梅彥宏

宮頸機能不全是由于宮頸先天性或獲得性功能或解剖上的缺陷,導(dǎo)致妊娠后至足月妊娠前宮頸管縮短、變寬,不伴腹痛時發(fā)生的宮口進行性擴張,羊膜囊脫出于宮頸管或陰道內(nèi)的一種臨床狀態(tài),最終導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn),是妊娠中晚期習(xí)慣性流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見原因［1］。目前,宮頸機能不全與患者此前接受宮頸手術(shù)(宮頸冷刀錐切術(shù)、Leep 術(shù)等)、人工流產(chǎn)、鉗刮術(shù)、既往分娩時產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)造成宮頸受到損傷相關(guān),除此之外,感染、血栓、年齡等也可能是引起宮頸機能不全的相關(guān)因素。在多方面因素的影響下,這類患者的數(shù)量也有所增多［2,3］。經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)為宮頸機能不全患者孕中期宮頸口進行性開大,羊膜囊嵌入宮頸管或羊膜囊已脫出宮頸達(dá)陰道內(nèi)時,為阻斷產(chǎn)程的繼續(xù)進展、延長妊娠時間至胎兒可存活而實施的一種宮頸環(huán)扎術(shù)。有研究顯示［4-6］,對于孕中期發(fā)現(xiàn)宮頸機能不全所致羊膜囊外凸患者實施經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率可達(dá)72.72%,能夠有效的延長妊娠時間,圍生兒預(yù)后情況理想,是一種有效的難免流產(chǎn)補救措施。但由于目前對于經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)時機仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致其實際有效性也受到質(zhì)疑。本文意在通過研究本院行經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的療效,結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料,探討經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的效果,為今后經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的開展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016 年1 月～2020 年12 月于本院住院的96 例妊娠中期宮頸機能不全患者,根據(jù)治療方法不同分為手術(shù)組(51 例)與保守組(45 例)。患者均為宮頸機能不全,宮頸口擴張、羊膜囊外凸至宮頸口或陰道內(nèi)且要求保胎。所有患者入院后交代手術(shù)和保守治療利弊,根據(jù)個人意愿選擇治療方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②妊娠>14 周；③超聲提示宮頸管全程擴張羊膜囊嵌入達(dá)宮頸外口,或陰道窺器見宮頸外口開大,羊膜囊突出位于頸管或陰道內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒畸形；②胎膜早破；③明顯的臨床宮內(nèi)感染征象(體溫>38℃,子宮體部壓痛、陰道分泌物增多且有異味等)；④陰道流血、宮縮抑制劑不可抑制的宮縮；⑤嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥。

1.2方法

1.2.1保守組 保守組采用常規(guī)保守治療。根據(jù)患者子宮敏感度及宮縮情況予硫酸鎂治療,首次均以0.9%氯化鈉250 ml+25%硫酸鎂20 ml 稀釋后,30 min 內(nèi)靜脈滴注,同日以0.9%氯化鈉500 ml+25%硫酸鎂40 ml維持靜脈滴注(速度約1～2 g/h),第2 天開始以0.9%氯化鈉500 ml+25%硫酸鎂30 ml 維持靜脈滴注(速度約1～2 g/h),2 次/次,兩次靜脈滴注時間間隔>3 h。24 h最大劑量≤30 g。如長期應(yīng)用硫酸鎂者用藥前及用藥期間均注意檢查患者膝反射等一般情況,避免鎂離子中毒,如硫酸鎂效果不佳,可改為鹽酸利托君加入0.9%氯化鈉500 ml 中靜脈滴注,8 滴/min,注意患者心率。

1.2.2手術(shù)組 手術(shù)組采用經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療。根據(jù)患者意愿、醫(yī)生經(jīng)驗、術(shù)前情況選擇合適手術(shù)時機。所有患者術(shù)前根據(jù)化驗及檢查選擇是否予抗生素預(yù)防感染,但手術(shù)當(dāng)日均在術(shù)前30 min 或手術(shù)過程中予以靜脈滴注抗生素,根據(jù)患者情況選用硫酸鎂或鹽酸利托君(用法同保守組)抑制宮縮,降低子宮敏感度,無宮縮時方可手術(shù)。手術(shù)操作：患者硬膜外麻醉起效后,使其保持頭低臀高的膀胱截石位進行消毒,采用陰道拉鉤或窺陰器將宮頸充分暴露,用卵圓鉗輕輕地向下牽引宮頸,用5 號不可吸收縫合線在靠近陰道穹窿部位宮頸內(nèi)口的水平處,11 點方向進針,9 點方向出針,在宮頸相同水平位置的8 點方向進針,從6 點方向出針,從宮頸的5 點方向進針,從3 點半方向出針。最后在宮頸的3 點方向進針,從1 點方向出針。如縫線抗張力性好、質(zhì)地柔軟且自帶的縫針細(xì)小可無需橡皮管。緩慢收緊縫線,于陰道前穹窿處打結(jié),松緊度為1 個成年人的小指尖,縫線尾端打結(jié)并留2.0 cm 尾線。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組分娩孕周、延長孕期、新生兒存活情況。存活情況包括存活、死亡、體重、Apgar評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組分娩孕周及延長孕期比較 手術(shù)組分娩孕周(33.42±3.14)周、延長孕期(93.25±27.01)d 均長于保守組的(26.43±2.16)周、(5.11±4.37)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組分娩孕周及延長孕期比較()

