王平 杜敏 李明珠 孟慶良 馬俊福

(河南省中醫(yī)院 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，河南 鄭州 450002)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)是由嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸升高，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)組織，引起的關(guān)節(jié)炎性疾病〔1〕。急性期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位紅腫熱痛，多伴高熱 、頭暈、頭痛、倦怠、關(guān)節(jié)活動障礙〔2〕，病程發(fā)展到慢性期出現(xiàn)關(guān)節(jié)組織破壞、畸形、運動功能障礙，導(dǎo)致殘廢〔3～5〕。西醫(yī)主要給予秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素類等治療，療效欠佳，且有增加腫瘤的風(fēng)險〔6～8〕。研究發(fā)現(xiàn)〔9，10〕，Nod樣受體蛋白(NLRP)3炎性體在GA的病情進展中發(fā)揮重要作用，尿酸鹽結(jié)晶析出，不斷刺激NLRP3炎性體，激活細胞焦亡的誘導(dǎo)酶半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(caspase)-1分泌，介導(dǎo)細胞凋亡，細胞膜出現(xiàn)破裂，釋放腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β 等促炎細胞內(nèi)容物，形成級聯(lián)放大炎性反應(yīng)，引起關(guān)節(jié)紅腫熱疼痛等炎性癥狀。中醫(yī)藥治療GA療效明顯，為目前研究的熱點。石尉宏等〔11〕研究表明，GA大鼠滑膜組織中 NALP3、凋亡相關(guān)斑點樣蛋白(ASC)、caspase-1呈現(xiàn)高表達狀態(tài)，采用清熱除痹方可明顯抑制NALP3、ASC、caspase-1表達，從而減少 IL-1β等致炎因子產(chǎn)生，發(fā)揮抗感染活性，有效緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛。本研究探討加味通苓散內(nèi)服聯(lián)合中藥熱奄包外敷治療急性GA濕熱痹阻證的臨床療效及對關(guān)節(jié)液中NLRP3炎性體的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年1月至2019年9月在河南省中醫(yī)院就診的急性GA濕熱痹阻證患者，隨機分為兩組各75例。兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2診斷標準 西醫(yī)診斷：參照《2016中國痛風(fēng)診療指南》〔12〕。①關(guān)節(jié)局部膚紅，腫脹，溫度上升，疼痛，關(guān)節(jié)活動受限；②X線檢測顯示關(guān)節(jié)非對稱性腫脹；③影像學(xué)檢查可見尿酸鹽結(jié)晶。中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》〔13〕。主癥：小關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動不利，心煩不寧，口渴不欲飲；次癥：疼痛劇烈，拒觸按，得涼則舒，日輕夜重，小便為黃；舌脈象：舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。納入標準：①年齡60～75歲，急性期；②患者簽署知情同意書。排除標準：①合并關(guān)節(jié)腫瘤、外傷等患者； ②合并嚴重心肝腎不全患者；③過敏體質(zhì)患者。脫落標準：依從性差，失訪患者。

1.3治療方法 對照組：口服秋水仙堿片(昆藥集團股份有限公司，規(guī)格0.5 mg/片，國藥準字H20163269)，每1～2 h口服1 mg，24 h總量不超過6 mg；疼痛緩解后，1 mg/次，3次/d。治療時間30 d。觀察組：給予加味通苓散聯(lián)合中藥熱奄包。加味通苓散組成：澤瀉30 g，茯苓、豬苓、木通各20 g，車前子、白術(shù)、茵陳各15 g，瞿麥、滑石各10 g，地龍5 g。采用全自動微壓煎藥包裝一體機水煎縮至 600 ml，300 ml/次，2次/d。同時給予中藥熱奄包外敷，藥物組成黃柏50 g，佩蘭、澤蘭、三七各30 g，地骨皮、大黃、五加皮、薄荷10 g。上述中藥粉碎后，用蜂蜜調(diào)勻為糊狀，置于微波爐中加熱60 s，均勻涂于患處，1次/d，6 h/次。治療時間為30 d。

1.4觀察指標

1.4.1主要療效指標 觀察患者關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(VAS)〔14〕，患者自我感覺總體評價(PGA)〔15〕，疼痛數(shù)字評價量表(NRS)評分〔16〕，中醫(yī)癥狀〔13〕。

1.4.2實驗室指標 ①采用熒光法檢測血尿酸(BUA) ，關(guān)節(jié)液尿酸(JUA)，24 h尿酸排出量(24 h UUA )，試劑盒由美國Fisher Scientific公司提供。②通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測炎性因子〔TNF-α、IL-1β、干擾素(IFN)-γ、IL-4〕，試劑盒為德國Ambion公司生產(chǎn)。③采用雙抗體夾心法檢測關(guān)節(jié)液中NLRP3炎性體(NLRP3)，ASC，caspase-1，caspase-12〕，試劑盒為美國Beckman公司提供。

