馮 瀾，閔鳳玲，陳永春

(1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225000；2.揚(yáng)州市中醫(yī)院風(fēng)濕血液科，江蘇 揚(yáng)州 225000；3.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，江蘇 揚(yáng)州 225000)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)病理類(lèi)型多為CD20陽(yáng)性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)，與系統(tǒng)性DLBCL比較，具有高侵襲性、化療耐藥、早期復(fù)發(fā)、低生存率等特點(diǎn)。原發(fā)性CD20陰性DLBCL僅占DLBCL患者的1%～3%，原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)者更為少見(jiàn)。揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院收治1例CD20陰性原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL初治患者，總結(jié)其臨床特征及治療情況，并結(jié)合文獻(xiàn)回顧，探討原發(fā)性CD20表達(dá)缺失的可能機(jī)制及治療方案，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)這類(lèi)少見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，65歲。因持續(xù)頭痛10余天于2020年4月收入揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院。既往有高血壓病史10 余年。入院查體：體溫36.8 ℃，血壓158/89 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)不大，心、肺、腹部均未見(jiàn)異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。入院查血常規(guī)及生化指標(biāo)均未見(jiàn)異常，血清人類(lèi)免疫缺陷病毒、Epstein-Barr病毒(EBV)-DNA、人類(lèi)8型皰疹病毒(HHV8)、乙型肝炎及丙型肝炎檢查均為陰性。2020年4月29日進(jìn)行頭顱磁共振(MR)平掃檢查：兩側(cè)頂葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、兩側(cè)顳葉見(jiàn)多發(fā)大小不等軟組織腫塊影，最大約3.1 cm×2.1 cm，周?chē)?jiàn)不規(guī)則水腫信號(hào)包繞，鄰近腦室、腦溝及腦池稍變窄，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)居中，顱內(nèi)多發(fā)占位，轉(zhuǎn)移瘤可能，淋巴瘤不除外。見(jiàn)圖1。全身正電子發(fā)射斷層掃描(PET)-CT：(1)腦內(nèi)多發(fā)混雜密度影，氟-18-脫氧葡萄糖(18F-FDG)代謝異常增高，標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUV)最大值 29.6，考慮為腫瘤;(2)骨髓 FDG代謝彌漫性不均勻增高，SUV最大值3.0；(3)右肺下葉近胸膜結(jié)節(jié)0.8 cm，F(xiàn)DG代謝輕度增高，SUV最大值1.9;(4)甲狀腺右葉低密度影未見(jiàn)FDG代謝增高，考慮為良性，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)炎;(5)肝臟脂肪浸潤(rùn)，食道炎、胃炎、十二指腸球炎、痔瘡;(6)子宮肌瘤;(7)椎體退行性變。2020年4月30日行左頂枕葉腦內(nèi)腫瘤切除、腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)聯(lián)合顱骨成形術(shù)。腦右側(cè)枕葉腫塊免疫組織化學(xué)(免疫組化)：腫瘤細(xì)胞CD20(-)，CD3(散在+)，LCA(+)，CD79a(+++)，CD19(+++)，PAX5(+)，Mum-1(+)，CD4(-)，CD8散在(+)，Bcl-2(約30%+)，CD10(-)，Bcl-6(-)，S-100(-)，CD38(-)，CD138(-)，C-myc(約50%+)，EBER(-)，TdT(-)，ALK(-)，Syn(-)，CD56(-)，ER(-) PR(-)，CK7(-)，CK19(-)，Villin(-)，CDX-2(-)，Ki-67(80%+)。符合CD20陰性DLBCL，高級(jí)別，免疫組化雙表達(dá)。見(jiàn)圖2。腦腫瘤組織二代測(cè)序：CD79B基因p.Y196C錯(cuò)義突變(豐度77.64%)，IGHD3-10-IGHJ3基因結(jié)構(gòu)重排(融合，豐度90.69%)，MYD88基因p.L265P錯(cuò)義突變(豐度31.75%)，TP53基因p.R110P錯(cuò)義突變(豐度20.41%)。2020年5月13日骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：紅系比例偏高，其余大致正常。骨髓流式細(xì)胞學(xué)：未見(jiàn)B細(xì)胞克隆性異常。骨髓活檢：增生大致正常，未見(jiàn)異常淋巴細(xì)胞增生?；蛑嘏牛篒GH重排及TCR重排均陰性。臨床診斷：CD20陰性原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL國(guó)際結(jié)外淋巴瘤研究小組評(píng)分為中危。評(píng)估患者健康狀況評(píng)分為50分，腎功能正常，2020年5月10日給予大劑量甲氨蝶呤(MTX，3.0 g/m2、第1天)、甘露醇降顱壓及止痛對(duì)癥治療。化療后患者頭痛緩解不明顯，伴四肢無(wú)力，復(fù)查頭顱MR：兩側(cè)頂葉、右側(cè)顳葉多發(fā)不規(guī)則結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影，較前病灶增多、增大，部分病灶周?chē)[增大，新增右側(cè)腦室受壓變窄及中線(xiàn)左偏。2020年6月3日調(diào)整化療方案為大劑量MTX(3.5 g/m2、第1天)、阿糖胞苷(1.0 g/m2、每12小時(shí)1次、第2～3天)聯(lián)合替莫唑胺(220 mg、每天1次、第1～5天)?；熀蠡颊哳^痛有所緩解，1個(gè)月后再次出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、視力減退、左側(cè)肢體無(wú)力、自主行走不能。左側(cè)肢體肌力為3級(jí)。復(fù)查頭顱MR：兩側(cè)頂部占位較前增大，周?chē)X實(shí)質(zhì)水腫范圍增大，右側(cè)腦室及外側(cè)裂池受壓明顯，考慮疾病進(jìn)展。2020年9月19日給予Bruton酪氨酸激酶(BTK)抑制劑聯(lián)合PD-1抑制劑化療方案維持治療，即給予替雷利珠200 mg(第1天)，澤布替尼320 mg/d，治療21 d為1個(gè)周期。每完成2個(gè)周期治療復(fù)查頭顱MR。18個(gè)周期開(kāi)始前復(fù)查頭顱MR平掃及增強(qiáng)：左側(cè)枕部板下少許短T1信號(hào)基本吸收，右側(cè)腦室后角旁結(jié)節(jié)顯示不清，DWI上右側(cè)腦室體部旁稍高信號(hào)未見(jiàn)。2022年2月9日行第21個(gè)周期治療，截至2022年4月仍在規(guī)律治療中，監(jiān)測(cè)頭顱MR未見(jiàn)明顯進(jìn)展。見(jiàn)圖1。患者一般情況良好，無(wú)明顯化療不良反應(yīng)，食欲及大小便均正常。

