楊增祥 易會(huì)興 鄒毓華

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1急診科，江西 贛州 341000；2泌尿外科)

小腎盂是指臨床上較少見到的分支形、圓柱狀腎竇內(nèi)腎盂，容量3～5 ml。分支形腎盂多為腎上、中、下盞直接交匯而成，交匯處不膨大無明顯腎盂。由于腎盂輸尿管移行部內(nèi)徑及腎脊角較小等原因，易形成結(jié)石。小腎盂結(jié)石梗阻的治療一直是泌尿外科手術(shù)的難點(diǎn)，具有腎盂容量小、結(jié)石平均負(fù)荷大、多發(fā)且分散、易并分隔型腎盞積水等特點(diǎn)，患者表現(xiàn)為不同程度血尿、疼痛，部分患者尿液排出不暢，增加了生理不適，同時(shí)也對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了一定的影響〔1〕。若治療不及時(shí)或治療方案不當(dāng)，輕者會(huì)引起腎臟損傷、萎縮，重則會(huì)威脅患者生命安全。傳統(tǒng)開放取石手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中存在較高的大出血風(fēng)險(xiǎn)，再加上手術(shù)應(yīng)激，患者術(shù)后恢復(fù)效果不佳，易引起并發(fā)癥，效果不甚理想。近年來，微創(chuàng)理念不斷發(fā)展，醫(yī)療器械不斷更新，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)被應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石并腎盞積水治療，該手術(shù)方案具有手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、結(jié)石清除徹底等優(yōu)勢，為探究其應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)比盂結(jié)石梗阻并分支型腎盞積水患者不同手術(shù)方案的療效差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2020年5月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院確診為小腎盂結(jié)石梗阻并分支型腎盞積水患者60例，按照1～60發(fā)放數(shù)字卡片，單號(hào)為觀察組，雙號(hào)為對(duì)照組，各30例。觀察組：男17例，女13例，年齡51～76歲，平均(59.28±6.58)歲；病程(4.38±1.24)年；結(jié)石直徑2.0～5.9〔平均(4.59±1.42)〕mm；其中19例為單側(cè)結(jié)石，11例為雙側(cè)結(jié)石。對(duì)照組：男18例、女12例，年齡52～75歲，均值(59.31±6.07)歲；病程(4.32±1.22)年；結(jié)石直徑2.0～5.8〔平均(4.55±1.41)〕mm；其中20例為單側(cè)結(jié)石，10例為雙側(cè)結(jié)石。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過超聲診斷、CT及磁共振成像(MRI)檢查患者均確診為小腎盂結(jié)石梗阻并分支型腎盞積水，參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)：2014版》〔2〕。(2)已經(jīng)就研究事項(xiàng)向患者一一解釋說明，家屬及患者均了解，自愿加入，研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。(3)年齡≥50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)累及重要臟器、肝腎功能明顯異常或受損者；(2)存在意識(shí)模糊或神志不清、精神障礙者；(3)合并腫瘤者；(4)血常規(guī)檢查有明顯異常；(5)對(duì)手術(shù)不耐受或存在禁忌證；(6)既往存在腹部或胸部手術(shù)史患者；(7)妊娠及哺乳期女性；(8)研究期間患者出現(xiàn)院內(nèi)不良事件或伴隨其他突發(fā)狀況、嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致生命受到威脅者。

