李其華，易秋艷，徐廣納，韋紅衛(wèi)

柳州市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545006

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)致死率和致殘率高，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是STEMI血運重建的首選方法。與溶栓相比，PCI可更有效地恢復(fù)冠狀動脈血流，降低死亡率，改善預(yù)后，但仍會有部分患者因慢/無復(fù)流現(xiàn)象未能在PCI治療中獲益。據(jù)統(tǒng)計有10%～30%的STEMI患者在直接PCI中發(fā)生慢/無復(fù)流現(xiàn)象[1-3]。研究表明，慢/無復(fù)流可延長心肌缺血時間，導(dǎo)致惡性心律失常和血液動力學(xué)障礙，明顯增加心力衰竭、心源性休克和死亡的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4-5]。因此，探索慢/無復(fù)流的危險因素，建立風(fēng)險預(yù)測模型，及時識別高風(fēng)險患者，提前制定預(yù)防和治療措施，對改善患者的預(yù)后有重要的臨床價值。然而，目前關(guān)于STEMI患者慢/無復(fù)流的危險因素研究較多，但實用有效的風(fēng)險預(yù)測模型少有報道。本研究通過探討STEMI患者實施直接PCI中發(fā)生慢/無復(fù)流的危險因素，建立一種易于操作的風(fēng)險預(yù)測模型，指導(dǎo)臨床救治工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年1月至2018年10月在柳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的585例STEMI患者為研究對象。根據(jù)直接PCI中有無發(fā)生慢/無復(fù)流將患者分為慢/無復(fù)流組64例和正常復(fù)流組521例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛>30 min、兩個或兩個以上相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬>0.2 mV或肢導(dǎo)聯(lián)ST段上抬>0.1 mV、心肌損傷標(biāo)記物升高；(2)接受直接PCI治療；(3)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病患者；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全患者；(3)惡性腫瘤、重度貧血患者；(4)主動脈夾層、急性心包炎、急性肺栓塞、急性膽囊炎等可能導(dǎo)致心電圖ST段抬高疾病的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會審批通過。

1.2 研究方法 記錄所有入選患者相關(guān)臨床資料，包括人口統(tǒng)計學(xué)、伴隨疾病、主要體征、手術(shù)特點、血生化等指標(biāo)。入院后即刻采血查肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血糖、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞(WBC)計數(shù)。次日早上空腹?fàn)顟B(tài)下采血查空腹血糖、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)。嚴(yán)重冠脈病變定義為主要冠狀動脈或其主要分支直徑狹窄≥70%。慢/無復(fù)流是指閉塞的冠狀動脈經(jīng)PCI再通后，靶病變局部無殘余狹窄、夾層、痙攣或血栓形成等機械性梗阻因素存在，仍然存在前向血流明顯減慢或喪失，缺血心肌組織無有效灌注的現(xiàn)象。冠狀動脈前向血流按心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級為0～2級時定義為慢/無復(fù)流；分級為3級時定義為正常復(fù)流。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(IQR)]表示，組間比較采用兩獨立樣本的Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例(百分率)[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析慢/無復(fù)流的獨立危險因素，建立風(fēng)險預(yù)測模型。采用Hosmer-Lemeshow(H-L)檢驗判斷模型的擬合優(yōu)度。采用受試者工作特征(ROC)曲線判斷模型的預(yù)測效度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、血脂異常史、冠心病史、OMI史、PCI史，入院收縮壓、舒張壓、梗死部位、Killip泵功能分級≥3級發(fā)生率、左主干病變、嚴(yán)重冠脈病變支數(shù)、cTnI、血糖、hs-CRP、WBC計數(shù)、空腹血糖、TC、LDL-C、HDL-C、TG比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但兩組患者的年齡、心率、再灌注時間、置入支架數(shù)、入院CK-MB比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[M(IQR)，例(%)]Table1 Comparison of clinical information between thetwo groups[M(IQR),n(%)]

