娜斯曼·尼加提，劉婷婷，劉婷，段麗，謝春奇，王峰，謝永武

珠海市婦幼保健院兒科，廣東 珠海 519000

嗜酸細胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)是一種以胃腸道嗜酸性粒細胞(eosnophils，EOS)異常浸潤為主要特征且伴有各種相關胃腸道表現(xiàn)的炎性疾病。目前該病的發(fā)病機制不完全清楚，臨床表現(xiàn)多樣，并且可能出現(xiàn)慢性復發(fā)性過程，在兒童可因誤診、延誤治療導致患兒生長發(fā)育受影響、胃腸穿孔甚至需要外科手術干預等情況發(fā)生，故在臨床上需要更多的認識、早期診治。

1 病例簡介

1.1 病例一 患兒女，2歲1個月，因“面色蒼白半年余，全身浮腫4 d”于2019年10月31日收住我科。病程中于外院查血紅蛋白48 g/L，白蛋白12.9 g/L，予琥珀酸鐵正規(guī)補鐵治療(5～7月，9月至入院)，血紅蛋白最高升至97 g/L(2019年7月7日)，在口服鐵劑量減少時可迅速降低至54 g/L。全身浮腫，以腹部膨隆為主，伴有顏面部、眼瞼及雙下肢浮腫，否認腹痛、嘔吐、腹瀉，大便色偏黑，1次/1～2 d，干結，量中等。病程中患兒精神可，無發(fā)熱、皮疹，無咳嗽、咳痰，無關節(jié)腫痛，無肉眼血尿，食欲欠佳，小便正常，近期體質量無明顯變化。既往史、個人史及家族史無特殊。入院查體：腋溫36.6℃，心率114次/min，呼吸27次/min，體質量15 kg，身高91 cm，面色、甲床蒼白；顏面部、眼瞼稍浮腫，雙瞼結膜蒼白；胸骨左緣可聞及2/6級輕柔吹風樣收縮期雜音；腹部膨隆，肝右肋下4 cm，質軟緣銳，脾左肋下2 cm，質中緣鈍。雙下肢非陷性水腫。余查體未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞11.7×109/L，淋巴細胞比例53.5%，淋巴細胞絕對值6.3×109/L，嗜中性粒細胞比例24.9%，嗜中性粒細胞絕對值2.9×109/L，嗜酸性粒細胞絕對值1.47×109/L，血紅蛋白84 g/L，紅細胞平均體積70.0 fl，紅細胞平均血紅蛋白含量21.4 pg，紅細胞平均血紅蛋白濃度306 g/L，紅細胞3.92×1012/L，血小板429×109/L；網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.04；鐵代謝：血清鐵3.22μmol/L，轉鐵蛋白1.4 g/L，血清鐵蛋白7.57ng/mL；肝功能：白蛋白22.5 g/L，總蛋白34.2 g/L，余大致正常；血涂片：成熟紅細胞小細胞低色素改變，嗜酸粒細胞增高?？侷gE 112 IU/mL，IgG 2.94 g/L(偏低)；淋巴細胞亞群分類、CRP、PCT、凝血功能、甲胎蛋白、抗核抗體譜、葉酸、維生素B12、尿便常規(guī)、肺CT、心臟彩超：大致正常。腹部CT：(1)腹腔腸系膜根部多發(fā)淋巴結增大；(2)盆腔少量積液。骨髓涂片：嗜酸性粒細胞增多癥伴缺鐵性貧血骨髓象。胃腸鏡檢查(圖1)，病理(圖2)：(1)胃竇：間質見嗜酸性粒細胞浸潤，>20個/HP，HP(-)；(2)胃十二指腸、回盲、回末、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸：腸黏膜慢性炎性改變，間質見嗜酸性粒細胞浸潤，每個部位間質嗜酸性粒細胞均>20個/HP。最后診斷：嗜酸細胞性胃腸炎；治療：予口服強的松1 mg/kg治療并逐漸減量(足量治療2周，總療程2個月)，目前未補鐵情況下貧血得以糾正，無低蛋白血癥。