1.4.3不良反應(yīng) 觀察兩組不良反應(yīng)。

1.5療效判定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》〔13〕。臨床控制：關(guān)節(jié)疼痛等感覺消失， BUA、24 h UUA、紅細胞沉降率(ESR)正常；顯效：關(guān)節(jié)疼痛等感覺消失， BUA、24 h UUA正常，ESR改善；有效：關(guān)節(jié)疼痛等感覺減輕， BUA、ESR降低；無效：未到有效標準。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率(97.3%，其中臨床控制30例、顯效23例、有效19例、無效2例)明顯高于對照組(81.9%，其中臨床控制11例、顯效27例、有效21例、無效13例；χ2=6.300,P=0.002)。

2.2兩組復(fù)發(fā)率比較 對兩組(臨床控制+顯效+有效)患者進行隨訪，對照組平均隨訪時間(13.16±1.02)個月，觀察組平均隨訪時間(13.27±1.13)個月；觀察組復(fù)發(fā)率〔11.1%(8/72)〕明顯低于對照組〔66.1%(39/59)；χ2=12.624,P=0.000〕。

2.3兩組主要療效指標比較 與對照組治療后比較，觀察組VAS、NRS評分、中醫(yī)癥狀明顯降低(P<0.05)，PGA明顯升高(P<0.05)。見表2。

2.4兩組尿酸及ESR比較 與對照組治療后比較，觀察組BUA、JUA、ESR水平明顯降低(P<0.05)，24 h UUA水平明顯升高(P<0.05)。見表2。

2.5兩組血清中炎性因子比較 與對照組治療后比較，血清中TNF-α、IL-1β含量明顯降低(P<0.05)，IFN-γ、IL-4含量明顯升高(P<0.05)。見表3。

2.6兩組關(guān)節(jié)液中炎性因子比較 與對照組治療后比較，關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-1β水平明顯降低(P<0.05)，IFN-γ、IL-4含量水平明顯升高(P<0.05)。見表4。

2.7兩組NLRP3炎性體比較 與對照組治療后比較，觀察組關(guān)節(jié)液中NLRP3、ASC、caspase-1、caspase-12水平明顯降低(P<0.05)。見表4。

表2 兩組主要療效指標、BUA、JUA、ESR、24 h UUA比較

表3 兩組血清中炎性因子比較

表4 兩組關(guān)節(jié)液中炎性因子及NLRP3炎性體比較

2.8兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(2.7%，其中食欲不振1例、皮疹1例)明顯低于對照組(81.9%，其中惡心嘔吐31例、腹痛腹瀉16例、食欲不振6例、皮疹2例、發(fā)熱2例、血尿1例、脫發(fā)1例；χ2=18.605,P=0.000)。

3 討 論

流行病學(xué)報道顯示，GA見于世界各地，在法國老年人中發(fā)病率為 0.9%，英國為 1.3%～2.6%，美國為3.9%，新西蘭為3.1%～6.2%。在我國目前未見全國性的流行病學(xué)報道，但根據(jù)不同地區(qū)的研究資料，在我國患病率為1.1%～3.1%，且以每年9.7% 的速度遞增，我國高尿酸血癥患者已達 1.2 億，預(yù)計到2030年GA將成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病〔17，18〕。其多首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，占49.6%～73.5%〔19〕。除了損害關(guān)節(jié)本身，患者多有腎臟尿酸結(jié)石形成，最終發(fā)展為腎衰竭，導(dǎo)致患者死亡。GA歸屬于中醫(yī)“濕熱痹”等范疇〔20〕。其病因為先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)，勞逸失宜，外邪入侵，環(huán)境潮濕，日久傷脾，脾失健運，升降失司，引起水濕內(nèi)盛，排泄不暢，阻滯脈絡(luò)，郁久化熱生毒，蘊結(jié)脈絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，筋脈阻滯，日久引起紅腫熱痛。