2.2 影響慢/無復(fù)流的因素 以PCI中是否發(fā)生慢/無復(fù)流為因變量(賦值：是=1，否=0)，以年齡(賦值：實測值)、心率(賦值：實測值)、再灌注時間(賦值：實測值)、置入支架數(shù)(賦值：實測值)、入院CK-MB(賦值：實測值)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，采用Forward LR法逐步回歸，結(jié)果顯示，在校正其他因素影響后，年齡、心率、再灌注時間、置入支架數(shù)是慢/無復(fù)流的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響慢/無復(fù)流因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factorsof slow/no-reflow

2.3 慢/無復(fù)流風(fēng)險預(yù)測模型的建立和檢驗 基于獨立危險因素建立的風(fēng)險預(yù)測模型為：LogitP=-6.805+0.026×(年齡)+0.023×(心率)+0.059×(再灌注時間)+0.475×(置入支架數(shù))。對模型行H-L擬合優(yōu)度檢驗，χ2=10.468，P=0.234，提示本模型擬合優(yōu)度較高。根據(jù)模型計算所有患者風(fēng)險分值，以風(fēng)險分值為檢驗變量，慢/無復(fù)流為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線。ROC曲線下面積為0.687(95%CI：0.619～0.754)，P<0.01，提示本模型具有一定的預(yù)測效度(見圖1)。Youden指數(shù)最大值為0.335，對應(yīng)的風(fēng)險分值為-2.396，以此為最佳界點，敏感度為0.828，特異度為0.507。

圖1 風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測慢/無復(fù)流的ROC曲線Figure 1 ROC curve of risk prediction model in predicting slow/no-reflow

3 討論

國外研究發(fā)現(xiàn)，10%～30%的STEMI患者在直接PCI中發(fā)生慢/無復(fù)流現(xiàn)象[1-3]。本研究納入585例STEMI患者，64例發(fā)生慢/無復(fù)流現(xiàn)象，發(fā)生率為10.9%，與國外研究結(jié)果一致。慢/無復(fù)流可引起心絞痛、惡性心律失常、泵功能衰竭和心源性休克，增加近遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險。Ndrepepa等[4]報道，STEMI患者直接PCI中發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，5年病死率為18.2%，而對照組為9.5%(P<0.001)。Harrison等[5]研究發(fā)現(xiàn)，PCI中發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的急性心肌梗死患者，住院死亡率顯著高于正常復(fù)流患者(12.6%vs3.8%，調(diào)整后的風(fēng)險比為2.20，95%CI為1.97～2.47，P<0.001)。慢/無復(fù)流的發(fā)生機制尚未完全闡明，可能與PCI導(dǎo)致動脈粥樣斑塊破裂，斑塊碎屑引起遠(yuǎn)端微血管栓塞、缺血性損傷、再灌注損傷和個體易感性有關(guān)[6]。因此，探索慢/無復(fù)流危險因素，構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，及時識別高?；颊?，提前制定預(yù)防和治療措施，減少慢/無復(fù)流發(fā)生風(fēng)險，可改善患者臨床預(yù)后，提高其生存率。