圖1 胃鏡與腸鏡所見Figure 1 Gastroscopy and colonoscopy

圖2 病理活組織檢查Figure2 Pathological biopsy

1.2 病例二 患兒男，3歲1個月，因“反復腹痛伴嗜酸性粒細胞升高1個月余”于2020月3月26日收住我科。腹痛以臍周為主，呈陣發(fā)性，持續(xù)時間短，5～10 min后可自行緩解，無嘔吐、腹瀉，1～2 d排1次大便，稍硬，無黏液、血便，期間對癥治療效果差，多次查血常規(guī)提示嗜酸性細胞升高，絕對值波動于2.94～5.36×109/L。病程中，患兒精神可，無發(fā)熱、咳嗽，飲食睡眠可，小便正常。既往史、個人史及家族史無特殊。入院查體：腹平軟，無壓痛，無反跳痛，腹部未捫及包塊，肝脾肋下未及。余查體未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞9.6×109/L，淋巴細胞比例45%，淋巴細胞絕對值4.3×109/L，嗜中性粒細胞比例20.8%，嗜酸性粒細胞絕對值2.75×109/L，血紅蛋白128g/L，紅細胞4.54×1012/L，血小板234×109/L。凝血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、降鈣素原、肝腎功、心肌酶、血脂、風濕三項、抗核抗體譜、抗心磷脂抗體、寄生蟲抗體檢測、尿便常規(guī)、心臟彩超、胸腹部CT：大致正常。骨髓細胞學檢查：增生活躍骨髓象，嗜酸性粒細胞比例增高(17%)。胃鏡(圖3)，病理(圖4)：(1)胃竇：黏膜組織散在淋巴細胞浸潤，間質內淋巴濾泡形成，并見個別嗜酸性粒細胞浸潤；(2)十二指腸球部：黏膜層見散在淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，嗜酸性粒細胞增多，達10～15個/HPF；(3)十二指腸降部：黏膜層見多量淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，嗜酸性粒細胞達30個/HPF。最后診斷：嗜酸細胞性胃腸炎。治療：予強的松1 mg/kg治療，口服1周后上述癥狀緩解，足量治療2周，逐漸減量停藥無復發(fā)(總療程2個月)。

圖3 胃鏡所見Figure3 Gastroscopy

圖4 病理活組織檢查Figure4 Pathological biopsy

2 討論

嗜酸細胞性胃腸炎可發(fā)生于任何年齡，可累及從食管到直腸的全胃腸道壁各層，其中以胃和近端小腸最常見[1]，發(fā)病率為8.4/100 000～28.0/100 000[2]，其病因和發(fā)病機制尚不完全清楚，有研究表明，EG患者中有50%存在過敏性疾病，包括哮喘、鼻炎、藥物過敏和濕疹[3]，而食物過敏也被認為對EG的進展有重要作用[4]，提示該病可能與自身抗原的產生有一定的關系。在EG中，胃腸道中的嗜酸性粒浸潤是由Th-2細胞因子(白介素IL-3、IL-5和IL-13)和嗜酸性粒細胞趨化因子介導的，其中IL-5對于上調嗜酸性分化和控制外周循環(huán)嗜酸性粒細胞水平起著重要的作用[4]。本文報道的此2例病例患兒不伴有過敏癥狀，過敏原檢測亦未見到強陽性過敏物質，但其中病例2伴有幽門螺旋桿菌感染，雖有學者發(fā)現(xiàn)EG病情隨著幽門螺旋桿菌清除而可以得到緩解[5]，但尚不能明確幽門螺旋桿菌與該病的關系。

EG的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，其癥狀取決于EOS浸潤的部位及深度，根據(jù)Khan等提供的分型[1，6-7]：(1)黏膜病變型(43%～100%)：此型最常見，主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、腹瀉、便血、體質量下降等癥狀，可伴有缺鐵性貧血、蛋白丟失性腸病，兒童患者還可以出現(xiàn)發(fā)熱、營養(yǎng)不良、青春期發(fā)育遲滯、內分泌紊亂等全身癥狀；本組2例患兒均為黏膜型病變。(2)肌層病變型(占13%～70%)：主要表現(xiàn)為反復嘔吐、痙攣性腹痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失、便秘等幽門或腸梗阻表現(xiàn)，有報道兒童患者可合并胃腸穿孔、腸套疊；(3)漿膜病變型(占12%～40%)：可以大量腹腔積液、腹膜炎為主要表現(xiàn)，積液中可見大量EOS，需注意EOS可累及漿膜下層而無腹水；上述3型可混合出現(xiàn)。

