周楊，曾瑞珍，郭彩霞

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 511300

宮頸機(jī)能不全(cervical insufficiency，CIC)也被稱為子宮頸口松弛癥，患病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，是誘導(dǎo)早產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的首要因素，給育齡期婦女的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重影響[1]。資料顯示：目前對(duì)于CIC沒(méi)有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)CIC患者均表現(xiàn)為宮頸平滑肌、彈性及纖維組織的含量均降低，誘導(dǎo)宮頸組織呈現(xiàn)出病理性松弛、擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致多次或反復(fù)妊娠失敗，給家庭及社會(huì)造成了巨大壓力，故探尋一種有效方法對(duì)其進(jìn)行干預(yù)對(duì)改善不良妊娠結(jié)局有重要意義[2]。期待療法、宮頸環(huán)扎術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外治療CIC的首選方式，但目前關(guān)于上述兩種治療方式對(duì)改善妊娠結(jié)局效果更優(yōu)方面的報(bào)道鮮見(jiàn)[3]?；诖?，本研究旨在分析預(yù)防性擇期宮頸環(huán)扎術(shù)與期待療法治療CIC的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月至2021年5月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的90例CIC患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)存在多次妊娠中期自然流產(chǎn)現(xiàn)象；(2)流產(chǎn)時(shí)無(wú)先兆癥狀，僅表現(xiàn)為羊膜囊突出、宮頸口擴(kuò)張；(3)非孕期可將8毫Hegar宮頸擴(kuò)條無(wú)阻力置入宮腔內(nèi)；(4)非孕期行子宮輸卵管造影術(shù)，提示子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)張；(5)孕期B超檢查提示子宮宮頸管長(zhǎng)度<2.5 cm，子宮頸管內(nèi)口寬度>2.0 cm，子宮峽部呈漏斗狀或“U”型、“V”型擴(kuò)張。具有上述標(biāo)準(zhǔn)中的第1條并符合其他4條中任1條標(biāo)準(zhǔn)則可診斷為CIC。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有早產(chǎn)史，分娩前、胎膜破裂前患者無(wú)明顯宮縮，胎兒處于存活狀態(tài)；(2)孕周12～16周，單胎；(3)經(jīng)陰道分泌物檢查未見(jiàn)異常；(4)患者知情并簽署自愿參與書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并遺傳性疾??；(2)子宮畸形、胎兒生長(zhǎng)異常；(3)內(nèi)分泌或心腦血管疾病嚴(yán)重者；(4)合并手術(shù)禁忌證；(5)惡性腫瘤疾病患者。根據(jù)手術(shù)治療方法不同分組，其中45例給予期待療法治療者納入對(duì)照組，45例給予預(yù)防性擇期宮頸環(huán)扎術(shù)治療者納入觀察組。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table1 Comparison of baselinedata between two groups[±s，n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table1 Comparison of baselinedata between two groups[±s，n(%)]

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)45 45平均年齡(歲)32.31±4.21 32.78±3.98 0.550 0.583平均孕齡(周)17.31±2.21 17.09±1.98 0.497 0.620早期流產(chǎn)(次)2.21±0.31 2.19±0.29 0.316 0.753初中及以下12(26.67)8(17.78)高中14(31.11)11(24.44)大專13(28.89)12(26.67)本科及以上6(13.33)14(31.11)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)24.31±3.98 24.89±3.18 0.763 0.447早期流產(chǎn)24(53.33)27(60.00)晚期自然流產(chǎn)21(46.67)18(40.00)晚期自然流產(chǎn)(次)1.98±0.12 1.91±0.22 1.874 0.065 0.983 0.281 0.378 0.538學(xué)歷流產(chǎn)情況

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用期待療法干預(yù)。具體方法：指導(dǎo)患者臥床休息，關(guān)注其生命體征變化。告知患者定期產(chǎn)檢的重要性和測(cè)量宮頸長(zhǎng)度的必要性。指導(dǎo)其口服地屈孕酮片(生產(chǎn)廠家：Abbott Biologicals B.V；規(guī)格：10 mg/片；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20170221)10 mg/次，2次/d，一直服用至孕30周。

