王海明 杜雨津

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期(AECOPD)是一種急性起病過程，患者容易出現(xiàn)咳嗽加劇、呼吸困難加重、痰量增多等呼吸道癥狀惡化情況，嚴(yán)重者還會(huì)引發(fā)急性呼吸衰竭，無(wú)法維持正常的氣體交換，需行機(jī)械通氣輔助治療〔1〕。機(jī)械通氣可快速改善AECOPD患者通氣狀況，維持正常呼吸功能，緩解患者臨床癥狀；但患者通氣治療過程中需進(jìn)行氣管插管、佩戴口鼻面罩、肢體約束等操作，可能會(huì)增加機(jī)體不適感，給其留下不良記憶，從而導(dǎo)致其出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)混亂及思維紊亂，引發(fā)譫妄〔2，3〕。而譫妄是一種急性、波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，并降低其治療依從性，影響疾病轉(zhuǎn)歸〔4〕。因此，臨床需積極尋找老年AECOPD通氣治療患者譫妄發(fā)生的影響因素，并采取有效措施進(jìn)行預(yù)防。本研究擬分析老年AECOPD通氣治療患者譫妄發(fā)生情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2021年9月于甘肅省中醫(yī)院接受通氣治療的182例老年AECOPD患者，患者家屬均知曉本研究并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AECOPD符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、痰培養(yǎng)、肺功能檢查等確診；②病情嚴(yán)重，需入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)行機(jī)械通氣治療；③機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h；④患者家屬可配合完成本次調(diào)查；⑤本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在慢性癡呆、智力低下等神經(jīng)精神障礙性疾病；②存在腦部外傷、腦梗死、腦出血等腦部疾??；③既往存在藥物依賴史；④存在視聽障礙。

1.2譫妄評(píng)估方法 患者通氣治療期間，每日采用重癥加強(qiáng)護(hù)理病房意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)〔6〕評(píng)估其意識(shí)狀態(tài)，內(nèi)容主要包括：(1)注意力不集中；(2)意識(shí)狀態(tài)出現(xiàn)顯著急性波動(dòng)或改變；(3)意識(shí)水平發(fā)生變化；(4)思維出現(xiàn)紊亂。同時(shí)符合(1)和(2)的情況下出現(xiàn)(3)或(和)(4)時(shí)，可認(rèn)為患者發(fā)生譫妄。將未發(fā)生譫妄者納入未發(fā)生組，將發(fā)生譫妄者納入發(fā)生組。

1.3基線資料采集方法 采用基線資料調(diào)查表統(tǒng)計(jì)患者相關(guān)資料，(1)基線資料：年齡、性別、COPD病程、機(jī)械通氣方式(無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣)、機(jī)械通氣時(shí)間、使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：入院時(shí)，采集患者空腹外周肘靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，取血清，采用雙抗夾心法測(cè)定血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)水平，試劑盒選自上海信裕生物科技有限公司，采用溴甲酚綠法測(cè)定血清白蛋白(ALB)水平，試劑盒選自鄭州蘭森生物技術(shù)有限公司。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件行χ2檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較 住院期間，182例患者中66例(36.26%)發(fā)生譫妄。發(fā)生組機(jī)械通氣時(shí)間較未發(fā)生組長(zhǎng)，血清BDNF、ALB水平較未發(fā)生組低，使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜占比較未發(fā)生組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

2.2老年AECOPD通氣治療患者譫妄發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量并賦值，其中使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜：1=是，0=否；將老年AECOPD通氣治療患者譫妄發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間較短是老年AECOPD通氣治療患者譫妄發(fā)生的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)，血清BDNF、ALB低表達(dá)是老年AECOPD通氣治療患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較

表2 老年AECOPD通氣治療患者譫妄發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

譫妄是老年AECOPD通氣治療患者常見急性腦綜合征，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)認(rèn)知功能下降、覺醒度改變、感覺異常等癥狀，促進(jìn)疾病惡化，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)〔7，8〕。本研究顯示譫妄發(fā)生率較高。因此，積極尋找導(dǎo)致老年AECOPD通氣治療患者譫妄發(fā)生的相關(guān)因素十分必要。

