楊明州 萬剛 姜興金 魏偉 王海波 劉建光 楊進益

現(xiàn)階段治療前列腺良性增生的首要選擇方案是通過TURP 術治療,但是卻在術后經(jīng)常導致膀胱出現(xiàn)各種痙攣癥狀,而膀胱過度活動癥(OAB)的各種癥狀尤其明顯。臨床觀察發(fā)現(xiàn),經(jīng)TURP 手術后,大約30%的患者會出現(xiàn)連續(xù)的OAB 各種癥狀［1］?，F(xiàn)階段臨床上常使用M 受體抑制劑,例如托特羅定、索利那新等藥物,無論單獨使用,還是聯(lián)合坦索羅辛,都可以顯著改善TURP 手術后出現(xiàn)的OAB 各種癥狀。但是臨床上有部分患者無法耐受抗膽堿能藥物或者對抗膽堿能藥物有禁忌證,所以導致M 受體抑制劑不能廣泛的使用。米拉貝隆(mirabegron) 是一種β3受體激動劑,在臨床已經(jīng)廣泛使用,其治療OAB 的效果明顯,而且不能導致抗膽堿能藥物不良反應,讓更多的患者可以接受,所以患者的用藥情況更優(yōu)良,本研究通過分別采用米拉貝隆和常規(guī)腹部肌肉的各項訓練及理療的方式,對行TURP 術后出現(xiàn)膀胱痙攣的患者進行治療,比較兩組的治療效果?，F(xiàn)將詳細過程報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月在大連市友誼醫(yī)院泌尿外科60 例行TURP 術后出現(xiàn)膀胱痙攣患者,隨機分為觀察組和對照組,每組30 例。觀察組年齡52～77 歲,平均年齡(68.2±3.1)歲。對照組年齡50～76 歲,平均年齡(66.2±3.5)歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標準 符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的相關診斷標準［2］。

1.3納入標準 ①年齡50～80 歲；②經(jīng)影像學檢查確診為前列腺增生的患者,同時總前列腺特異性抗原(tPSA)<4 ng/ml；③膀胱過度活動癥評分表(oabss)評分≥3 分；④患者及家屬均了解此次試驗目的,并簽署知情同意書。

1.4排除標準 ①伴有嚴重心肺功能及肝腎功能異常不愿接受手術者；②患有惡性腫瘤；③無法耐受抗膽堿能藥物的患者；④對研究藥物過敏的患者；⑤合并嚴重感染、血管性水腫、肝腎功能異常；⑥有先天性泌尿系統(tǒng)畸形患者。

1.5治療方法 所有患者均進行腹部肌肉鍛煉,其中包括有規(guī)律進行小便訓練和鍛煉盆底肌肉等措施。觀察組在上述治療方案的基礎上使用米拉貝隆緩釋片［Astellas Pharma Europe B.V.,安斯泰來制藥(中國)有限公司,國藥準字J20180019］治療,50 mg/次,2 次/d,口服,在術后連續(xù)使用14 d。

1.6觀察指標及判定標準 比較兩組患者臨床療效、置管期排尿情況(膀胱痙攣次數(shù)、膀胱痙攣時間、排尿次數(shù))、自主排尿期排尿情況(尿量、急迫性尿失禁次數(shù)、尿急次數(shù))。療效判定標準：治愈：排尿功能完全恢復,尿急、尿頻、尿等待的癥狀消失；有效：排尿功能明顯恢復,尿急、尿頻、尿等待的癥狀消失；無效：排尿功能沒有恢復,患者仍有尿急、尿頻、尿等待的癥狀。治療總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2兩組患者置管期的排尿情況比較 觀察組患者膀胱痙攣次數(shù)、排尿次數(shù)少于對照組,膀胱痙攣時間短于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者置管期的排尿情況比較()

表2 兩組患者置管期的排尿情況比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3兩組患者自主排尿期的排尿情況比較 觀察組患者自主排尿期的尿量大于對照組,急迫性尿失禁次數(shù)、尿急次數(shù)均少于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者自主排尿期的排尿情況比較()