1.2.2 觀察組 該組患者給予預(yù)防性擇期宮頸環(huán)扎術(shù)治療。具體方法：囑患者絕對(duì)臥床休息并對(duì)其行常規(guī)查體。麻醉(硬膜外)生效后取膀胱截石位，將宮頸組織充分暴露后環(huán)扎縫合部位，高度據(jù)宮頸長(zhǎng)度、宮頸口松弛度而定。牽拉宮頸，并以宮頸前唇進(jìn)針(雙10號(hào)線)進(jìn)針、出針，長(zhǎng)度約0.5 cm硅膠管，留線端2 cm。術(shù)后告知患者注意臥床休息，監(jiān)測(cè)宮縮、體溫、尿量，常規(guī)驗(yàn)血液分析、陰道分泌物，給予硫酸鎂注射液靜滴(生產(chǎn)廠家：鴻鶴制藥有限公司；規(guī)格：500 g；國(guó)藥準(zhǔn)字：H51021263)治療，避免出現(xiàn)宮縮，術(shù)后抗生素干預(yù)避免感染，24 h后無(wú)異常拔除尿管。拆線時(shí)機(jī)為早產(chǎn)、流產(chǎn)征兆或孕齡>37周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)妊娠及新生兒體質(zhì)量情況：比較兩組患者的妊娠情況及新生兒體質(zhì)量情況，包括妊娠延長(zhǎng)時(shí)間、分娩孕周、妊娠32周宮頸長(zhǎng)度、新生兒體質(zhì)量；(2)妊娠結(jié)局：比較兩組患者的妊娠結(jié)局，包括足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率、新生兒存活率；(3)生活質(zhì)量：治療前、治療后1個(gè)月，采用簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表(SF-36)[5]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，共4個(gè)條目，每個(gè)條目滿分100分，得分與生活質(zhì)量呈正比；(4)不良反應(yīng)：比較兩組患者的感染、出血、子宮撕裂、胎膜早破等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的妊娠情況及新生兒體質(zhì)量比較 觀察組患者的妊娠延長(zhǎng)時(shí)間、分娩孕周、妊娠32周宮頸長(zhǎng)度及新生兒體質(zhì)量均長(zhǎng)(高)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的妊娠情況及新生兒體質(zhì)量比較(±s)Table2 Comparison of pregnancy and neonatal body massbetween thetwo groups(±s)

表2 兩組患者的妊娠情況及新生兒體質(zhì)量比較(±s)Table2 Comparison of pregnancy and neonatal body massbetween thetwo groups(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45妊娠延長(zhǎng)時(shí)間(周)7.31±1.31 4.98±0.98 9.553 0.001分娩孕周(周)38.41±4.21 34.71±3.98 4.284 0.001妊娠32周宮頸長(zhǎng)度(cm)3.98±0.31 3.17±0.27 13.217 0.001新生兒體質(zhì)量(kg)3.71±0.41 2.98±0.32 9.415 0.001

2.2 兩組患者的妊娠結(jié)局比較 觀察組患者的足月產(chǎn)率和新生兒存活率明顯高于對(duì)照組，而早產(chǎn)率和流產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的妊娠結(jié)局比較[例(%)]Table 3 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者的治療前后的生活質(zhì)量比較 治療前，兩組患者的SF-36評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的生理職能、軀體功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能評(píng)分均升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的治療前后的SF-36評(píng)分比較(±s，分)Table4 Comparison of SF-36 scoresbetween the two groups before and after treatment(±s,points)

表4 兩組患者的治療前后的SF-36評(píng)分比較(±s，分)Table4 Comparison of SF-36 scoresbetween the two groups before and after treatment(±s,points)

注：與本組治療前比較，a P<0.05。Note:Compared with thegroup before treatment,a P<0.05.

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45治療前49.41±4.31 49.87±3.88 0.532 0.596治療后73.41±5.11a 67.41±3.98a 6.214 0.001治療前50.41±4.98 50.87±5.01 0.436 0.664治療后74.41±5.11a 68.41±4.98a 5.640 0.001治療前51.31±4.13 50.98±4.09 0.380 0.704治療后75.41±4.31a 67.41±5.18a 7.963 0.001治療前52.31±5.79 52.98±4.98 0.588 0.558治療后74.19±4.99a 67.41±4.09a 7.049 0.001生理職能 軀體功能 物質(zhì)生活 社會(huì)功能

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的22.22%，差異 有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.406，P=0.036<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)Table5 Comparison of adversereactionsbetween thetwo groups(n)