本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間較短是老年AECOPD通氣治療患者譫妄發(fā)生的保護(hù)因素，血清BDNF、ALB低表達(dá)是其危險(xiǎn)因素。分析原因，①機(jī)械通氣時(shí)間：機(jī)械通氣是在呼吸機(jī)幫助下維持患者氣道通暢，改善機(jī)體通氣及氧合情況，為基礎(chǔ)病治療創(chuàng)造條件的治療方法〔9〕。但機(jī)械通氣屬于逆生理過程，改變了機(jī)體正常的呼吸生理及血流動(dòng)力學(xué)，且患者通氣過程中肢體約束及氣管插管等操作可能會(huì)帶來(lái)隱源性疼痛；隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體可能會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗及焦慮心理等應(yīng)激反應(yīng)，從而出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)急性改變，誘發(fā)譫妄〔10，11〕。此外，呼吸機(jī)運(yùn)行過程中出現(xiàn)的噪音及各種報(bào)警聲音可能會(huì)使患者產(chǎn)生對(duì)疾病及死亡的恐懼感，且機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，患者負(fù)性情緒越強(qiáng)烈，容易引起入睡困難、晝夜顛倒、幻覺等睡眠障礙，進(jìn)一步加重其定向力障礙、焦慮、錯(cuò)覺、煩躁等精神異常狀況，引起意識(shí)狀態(tài)的急性改變，引發(fā)譫妄〔12〕。反之，機(jī)械通氣時(shí)間短，可在一定程度上減少譫妄發(fā)生率。對(duì)此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者身體狀況允許的情況下，盡早撤離呼吸機(jī)，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間；同時(shí)，臨床需為患者營(yíng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，定時(shí)幫助其按摩、活動(dòng)四肢，并對(duì)其進(jìn)行一定心理疏導(dǎo)，從而增加其舒適度，改善其睡眠狀況，減輕人機(jī)對(duì)抗，進(jìn)而改善其心理狀況，降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

②血清BDNF水平：老年AECOPD通氣治療患者通氣狀況較差，可能會(huì)降低腦組織氧供，在一定程度上引起神經(jīng)組織損傷。而BDNF是一種由神經(jīng)所支配的組織及星形膠質(zhì)細(xì)胞所產(chǎn)生的蛋白質(zhì)分子，主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可促進(jìn)神經(jīng)元分化、成熟及軸突、樹突的生長(zhǎng)，維持腦神經(jīng)正常功能〔13〕。當(dāng)血清BDNF低表達(dá)時(shí)，可能會(huì)影響神經(jīng)元的生長(zhǎng)與存活，降低突觸可塑性，從而影響受損神經(jīng)組織修復(fù)過程，引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致意識(shí)紊亂、認(rèn)知障礙等狀況出現(xiàn)，增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。對(duì)此，建議臨床加強(qiáng)對(duì)老年AECOPD通氣治療患者血清BDNF水平的監(jiān)測(cè)，對(duì)于血清BDNF水平過低者，及時(shí)調(diào)整患者通氣治療參數(shù)，改善機(jī)體氧合狀況，減輕腦組織缺血、缺氧性損傷程度；同時(shí)給予一定藥物提高患者血清BDNF水平，從而促進(jìn)患者受損腦組織修復(fù)，維持神經(jīng)系統(tǒng)正常功能，進(jìn)而降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

③血清ALB水平：大腦產(chǎn)生神經(jīng)介質(zhì)及維持正常功能有賴于血液循環(huán)中的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。而ALB是人體重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能與體內(nèi)多種難溶性小分子有機(jī)物及無(wú)機(jī)離子結(jié)合形成易溶性復(fù)合物參與血液循環(huán)，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)神經(jīng)介質(zhì)的合成與分泌，維持神經(jīng)系統(tǒng)正常功能〔15〕。此外，血清ALB可與譫妄發(fā)生相關(guān)的淀粉樣蛋白(Aβ)相結(jié)合，抑制其聚集與纖維化，從而降低Aβ的神經(jīng)毒性，維持神經(jīng)系統(tǒng)正常功能。當(dāng)血清ALB低表達(dá)時(shí)，表明機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，腦組織缺乏硫氨酸、煙酸等微營(yíng)養(yǎng)素及其他維生素，容易影響多巴胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的合成，引起神經(jīng)傳遞功能障礙，誘發(fā)譫妄〔16〕。此外，血清ALB低表達(dá)會(huì)增加Aβ含量，引起神經(jīng)毒性損傷，導(dǎo)致精神錯(cuò)亂及意識(shí)狀態(tài)的急性改變，從而引發(fā)譫妄。

綜上，老年AECOPD通氣治療患者譫妄發(fā)生率較高，機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)、血清BDNF、ALB低表達(dá)均為患者發(fā)生譫妄的影響因素。臨床需針對(duì)上述因素采取有效措施預(yù)防患者譫妄發(fā)生，改善其預(yù)后。