表1 兩組分娩孕周及延長孕期比較()

注：與保守組比較,aP<0.05

2.2兩組新生兒存活情況比較 手術(shù)組新生兒存活率60.78%高于保守組的6.67%,體重(2320.4±300.15)g重于保守組的(680.55±190.77)g,Apgar 評分(8.76±0.22)分高于保守組的(0.75±1.15)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒存活情況比較［n(%),］

表2 兩組新生兒存活情況比較［n(%),］

注：與保守組比較,aP<0.05

3 討論

近年來,對宮口擴張、羊膜囊脫出的患者行經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)作為補救措施效果顯著,已受到了越來越多的關(guān)注。早在1999 年,就有學(xué)者對此進行了研究,結(jié)果表明經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在治療孕中期發(fā)現(xiàn)的緊急宮頸機能不全是有顯著意義的［7］。相關(guān)研究［8,9］發(fā)現(xiàn),對于宮口已開、胎囊膨出于頸管或陰道的患者,經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是安全有效的,其可以顯著減少妊娠32 周之前的早產(chǎn)率,改善胎兒預(yù)后。

本次研究提示,對于宮頸口擴張且羊膜囊外凸的患者,積極行宮頸環(huán)扎術(shù)治療效果要明顯優(yōu)于保守治療者,其可以有效的延長妊娠時間,為進一步促進胎肺成熟治療獲得寶貴的時間。雖然經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)主要針對宮頸口已開的患者,但宮頸口開大的程度顯然要影響著妊娠的結(jié)局,對于宮口已開的患者,其羊膜囊突出于頸管或陰道內(nèi),大大增加了陰道內(nèi)細(xì)菌上行性感染的機會,從而導(dǎo)致手術(shù)失敗、胎兒丟失,宮口開的程度越大,則羊膜囊突出的范圍越大,表面張力越大,給術(shù)中還納囊造成困難,使得術(shù)中胎膜破裂風(fēng)險升高。除此之外,突出的羊膜囊壓迫宮頸前后唇使其變薄、變短、位置靠后,手術(shù)過程中可牽拉的宮頸組織減少甚至不可見宮頸外口邊緣,加大了手術(shù)難度。有研究［10］結(jié)果顯示,當(dāng)排除了感染、宮縮、陰道流血等因素后,對于宮口開>5 cm 的患者實施經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù),其預(yù)后明顯改善,同時也指出了在妊娠14～24 周行經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)比較容易獲得良好妊娠結(jié)局。對于宮口擴張較大、張力強的情況下,應(yīng)充分向患者及家屬交代術(shù)中胎膜破裂手術(shù)失敗的風(fēng)險,獲得知情同意后再行手術(shù)。手術(shù)過程中應(yīng)注意動作輕柔,小心操作,減少對羊膜囊不必要的接觸,盡量減少因術(shù)中胎膜破裂而導(dǎo)致手術(shù)失敗的發(fā)生［11,12］。

宮頸機能不全是妊娠中晚期無明顯誘因發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)的原因之一。目前其診斷主要依據(jù)典型的臨床病史及超聲監(jiān)測宮頸變化。對于需要手術(shù)的患者,可根據(jù)其情況選擇擇期、應(yīng)激或緊急環(huán)扎。當(dāng)宮口開大考慮難免流產(chǎn)時,相比于之前的保守治療,經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在延長孕周、降低胎兒死亡率等方面均有著明確的治療效果。經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)因其對術(shù)者要求較高,手術(shù)難度較大,成功率較低,因此在施術(shù)之前需對患者的病情進行評估,選擇合適時機進行手術(shù),手術(shù)過程中注意動作輕柔,減少對宮頸及突出羊膜囊不必要的刺激,縮短手術(shù)時間,圍手術(shù)期應(yīng)用抗宮縮藥物及消炎藥,從而減少可能發(fā)生感染的幾率,以此提高經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)成功率。

綜上所述,相對于保守治療,對妊娠中期宮頸機能不全患者行經(jīng)陰道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可明顯延長妊娠時間,為促胎成熟治療獲得寶貴時間,提高新生兒體重值及Apgar 評分,降低胎兒死亡率,改善母嬰結(jié)局。