3 討論

CIC是臨床多發(fā)疾病，具體表現(xiàn)為妊娠中期宮頸出現(xiàn)無(wú)痛性擴(kuò)張，以孕中期產(chǎn)婦最常見(jiàn)，可誘導(dǎo)反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)[6]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與無(wú)宮縮、出血、反復(fù)妊娠失敗病史有關(guān)，近年來(lái)患病率呈增高趨勢(shì)，對(duì)患者的工作、生活均造成嚴(yán)重影響。

期待療法、宮頸環(huán)扎術(shù)是治療此病最常見(jiàn)方式，其中期待療法治療期間要求患者絕對(duì)臥床休息，并同期配合孕激素、宮縮抑制素、抗菌素等方式進(jìn)行干預(yù)，盡最大可能延長(zhǎng)患者的妊娠時(shí)間，以確保母嬰安全，但多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該方式雖可在一定程度上延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，但臨床療效不佳，故在臨床運(yùn)用中不推薦[7-8]。隨著臨床對(duì)CIC的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性擇期宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)治療CIC效果較為理想，且該術(shù)式多選擇在孕中期實(shí)施，在有效增加宮頸張力的同時(shí)可避免宮頸口擴(kuò)張，進(jìn)而提高宮頸維持力，確保胎兒至足月生產(chǎn)[9-10]。此外，Goya等[11]研究也指出，宮頸環(huán)扎術(shù)維持宮頸所需長(zhǎng)度，確保宮頸內(nèi)口更加牢固，從而達(dá)到延長(zhǎng)孕周、提高胎兒存活率的目標(biāo)。本研究顯示，宮頸環(huán)扎術(shù)治療患者的妊娠延長(zhǎng)時(shí)間、妊娠32周宮頸長(zhǎng)度、分娩孕周及新生兒體質(zhì)量均長(zhǎng)于(或高于)對(duì)照組，充分表明宮頸環(huán)扎術(shù)可延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，為胎兒提供健康生存環(huán)境，有助于胎兒健康出生。資料表明，宮頸環(huán)扎術(shù)在治療CIC期間具有前置作用，可在損傷發(fā)生前為患者的宮頸管提供牢固的維持力，增加宮頸內(nèi)口可承受妊娠后期胎兒的重量，進(jìn)而緩解宮頸壓力，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局[12-13]。本研究顯示，觀察組的足月產(chǎn)率為86.67%，新生兒存活率為95.56%，明顯高于對(duì)照組的40.00%、75.56%，而早產(chǎn)率為8.89%、流產(chǎn)率為4.44%，明顯低于對(duì)照組的35.56%、24.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述結(jié)果充分說(shuō)明預(yù)防性擇期宮頸環(huán)扎術(shù)可有效改善母嬰結(jié)局。分析原因：CIC患者普遍存在宮頸內(nèi)口形態(tài)積極宮頸異?？s短現(xiàn)象，因此難以長(zhǎng)時(shí)間維持妊娠，而宮頸環(huán)扎術(shù)中采用不可吸收線將宮頸口縫合，可增加其維持力，進(jìn)而降低宮頸壓力，改善妊娠結(jié)局。

隨著國(guó)民生活水平提高，對(duì)疾病的治療不再只注重疾病的治療，同時(shí)也將生活質(zhì)量納入重點(diǎn)觀察對(duì)象，通過(guò)調(diào)查患者的生活質(zhì)量可間接了解治療效果[14]。本結(jié)果顯示，觀察組患者的SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組，可見(jiàn)預(yù)防性擇期宮頸環(huán)扎術(shù)可有效提高CIC患者的生活質(zhì)量。預(yù)防不良反應(yīng)對(duì)改善妊娠結(jié)局亦有重要影響，其中感染所致的胎膜早破是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要因素，因此密切關(guān)注患者不良反應(yīng)對(duì)改善妊娠結(jié)局，提高生活質(zhì)量有積極作用[15]。本研究顯示觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的22.22%，提示預(yù)防性擇期宮頸環(huán)扎術(shù)可有效減少不良反應(yīng)，提高治療安全性。

綜上所述，預(yù)防性擇期宮頸環(huán)扎術(shù)可有效改善CIC患者妊娠結(jié)局，提高足月產(chǎn)率、新生兒存活率及患者生活質(zhì)量，降低流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。