雷鶴壽，李思盈，羅丹，陳小云

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧 530199

臨床研究顯示，術(shù)后鎮(zhèn)痛會直接影響患者的并發(fā)癥發(fā)生率、免疫功能及術(shù)后恢復(fù)狀況[1]。目前，腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的常用術(shù)式[2]。靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)在術(shù)后鎮(zhèn)痛中較為常用，可實現(xiàn)止吐、止痛的作用，進(jìn)而改善患者的主觀感受，同時保證手術(shù)安全[3]。目前，臨床中對于肝腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物仍存在較大爭議。氯胺酮是一種較為經(jīng)典的麻醉藥物，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用良好，但會產(chǎn)生循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等不良反應(yīng)[4]。艾司氯胺酮屬于一種新型的右旋氯胺酮，同門冬氨酸及阿片μ受體的親和力較高，同時也與新型N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體有更強的親和力，因此其鎮(zhèn)痛效果比氯胺酮更好[5]。此外，艾司氯胺酮有較高的生物利用率，NMDA受體的親和力相當(dāng)于3～4倍左氯胺酮、2倍的氯胺酮，要實現(xiàn)同樣的鎮(zhèn)痛效果只需使用一半艾司氯胺酮，而麻醉藥物的使用劑量與副作用密切相關(guān)，因此，艾司氯胺酮引發(fā)的不良反應(yīng)較少[4]。本研究旨在探討艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼PCIA對肝腫瘤切除術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及呼吸循功能的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2021年10月于廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院實施肝腫瘤切除術(shù)的60例原發(fā)性肝癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為原發(fā)性肝癌；(2)均行肝腫瘤切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤轉(zhuǎn)移至其他部位者；(2)伴有凝血障礙者；(3)哺乳期或妊娠期女性；(4)近30 d內(nèi)有輸血史。按照隨機數(shù)表法將患者分為舒芬太尼復(fù)合艾斯氯胺酮組與舒芬太尼組，每組30例。其中舒芬太尼復(fù)合艾斯氯胺酮組中男性20例，女性10例；年齡34～65歲，平均(54.83±5.10)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ級11例，Ⅱ級19例；合并高血壓8例。舒芬太尼組中男性19例，女性11例；年齡32～64歲，平均(54.18±5.35)歲；ASAⅠ級12例，Ⅱ級18例；合并高血壓6例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均實施氣管插管全身麻醉，術(shù)后接受PCIA鎮(zhèn)痛。舒芬太尼組患者使用舒芬太尼+昂丹司瓊。具體方法：2μg/kg舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字：H20054172；生產(chǎn)商：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，16 mg昂丹司瓊(國藥準(zhǔn)字：H20060195；生產(chǎn)商：江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司)；舒芬太尼復(fù)合艾斯氯胺酮組患者在舒芬太尼組的基礎(chǔ)上加用1 mg/kg艾司氯胺酮(國藥準(zhǔn)字：H20023609；生產(chǎn)商：浙江九旭藥業(yè)有限公司)。兩組患者都加入生理鹽水稀釋為150 mL，以3 mL的負(fù)荷劑量、3 mL/h的持續(xù)劑量3 mL/h給藥，一次PCIA量為3 mL，鎮(zhèn)痛2 d，且術(shù)后均吸氧1 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)鎮(zhèn)痛效果：采用疼痛強度量表(NRS)評估并比較兩組患者術(shù)前4 h及術(shù)后24 h、72 h、7 d的鎮(zhèn)痛效果，其中0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛[6]。(2)平均動脈壓(MAP)和血氧飽和度(SaO2)：于術(shù)前4 h及術(shù)后24 h、72 h、7 d，使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組患者的MAP及SaO2，連續(xù)測3次后算出平均值。(3)抑郁狀況：于術(shù)后3 d、6周，使用抑郁自評量表(SDS)評估兩組患者的抑郁狀況，該量表包括20個項目，每一條目按照嚴(yán)重程度劃分為4級(1～4分)，20個項目中的各項分?jǐn)?shù)相加，然后乘以1.25以后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁[7]。(4)不良反應(yīng)：出院前，比較兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前4 h及術(shù)后24 h、72 h、7 d的NRS評分比較 術(shù)前4 h，兩組患者的NRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、72 h、7 d，舒芬太尼復(fù)合艾斯氯胺酮組患者的NRS評分明顯低于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前4 h及術(shù)后24 h、72 h、7 d的NRS評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of NRSscores4 h before surgery and 24 h,72 h and 2 d after surgery between thetwo groups(±s,points)