注：A.初診(2020年4月29日)頭顱MR圖像；B.治療后(2022年4月13日)頭顱MR圖像。

注：A.蘇木精-伊紅染色(光鏡下放大400倍)；B.Bcl-2(光鏡下放大200倍)；C.CD19(光鏡下放大200倍)；D.CD20(光鏡下放大200倍)。

2 討 論

原發(fā)性CD20陰性DLBCL是一類(lèi)罕見(jiàn)的B細(xì)胞淋巴瘤，占DLBCL患者的1%～3%[1]。亞型包括漿母細(xì)胞淋巴瘤(PBL)、原發(fā)性滲出性淋巴瘤(PEL)、HHV8陽(yáng)性DLBCL、ALK陽(yáng)性大B細(xì)胞淋巴瘤4種類(lèi)型，在臨床表現(xiàn)、組織學(xué)、遺傳學(xué)特征方面均有很大的異質(zhì)性，PBL最為常見(jiàn)，占所報(bào)道病例的75%[2]。大多數(shù)具有結(jié)外侵犯、更具侵襲性等臨床特點(diǎn)，以及對(duì)利妥昔單抗和常規(guī)化療耐藥抵抗，甚至有些患者病情急劇進(jìn)展，導(dǎo)致沒(méi)有機(jī)會(huì)接受化療[3-4]。PCNSL則是起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤，相對(duì)罕見(jiàn)，占所有非霍奇金淋巴瘤的1%～2%。超過(guò)90%的PCNSL患者組織學(xué)分型為DLBCL[5]，表達(dá)B細(xì)胞抗原(CD19、CD20和CD79a)，也具有臨床侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差等特點(diǎn)。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性CD20陰性DLBCL與高侵襲性、化療耐藥、早起復(fù)發(fā)及生存率低相關(guān)。QUNAJ等[6]對(duì)801例原發(fā)性CD20陰性DLBCL患者預(yù)后的研究表明，與DLBCL患者56個(gè)月的中位總生存期(OS)比較，原發(fā)性CD20陰性DLBCL患者預(yù)后明顯更差，其中228例PEL患者為5個(gè)月，481例PBL患者為15個(gè)月，15例ALK陽(yáng)性大B細(xì)胞淋巴瘤患者為13個(gè)月，而77例HHV8陽(yáng)性DLBCL患者未獲得OS數(shù)據(jù)。二者預(yù)后的差異或許與CD20陰性表達(dá)密切相關(guān)。