本研究結(jié)果顯示，慢/無復(fù)流組患者年齡大于正常復(fù)流組，年齡是發(fā)生慢/無復(fù)流的獨立危險因素(OR=1.026，95%CI：1.004～1.050，P=0.022)，與國內(nèi)外研究結(jié)論一致[5，7-10]。年齡大的患者常合并糖尿病、高血壓、血脂異常等心血管病危險因素，易出現(xiàn)彌漫性冠狀動脈粥樣硬化，累及各級冠狀動脈，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，引起慢/無復(fù)流現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，慢/無復(fù)流組患者心率大于正常復(fù)流組，心率是發(fā)生慢/無復(fù)流的獨立危險 因 素(OR=1.023，95%CI：1.003～1.044，P=0.025)。Chettibi等[11]對379例急性心肌梗死患者進行前瞻性研究時也發(fā)現(xiàn)，心率是血管成形術(shù)中發(fā)生無復(fù)流的獨立預(yù)測因素(OR=1.01，95%CI：0.998～1.02，P=0.035)。這可能與心率是反映神經(jīng)內(nèi)分泌活化程度的一個重要指標(biāo)有關(guān)。急性心肌梗死發(fā)生時，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，心率加快，血管收縮，以維持充足的心輸出量和組織灌注，但心率加快又加重了心肌缺血，出現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和心肌細(xì)胞間質(zhì)性水腫，引起微血管壓迫或閉塞，導(dǎo)致慢/無復(fù)流發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，慢/無復(fù)流組患者再灌注時間長于正常復(fù)流組，置入支架數(shù)多于正常復(fù)流組。再灌注時間(OR=1.061，95%CI：1.015～1.108，P=0.008)、置入支架數(shù)(OR=1.608，95%CI：1.112～2.327，P=0.012)是發(fā)生慢/無復(fù)流的獨立危險因素。國外一項薈萃分析納入27項回顧性和前瞻性研究，也發(fā)現(xiàn)無復(fù)流風(fēng)險的增加與再灌注延遲、病變長度較長、多血管病變等因素有關(guān)[12]。再灌注時間延遲，心肌缺血時間延長，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和腫脹，造成微循環(huán)障礙；中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞大量浸潤，釋放白介素等炎癥物質(zhì)，促進纖維蛋白和血小板聚集，使血液處于高凝狀態(tài)，血液黏滯度增加，血流速度減慢，形成微血栓，阻塞管腔；梗死區(qū)心肌水腫，心肌灌注水平降低，增加了慢/無復(fù)流發(fā)生風(fēng)險。冠狀動脈病變長度較長和多血管病變，需置入更多支架覆蓋病變，以達(dá)到有效血運重建，存在此類冠狀動脈病變患者常合并糖尿病等臨床疾病，更容易引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致慢/無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。

目前關(guān)于STEMI患者直接PCI中發(fā)生慢/無復(fù)流的危險因素有較多研究，但實用有效的風(fēng)險預(yù)測模型少有報道。本研究經(jīng)Logistic回歸分析，最終納入年齡、心率、再灌注時間、置入支架數(shù)共4個獨立危險因素，建立慢/無復(fù)流風(fēng)險預(yù)測模型。擬合優(yōu)度檢驗P=0.234。風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測慢/無復(fù)流的ROC曲線下面積為0.687(95%CI：0.619～0.754，P<0.01)。根據(jù)最佳界點預(yù)測慢/無復(fù)流的發(fā)生，敏感度為0.828，特異度為0.507。提示本模型擬合優(yōu)度高，具有一定的預(yù)測效度和較高的敏感度。本模型納入的變量包含人口統(tǒng)計學(xué)、主要體征和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，易于獲得，未包含實驗室指標(biāo)在內(nèi)，便于急診術(shù)中進行風(fēng)險評估。本模型簡單實用，可操作性強，可用于指導(dǎo)臨床救治工作。

綜上所述，本研究通過探討STEMI患者直接PCI中發(fā)生慢/無復(fù)流的危險因素，建立基于危險因素的風(fēng)險預(yù)測模型，有較大的預(yù)測價值和良好的操作性，有助于及時識別慢/無復(fù)流高?；颊?，制定防治措施，減少慢/無復(fù)流引起的不良后果，降低死亡率，改善患者臨床預(yù)后。但是本研究為單中心回顧性病例對照研究，胸痛中心急診流程、介入醫(yī)師操作水平、特定醫(yī)療環(huán)境等因素均對研究結(jié)論產(chǎn)生不同程度的影響，因此本研究存在一定局限性，需多中心前瞻性隊列研究進一步證實。