表1 兩組患者術(shù)前4 h及術(shù)后24 h、72 h、7 d的NRS評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of NRSscores4 h before surgery and 24 h,72 h and 2 d after surgery between thetwo groups(±s,points)

注：與術(shù)前4 h比較，a P<0.05；與術(shù)后24 h比較，b P<0.05；與術(shù)后72 h比較，c P<0.05。Note:Compared with 4 h beforesurgery,a P<0.05;Compared with 24 h after operation,b P<0.05;Compared with 72 h after operation,c P<0.05.

組別舒芬太尼組舒芬太尼復(fù)合艾斯氯胺酮組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前4 h 0.75±0.19 0.69±0.23 1.102 0.275術(shù)后24 h 5.79±1.38a 3.57±1.06a 6.988 0.001術(shù)后72 h 4.18±0.74ab 2.65±0.63ab 8.623 0.001術(shù)后7 d 3.42±0.76abc 2.04±0.56abc 8.007 0.001

2.2 兩組患者術(shù)前4 h及術(shù)后24 h、72 h、7 d的MAP比較 術(shù)前4 h，兩組患者的MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、72 h及7 d，舒芬太尼復(fù)合艾斯氯胺酮組患者的MAP明顯低于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前4 h及術(shù)后24 h、72 h、7 d的MAP比較(±s，mmHg)Table2 Comparison of MAPbetween the two groups4 h beforesurgery and 24 h,72 h and 2 d after surgery(±s,mmHg)

表2 兩組患者術(shù)前4 h及術(shù)后24 h、72 h、7 d的MAP比較(±s，mmHg)Table2 Comparison of MAPbetween the two groups4 h beforesurgery and 24 h,72 h and 2 d after surgery(±s,mmHg)

注：與術(shù)前4 h比較，a P<0.05；與術(shù)后24 h比較，b P<0.05；與術(shù)后72 h比較，c P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。Note:Compared with4h beforesurgery,a P<0.05;Compared with 24h after operation,b P<0.05;Compared with72 hafter operation,c P<0.05;1 mmHg=0.133 kPa.

組別舒芬太尼組舒芬太尼復(fù)合艾斯氯胺酮組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前4 h 80.14±4.26 80.74±3.97 0.564 0.575術(shù)后24 h 109.23±12.16a 102.24±11.53a 2.285 0.026術(shù)后72 h 109.23±12.16ab 91.33±9.27b 3.237 0.002術(shù)后7 d 92.26±3.26 83.72±5.31 7.507 0.001cc

2.3 兩組患者術(shù)前4 h及術(shù)后24 h、72 h、7 d的SaO2比較 術(shù)前4 h，兩組患者的SaO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、72 h、7 d，舒芬太尼復(fù)合艾斯氯胺酮組患者的SaO2明顯高于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前4 h及術(shù)后24 h、72 h、7 d的SaO2比較(±s，%)Table3 Comparison of SaO2 at 4 h beforesurgery and 24 h,72 h and 2 d after surgery between thetwo groups(±s,%)

表3 兩組患者術(shù)前4 h及術(shù)后24 h、72 h、7 d的SaO2比較(±s，%)Table3 Comparison of SaO2 at 4 h beforesurgery and 24 h,72 h and 2 d after surgery between thetwo groups(±s,%)

注：與術(shù)前4 h比較，a P<0.05；與術(shù)后24 h比較，b P<0.05；與術(shù)后72 h比較，c P<0.05。Note:Compared with 4 h beforesurgery,a P<0.05;Compared with 24 h after operation,b P<0.05;Compared with 72 h after operation,c P<0.05.

組別舒芬太尼組舒芬太尼復(fù)合艾斯氯胺酮組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前4 h 96.25±0.31 96.37±0.28 0.573 0.121術(shù)后24 h 94.38±3.06a 97.25±2.15a 10.062 0.001術(shù)后72 h 92.83±2.74ab 96.76±2.08 15.810 0.001術(shù)后7 d 95.25±3.14c 97.05±2.03 2.637 0.011

2.4 兩組患者術(shù)后3 d、6周的SDS評分比較 術(shù)后3 d、6周，舒芬太尼復(fù)合艾斯氯胺酮組患者的SDS評分明顯低于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后3 d、6周的SDS評分比較(±s，分)Table4 Comparison of SDSscores 3 daysand 6 weeksafter operation between thetwo groups(±s,points)

表4 兩組患者術(shù)后3 d、6周的SDS評分比較(±s，分)Table4 Comparison of SDSscores 3 daysand 6 weeksafter operation between thetwo groups(±s,points)

注：與術(shù)后3 d比較，a P<0.05。Note:Compared with 3 days after operation,a P<0.05.