1.3方法 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)輸尿管切開取石術(shù)治療。在腰部位置行一手術(shù)切口，將腹腔打開后，對(duì)結(jié)石進(jìn)行探查，明確結(jié)石位置、性狀、體積等，在結(jié)石上方采用輸尿管鉗對(duì)結(jié)石進(jìn)行固定，然后將輸尿管切開，完成取出結(jié)石，術(shù)后常規(guī)留置雙J管。手術(shù)完成后給予常規(guī)止血操作，術(shù)后予以抗感染治療。觀察組：行PCNL治療，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。先取截石位，經(jīng)尿道輸尿管鏡留置一根或兩根5F輸尿管導(dǎo)管建立人工“腎積水”，留置導(dǎo)尿。再取頭高足低俯臥位，腎區(qū)腹部下墊枕。C型臂X線監(jiān)視或B超引導(dǎo)下，常規(guī)于12肋下或11肋間腋后線交點(diǎn)作穿刺。用18G穿刺針向目標(biāo)盞穿刺，成功后通過穿刺針鞘引入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲依次從8F～18F逐漸擴(kuò)張皮腎通道，最后置入相應(yīng)Peel-away套鞘推入腎收集系統(tǒng)內(nèi)。輸尿管鏡觀察腎盞、腎盂和結(jié)石情況。在加壓注水條件下，經(jīng)輸尿管鏡置入鈥激光光纖，將結(jié)石擊碎后沖出或取出。鏡下無結(jié)石殘留后經(jīng)套鞘順行留置雙J管，經(jīng)套鞘置入16F/18F造瘺管至腎收集系統(tǒng)內(nèi)，拔除套鞘，固定造瘺管并接引流袋。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，并隨訪近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后定期對(duì)患者復(fù)查B超、腹部立位平片(KUB)，了解結(jié)石清除情況及腎積水恢復(fù)情況。

1.4觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間和住院時(shí)間。②比較兩組患者治療前及治療后6個(gè)月的腎功能指標(biāo)，包括尿素氮(BUN)和血肌酐(SCr)。檢測時(shí)間為治療前及治療后6個(gè)月，均為清晨空腹采血，以4 ml為宜，保存于抗凝管，3 000 r/min，離心15 min，離心半徑10 cm，保存于冰箱待測，溫度設(shè)置為20℃。SCr指標(biāo)采用肌酐酶法檢測，BUN采用放射免疫法檢測，相關(guān)試劑盒購自上海鈺博生物科技有限公司。③患者術(shù)后并發(fā)癥包括穿孔、感染、出血黏膜撕脫〔3〕。④結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過治療，90%以上結(jié)石被清除表示完全清除，60%～90%結(jié)石被清除表示部分清除，治療后結(jié)石清除率低于60%表示未清除〔4〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)、術(shù)后拔管及住院時(shí)間更短，且術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

2.2兩組Scr、BUN水平比較 治療前兩組Scr、BUN水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組Scr、BUN均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組Scr、BUN水平比較

2.3兩組結(jié)石清除率比較 結(jié)石清除率比較，觀察組(96.7%，完全清除24例、部分清除5例、未清除1例)顯著高于對(duì)照組(73.3%，完全清除18例、部分清除4例、未清除8例；P<0.05)。

2.4兩組并發(fā)癥比較 觀察組穿孔、出血各1例，占6.7%(2/30)，對(duì)照組穿孔、出血例數(shù)各2例，3例感染，1例黏膜撕脫，占26.7%(8/26)，兩組比較并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320,P<0.05)。

3 討 論

小腎盂結(jié)石是腎結(jié)石常見的類型，患者多伴隨疼痛、感染及尿路梗阻。梗阻性泌尿系統(tǒng)結(jié)石主要指的是結(jié)石阻塞了排尿系統(tǒng)的排泄通道，使得腎臟產(chǎn)生的小便不能通過腎盂、輸尿管、膀胱、尿道而排出，雙腎小結(jié)石，結(jié)石在腎盂里，當(dāng)阻塞了輸尿管開口或到達(dá)輸尿管中引起梗阻，即為小腎盂結(jié)石梗阻。所以這種梗阻性泌尿系統(tǒng)結(jié)石的界定需要根據(jù)具體情況而定。分支型腎盞積水是小腎盂結(jié)石梗阻最為常見的合并疾病。以往有學(xué)者在研究中提出，腎積水形成原因復(fù)雜多樣，有先天性的因素和后天性的因素，先天性因素包括輸尿管或者腎盂腎臟畸形，導(dǎo)致尿液引流不暢〔5〕。后天性因素常見的則為結(jié)石或者腫瘤導(dǎo)致輸尿管梗阻，積水就是輸尿管腎盂這個(gè)位置發(fā)生梗阻，所以導(dǎo)致尿液排泄不暢，最后導(dǎo)致腎盂擴(kuò)張，形成腎積水。腎積水的癥狀主要就是腹部的包塊，腹部飽脹感，部分患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿頻、 尿急、尿痛等癥狀。隨著病程的延長，會(huì)嚴(yán)重影響到患者腎功能〔6〕。