表3 兩組患者自主排尿期的排尿情況比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

前列腺良性增生(BPH)是一種中老年男性的常見疾病,可以導致患者排尿困難。而TURP 術是改善排尿困難的首選治療方案。由于患者患此病的病程較長,故前列腺內(nèi)側(cè)體積增加,會擠壓尿道,導致管路狹窄畸形,甚至出現(xiàn)膀胱出口梗阻(BOO),阻止患者順暢排尿,導致膀胱的內(nèi)部壓力上升,膀胱逼尿肌出現(xiàn)應激性反應,致使膀胱的運動不規(guī)律,從而導致一系列的OAB各種癥狀,包括尿急、尿失禁等。同時在進行TURP操作后,會使用有大氣囊的尿管對前列腺進行壓迫止血,同時對創(chuàng)面進行連續(xù)沖洗,會導致患者出現(xiàn)OAB各種癥狀。而且血栓和炎癥的刺激、術后的情緒異常和患者的疼痛反應等,也會誘發(fā)OAB。所以TURP 術后出現(xiàn)OAB 癥狀,會誘發(fā)術后尿路出血,同時一系列的不適癥狀也會影響患者的術后情緒,導致影響手術效果,阻礙患者的恢復水平。所以如何減少TURP 術后出現(xiàn)OAB 就是臨床上必須解決的問題。國際尿控學會(International Conti-nence Society,ICS) 定 義OAB 是主要以尿急迫感為重要體現(xiàn)的一系列癥狀群,常有尿頻和夜尿頻多,甚至出現(xiàn)急迫性尿失禁,同時還要排除感染或者其他已確診的導致類似癥狀的疾病?，F(xiàn)階段治療OAB 的方法有物理康復治療,如果效果不佳,可以使用藥物進行輔助治療。在使用的藥物當中,膽堿能受體抑制劑是最重要的藥物。最開始使用M1、M2、M3受體抑制劑,如奧昔布寧,或者鈣通道阻斷劑,如丙哌維林。逐漸被選擇性較高的膽堿能受體抑制劑,如托特羅定替代?，F(xiàn)在主要是使用治療效果更好的M3受體抑制劑,包括索利那新。正因為高選擇性的膽堿能受體抑制劑可以對膀胱逼尿肌進行高度抑制,所以改善OAB 癥狀的效果也十分優(yōu)良,而且不易誘發(fā)不良反應,但是仍然出現(xiàn)不同程度的口干、便秘、視物模糊、認知障礙等膽堿能受體抑制劑普遍誘發(fā)的不良反應。臨床證明［3］,有68%的患者無法耐受膽堿能受體抑制劑,致使可以選擇的治療方法減少,同時膽堿能受體抑制劑極易干擾膀胱內(nèi)平滑肌的功能,致使患者出現(xiàn)尿液排出緩慢,導致尿潴留。米拉貝隆作為β3受體激動劑,已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(Foodand Drug Administration,FDA)允許使用治療OAB 的第一種β3腎上腺素受體激動劑,已經(jīng)在許多國家的醫(yī)院中進行應用。通過大鼠試驗發(fā)現(xiàn)［4］,選擇性刺激尿路上皮細胞的β3受體,可以增加環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的分泌,分泌Ca2+,誘導細胞分泌一氧化氮,松弛膀胱逼尿肌。另一項試驗證明［5］,米拉貝隆無法影響膀胱逼尿肌的運動能力。有臨床試驗證實［6］,使用米拉貝隆治療未患有前列腺增生的人群時,沒有發(fā)生尿潴留的問題,這就充分說明了米拉貝隆不能影響膀胱逼尿肌。國外一項關于米拉貝隆的大型Ⅲ期臨床對照試驗［7］表明25 mg 和50 mg 劑量的米拉貝隆能明顯減少膀胱過度活動患者尿失禁及排尿次數(shù),通過激動膀胱組織中腎上腺素β3受體來增加膀骯的儲尿能力,其效果和索利那新相接近,但米拉貝隆卻有著更高的藥物耐受性以及更少的藥物不良反應相關數(shù)據(jù)提示,米拉貝隆治療并不會下調(diào)腎上腺素β3受體的表達［8-10］,所以米拉貝隆的治療有更好的穩(wěn)定性及持久性。正是基于此,米拉貝隆是唯一獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準可用于膀胱過度活動治療的藥物。對于尿流動力學提示的膀胱逼尿肌過度活動患者,相對于索利那新,米拉貝隆增加膀胱最大儲尿量的能力更明顯,在沒有尿流動力學提示膀胱逼尿肌過度活動的患者中,這種對于膀胱儲尿能力的增加作用并沒有被觀察到。有可能是因為米拉貝隆激動膀胱組織中腎上腺素β3受體,從而在膀胱充盈的過程中松弛逼尿肌,直接提高了膀胱順應性［11,12］。此次試驗通過觀察60 例患者的癥狀改善情況后,證明了米拉貝隆可以減少患者的膀胱痙攣次數(shù),縮短痙攣時間,緩解患者術后尿頻、尿急等OAB 癥狀。

綜上所述,米拉貝隆治療TURP 術后膀胱痙攣的效果顯著,可改善患者的不適癥狀,促進患者恢復,值得廣泛應用于臨床。