通苓散藥方中澤瀉、茯苓、豬苓、車前子味甘淡，利水滲濕。其中澤瀉主滲下焦水濕以泄熱化濁，茯苓主利中焦水濕以健脾化濕，豬苓專攻利水以通條一身水道，車前子清熱利水以除濕除痹，白術(shù)補脾氣以助水濕運化。木通味苦性寒，利水通淋，清熱除煩，主要用于淋證，濕熱痹痛。茵陳苦寒能燥濕除熱，濕熱去，則諸癥自退矣，為除濕散熱結(jié)之要藥。瞿麥利水通淋，活血通絡(luò)。加滑石甘淡滲濕，寒涼除熱，利關(guān)竅而清熱中之濕。加少許地龍性寒涼，善走竄，清熱毒，通水道，化瘀滯，走經(jīng)絡(luò)而通關(guān)節(jié)，搜剔筋骨濕熱。諸藥共用清熱利濕，化濁解毒。通暢三焦水道，清一身熱毒，兼顧補脾益氣，通暢氣機，以免濕熱內(nèi)生。外敷中藥熱奄包中黃柏味苦性寒，清濕熱，除骨蒸。佩蘭清暑化濕，通絡(luò)辟穢。澤蘭通關(guān)節(jié)，化瘀毒。三七活血化瘀，行氣止痛。地骨皮涼血退蒸，清熱降火。大黃瀉下攻積，化瘀生新，清熱利濕瀉火，逐瘀通脈。五加皮祛風(fēng)濕，強筋骨，利水道。薄荷散熱透疹，通利關(guān)節(jié)。諸藥合用，清濕熱，除骨蒸，通關(guān)節(jié)，化熱毒。本文觀察治療后患者的臨床癥狀明顯改善，其作用機制可能與加味通苓散聯(lián)合中藥熱奄包通過擴張局部血管，阻止中關(guān)節(jié)黏膜脂質(zhì)過氧化，減輕黏膜炎癥損傷，改善局部微循環(huán)，促進水液代謝，提高細胞免疫和增強抗感染作用有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查表明〔21〕，75%急性GA反復(fù)發(fā)作是由于不充分的尿酸控制及抗感染治療。尿酸生成增加，排泄不暢，尿酸鹽結(jié)晶沉淀于關(guān)節(jié)滑膜直接引起GA產(chǎn)生及反復(fù)發(fā)作。降低 BUA含量，增加UUA排泄，減少JUA在關(guān)節(jié)中沉積量，為遠期治療GA 的主要目標〔22〕。本研究結(jié)果提示，觀察組治療方法可降低尿酸水平，增加尿酸排泄，從而減輕尿酸對關(guān)節(jié)及其滑膜的損害。炎性反應(yīng)在GA發(fā)生及病情進展中發(fā)揮重要作用。尿酸鹽結(jié)晶可誘導(dǎo)關(guān)節(jié)滑膜組織及巨噬細胞產(chǎn)生清除尿酸鹽結(jié)晶的吞噬細胞，從而激活炎性細胞反射軸，釋放促炎因子TNF-α和IL-1β。其中TNF-α可拮抗成骨細胞產(chǎn)生，誘導(dǎo)破骨細胞生成過氧化物酶原，刺激內(nèi)皮細胞釋放IL-1β〔23〕。IL-1β 被稱為最經(jīng)典的炎癥調(diào)節(jié)劑，為炎癥調(diào)節(jié)的初始動力因子，可趨化炎性細胞遷移和局部聚集，使關(guān)節(jié)軟骨及其滑膜被炎性因子浸潤，出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨細胞的凋亡而受損。IFN-γ可抑制軟骨外基質(zhì)組織的降解，保護關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)滑膜，拮抗巨噬細胞與中性粒細胞的趨化炎性因子，減輕關(guān)節(jié)局部炎性反應(yīng)〔24〕。IL-4通過調(diào)節(jié)活化的中性粒細胞及嗜堿性粒細胞活性，活化固有的體液免疫系統(tǒng)，進而啟動機體的固有免疫系統(tǒng)進行抑炎反應(yīng)。本研究結(jié)果提示，其具有抑制炎性因子分泌，促進炎性因子吸收，保護骨關(guān)節(jié)組織的作用。NLRP3炎性體感知炎性信號后被激活，為導(dǎo)致GA 炎癥損傷的關(guān)鍵途徑之一。NALP3是NALP蛋白家族中的一個典型受體，為機體固有免疫系統(tǒng)識別病原微生物的感受器，能識別內(nèi)源及外源性的危險信號。NALP3 與其識別的配體結(jié)合后被活化，出現(xiàn)構(gòu)象變化，形成高度有序的 NALP3 蛋白寡聚體，募集ASC、caspase-1、caspase-12，形成復(fù)雜的炎性復(fù)合物即 NALP3 炎性體。參與 TNF-α、IL-1β 等促炎因子的合成、分泌，誘導(dǎo)機體炎癥反應(yīng)，引起細胞凋亡〔25〕。Han等〔26〕研究發(fā)現(xiàn)NLRP3炎性體是誘發(fā)GA炎性反應(yīng)的重要途徑之一，抑制NLRP3炎性體信號傳導(dǎo)，可有效降低GA的炎癥程度。本研究結(jié)果提示，加味通苓散聯(lián)合中藥熱奄包可能具有調(diào)節(jié)NLRP3炎性體信號傳導(dǎo)，以抑制促炎因子分泌，減輕炎性介質(zhì)對關(guān)節(jié)的損傷。

綜上，內(nèi)服加味通苓散通暢三焦水道，清一身濕熱濁毒；外敷中藥熱奄包藥力直達病所，清熱利水而祛濕濁，通利關(guān)節(jié)而化瘀滯。內(nèi)外合用，標本兼治，以清熱毒，祛水濕，利關(guān)節(jié)，止痹痛。加味通苓散聯(lián)合中藥熱奄包可明顯改善急性GA的臨床癥狀，其作用機制可能與調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液中NLRP3炎性體有關(guān)。