傳統(tǒng)臨床針對(duì)小腎盂結(jié)石梗阻并分支型腎盞積水患者多采用輸尿管切開取石術(shù)治療，有利于患者癥狀改善，且能夠清除大部分結(jié)石，但該手術(shù)方式創(chuàng)傷大，對(duì)患者傷害較大，容易破壞患者身體組織，引起一系列并發(fā)癥的發(fā)生，影響術(shù)后恢復(fù)。部分患者尤其是高齡患者合并基礎(chǔ)疾病多、抵抗力及免疫力低，對(duì)手術(shù)耐受性差，效果不甚理想。以最小的創(chuàng)傷獲得最好的手術(shù)效果，一直是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。近年來，伴隨物質(zhì)生活水平的提升，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，期望通過微創(chuàng)甚至于無創(chuàng)技術(shù)達(dá)到診治疾病的目的。尤其對(duì)復(fù)發(fā)率高的上尿路結(jié)石，微創(chuàng)治療顯得尤為重要。近年來，PCNL在臨床上的應(yīng)用逐漸趨于成熟，不僅視野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，而且對(duì)于增強(qiáng)患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量有著重要的作用〔7～10〕。其治療小腎盂結(jié)石梗阻并分支型腎盞積水關(guān)鍵環(huán)節(jié)如下：(1)對(duì)于腎積膿高熱患者，術(shù)前先留置雙J管內(nèi)引流或經(jīng)皮腎造瘺外引流。(2)穿刺入路的選擇：穿刺入路的準(zhǔn)確選擇，利于從狹小的盞頸進(jìn)入腎盂，穿刺點(diǎn)范圍以第11肋下腋后線至肩胛線間為宜，從腎中盞的后排腎盞入路〔11，12〕。(3)通道建立后發(fā)現(xiàn)積膿即中止手術(shù)，先引流；術(shù)中出血多，術(shù)野模糊或手術(shù)時(shí)間較長，中止改期再手術(shù)。(4)對(duì)于腎盞頸口狹窄患者，術(shù)中可用鈥激光將盞頸切開，提高結(jié)石的清除率及減少腎盞頸的撕裂。(5)單通道取石困難，可采用雙通道或多通道取石〔13〕。從本研究結(jié)果看，觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)方面均優(yōu)于對(duì)照組，體現(xiàn)了PCNL治療的優(yōu)勢。經(jīng)腎上盞是臨床治療小腎盂結(jié)石梗阻并分支型腎盞積水的最佳入路方式。腎上盞與下盞夾角為110°左右，容易觸及下盞，采用經(jīng)腎上盞入路PCNL不僅能夠獲得清晰的視野，而且鏡體容易在各個(gè)盞間通行，便于雙J管留置及取石操作〔14，15〕。本研究結(jié)果提示PCNL在改善患者腎功能方面具有突出的作用，有良好的預(yù)后及安全性。但由于本研究現(xiàn)有資源有限，病例納入過少，研究可能有所偏倚，后續(xù)需要進(jìn)一步完善研究，豐富觀察指標(biāo)，為試驗(yàn)提供數(shù)據(jù)支撐。

綜上所述，PCNL應(yīng)用于小腎盂結(jié)石梗阻并分支型腎盞積水患者治療，有利于改善腎功能，手術(shù)安全性高、創(chuàng)傷小，有利于提升結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。