DLBCL是一種成熟的B細(xì)胞腫瘤，腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)志，特別是CD19、CD20、CD22、CD79a和PAX5。但CD20缺失也可發(fā)生在B細(xì)胞淋巴瘤中，造成CD20表達(dá)缺失的原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性CD20表達(dá)下調(diào)或缺失多見(jiàn)于接受免疫治療(包含利妥昔單抗治療)后復(fù)發(fā)性DLBCL[7-9]。而原發(fā)性CD20表達(dá)缺失的機(jī)制尚未明確，CD20是一種非糖基化疏水磷酸跨膜蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為33×103～37×103，由位于染色體11q12.2的MS4A1基因編碼，由4個(gè)疏水的跨膜結(jié)構(gòu)域、1個(gè)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域和2個(gè)胞外結(jié)構(gòu)域(大環(huán)和小環(huán))組成[10]。在目前報(bào)道的文獻(xiàn)中，CD20表達(dá)缺失的可能機(jī)制：(1)跨膜區(qū)內(nèi)MS4A1基因錯(cuò)義突變而導(dǎo)致CD20丟失；(2)非霍奇金淋巴瘤中CD20 C末端缺失突變，C端缺失突變與CD20表達(dá)下調(diào)或陰性密切相關(guān)[11-13]。目前，對(duì)CD20表達(dá)缺失的機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

CD20陰性DLBCL患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿聯(lián)合潑尼松化療方案反應(yīng)不佳，目前，仍沒(méi)有確定CD20陰性DLBCL的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[2]。而對(duì)原發(fā)性中樞系統(tǒng)淋巴瘤仍以大劑量MTX為基礎(chǔ)化療，聯(lián)合阿糖胞苷治療相比于單用MTX療效更佳[5]，但患者中位生存期較短，多數(shù)患者短期復(fù)發(fā)。本例患者術(shù)后腦腫瘤組織二代測(cè)序提示CD79B基因p.Y196C錯(cuò)義突變(豐度77.64%)，MYD88基因p.L265P錯(cuò)義突變(豐度31.75%)。有研究發(fā)現(xiàn)，核因子κB(NF-κB)信號(hào)的激活可能是調(diào)控PCNSL的核心途徑，Toll樣受體和B細(xì)胞受體信號(hào)通路中MYD88、CD79B基因突變導(dǎo)致下游NF-κB信號(hào)通路的異常激活可能是PCNSL發(fā)生的主要原因。在35%～50%的PCNSL患者中發(fā)現(xiàn)MYD88 265L突變，CD79B是B細(xì)胞受體信號(hào)通路的一個(gè)組成部分，約有20%的患者發(fā)生突變[14]。BTK抑制劑可阻斷BCR信號(hào)下游NF-κB的激活，在復(fù)發(fā)/難治性活化B細(xì)胞型DLBCL患者中具有顯著的臨床活性，尤其是同時(shí)含有CD79B突變和MYD88 L265P突變的腫瘤患者[15]。LIONAKIS等[16]研究結(jié)果顯示，在18例PCNSL接受伊布替尼單藥治療的患者中，94%的患者治療后腫瘤縮小，包括伴CD79B、MYD88突變的PCNSL患者；在接受伊布替尼聯(lián)合化療的14例可評(píng)估患者中，86%的患者完全緩解。

在惡性腫瘤疾病中PD-1及其配體PD-L1稱(chēng)為PD-1/PD-L1系統(tǒng)，二者的結(jié)合可抑制T細(xì)胞的增殖、細(xì)胞因子的釋放和細(xì)胞毒作用，從而導(dǎo)致腫瘤特異性T細(xì)胞的耗竭和凋亡[17]。在PCNSL患者中9p.24/PD-L1/PD-L2拷貝數(shù)改變和易位很常見(jiàn)，這些特性在免疫逃逸中具有十分重要的作用[17]。NAYAK等[18]對(duì)4例復(fù)發(fā)/難治性PCNSL患者予以PD-1單抗治療，結(jié)果均有客觀(guān)的影像學(xué)反應(yīng)，其中3例患者為完全應(yīng)答，無(wú)進(jìn)展生存期均在13個(gè)月以上。最近一項(xiàng)以?shī)W瑞布替尼為基礎(chǔ)聯(lián)合化療和(或)免疫治療PCNSL患者的臨床研究中，4例患者接受奧布替尼、卡瑞利珠單抗(PD-1單抗)聯(lián)合福莫斯汀治療，奧布替尼中位治療持續(xù)時(shí)間為4.62個(gè)月，1例患者完全緩解，1例患者未確認(rèn)完全緩解，2例患者部分緩解，總有效率為100%，且6個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存率也達(dá)到100%[19]。BTK抑制劑聯(lián)合PD-1單抗在該研究中展現(xiàn)出良好的療效，也為兩藥聯(lián)合治療提供了臨床實(shí)踐依據(jù)，但目前對(duì)兩藥聯(lián)合治療的具體機(jī)制尚未有明確定論，仍需繼續(xù)研究。

本例患者先后予以化療均未取得良好療效，后改為澤布替尼聯(lián)合替雷利珠單抗治療疾病得到控制，目前，已進(jìn)行了20個(gè)周期化療，跟蹤監(jiān)測(cè)影像學(xué)未見(jiàn)明顯進(jìn)展復(fù)發(fā)表現(xiàn)，患者精神尚可，一般情況良好，繼續(xù)給予當(dāng)前治療方案并隨訪(fǎng)。