組別舒芬太尼組舒芬太尼復(fù)合艾斯氯胺酮組t值P值例數(shù)30 30術(shù)后3 d 64.26±13.48 52.27±11.36 3.725 0.001術(shù)后6周51.36±10.94a 31.15±8.25a 8.079 0.001

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較 出院前，舒芬太尼復(fù)合艾斯氯胺酮組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，略低于舒芬太尼組的20.00%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.111，P=0.739>0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)Table5 Comparison of Adversereactionsin two groups(n)

3 討論

腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的常見術(shù)式，雖然此方式借助腹腔鏡，創(chuàng)口小，然而術(shù)后依然會出現(xiàn)劇烈疼痛。由于手術(shù)操作期間需牽拉組織，劇烈的、長時間的疼痛會使患者的疼痛應(yīng)激功能被抑制，從而對患者呼吸循環(huán)功能產(chǎn)生影響，不利于術(shù)后康復(fù)，因此需借助鎮(zhèn)痛藥物及時干預(yù)疼痛。

舒芬太尼為當(dāng)前使用最廣泛的一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果顯著同時作用持久，然而單獨使用后一些患者依然會出現(xiàn)較強的疼痛感，且其鎮(zhèn)痛效果與劑量呈正相關(guān)，隨著劑量的增加，不良反應(yīng)的發(fā)生率也增加[8-9]。艾司氯胺酮有復(fù)雜的鎮(zhèn)痛機制，它對脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束實施選擇性阻滯，對痛覺傳入信號進(jìn)行抑制，使向皮質(zhì)區(qū)及丘腦傳遞的疼痛信號被阻斷，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，它也能直接結(jié)合脊髓背角及中樞阿片類受體進(jìn)行鎮(zhèn)痛[10-11]。艾司氯胺酮的多種作用機制并不互相排斥，其能用互補的方式使突觸可塑性出現(xiàn)急性變化，從而持續(xù)強化興奮性突觸(為抗抑郁的必要行為)[12-13]。本研究顯示，術(shù)后舒芬太尼+昂丹司瓊+艾司氯胺酮PCIA患者的SDS評分明顯低于使用舒芬太尼+昂丹司瓊PCIA的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明艾司氯胺酮可改善患者由于疼痛導(dǎo)致的抑郁、焦慮等不良情緒。

本研究還顯示，術(shù)后24 h及術(shù)后72 h舒芬太尼+昂丹司瓊+艾司氯胺酮PCIA患者的平均動脈壓明顯低于使用舒芬太尼+昂丹司瓊PCIA的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明艾司氯胺酮能夠維持患者血壓穩(wěn)定，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究還比較了舒芬太尼+昂丹司瓊+艾司氯胺酮PCIA患者及舒芬太尼+昂丹司瓊PCIA患者的SaO2水平，結(jié)果顯示術(shù)后舒芬太尼+昂丹司瓊+艾司氯胺酮PCIA患者的SaO2水平明顯高于舒芬太尼+昂丹司瓊PCIA患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明艾司氯胺酮可改善肝腫瘤切除術(shù)患者的呼吸循環(huán)功能。這是因為艾司氯胺酮屬于非競爭性的一種NMDA拮抗劑，它可以對NMDA活性進(jìn)行抑制，降低中樞敏感化，且可抑制麻醉藥使用后痛覺傳導(dǎo)通路長實踐的增強效應(yīng)，所以能夠使痛閾調(diào)高，降低痛覺敏感癥狀，同時它可以通過改善患者的呼吸抑制癥狀而提高其血氧濃度[14]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率沒有明顯差異，提示艾司氯胺酮安全有效，不會增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，艾司氯胺酮輔助舒芬太尼、昂丹司瓊PCIA于肝腫瘤切除術(shù)后應(yīng)用，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好，且能夠明顯改善患者的呼吸循環(huán)功能，具有臨床應(yīng)用價值。