Pineton等[8]報道，在60%～70%的EG患者可有外周血EOS增多，本組2例病例病程中多次查外周血EOS增多，EOS的增高對于EG有一定的提示意義，同時，通過骨髓涂片檢查除外EOS為腫瘤細胞是必要的。但需要注意的是，約20%的患者在整個病程中未見到EOS增多[9]，因此當有反復腹痛、腹瀉、血便，以及缺鐵性貧血、蛋白丟失等炎癥性腸病表現(xiàn)時，胃腸鏡檢查以及多部位(正常及異常部位)活檢的對于EG的診斷具有重要價值。而該病內鏡下表現(xiàn)包括黏膜彌漫充血腫脹、出血點、顆粒樣紅斑、疣狀糜爛、潰瘍，還可表現(xiàn)為胃腸蠕動功能差，胃腔內有食物殘渣存留等[10]。本文的2例患兒內鏡下表現(xiàn)并不相同：病例1患兒胃鏡下胃十二指腸散在結節(jié)樣增生，腸鏡所見大腸黏膜散在大小不等濾泡增生，而病例2患兒則表現(xiàn)為胃十二指腸黏膜充血水腫，由于該病內鏡下表現(xiàn)具有多樣性和非典型性，這種情況下EG的診斷及鑒別診斷則有賴于活檢病理檢查，而對于漿膜病變型可能需要進行腹腔鏡漿膜活檢才能明確。同時，其他影像學檢查如腹部CT、腹部彩超等雖然缺乏特異性，但對于發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結增厚、腸壁增厚、腸梗阻、腹腔積液等改變有一定的意義[1]。

EG的診斷依據(jù)目前尚無統(tǒng)一標準，較為實用、完整的是Talley標準[11]：(1)有腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀；(2)病理活組織檢查發(fā)現(xiàn)1個或1個以上的部位有EOS浸潤；(3)除外寄生蟲感染或胃腸道外疾病引起EOS增高的因素。本組患兒中，病例1以缺鐵性貧血、蛋白丟失為主要表現(xiàn)，而腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀反而不明顯，也沒有相關過敏史，院外反復按缺鐵性貧血治療，極易造成誤診、漏診；對于此病例，診斷過程中需考慮到其貧血及蛋白丟失嚴重與其病程長、病變范圍廣(累及胃、十二指腸、回腸、結腸及直腸)有關，提示臨床上遇到缺鐵性貧血及白蛋白低的患兒時需進行全面的思考，結合其外周血EOS升高，考慮到本病的可能，而在缺鐵性貧血補鐵治療效果不好時需要對診斷進行反思是否是真的營養(yǎng)性缺鐵性貧血；而病例2起病時間相對短，腹部癥狀明顯，結合內鏡檢查及活檢診斷相對順利。

目前，EG的治療主要包括規(guī)避飲食、糖皮質激素治療、免疫治療，其中規(guī)避飲食對某些食物特異性IgE檢測陽性的患者有效率可達50.0%[4]，但是由于缺乏對于臨床變化以及組織學緩解的客觀評估方法，因此尚不能明確此方法的確切效果。藥物治療方面，糖皮質激素仍是應用最廣泛的治療藥物，有文獻報道糖皮質激素治療緩解率可達90%[7]，每天0.5～1.0 mg/kg潑尼松可以使大多數(shù)患者的癥狀在2～14 d內得以改善，但部分患者在糖皮質激素減量或停藥時癥狀復發(fā)，需要加用其他免疫調節(jié)藥物[11]，但上述治療方案尚無大型臨床對照試驗及循證醫(yī)學證據(jù)。

綜上所述，EG總體預后良好，但易發(fā)生誤診漏診而延誤治療，因此需要兒科醫(yī)生更多的認識和關注。本病例報道病例數(shù)有限，希望將來能進行進一步的研究，為臨床提供更多幫助。