLE 無法徹底治愈，但早期診斷、合理用藥可以促使病情盡快達(dá)到臨床緩解，同時也可以避免由于誤診而導(dǎo)致不可逆的臟器損害。