鄭應(yīng)康 劉 洋 吳國慶 王 優(yōu) 李笑楠 王 帥 王雪卿

卒中患者多遺留運動、感覺、言語、吞咽等功能障礙和并發(fā)癥，其中卒中后失眠(Post-stroke sleep disorders，PSSD)為常見并發(fā)癥之一，多表現(xiàn)為入睡困難、入睡后清醒時間延長、總睡眠時間縮短[1]，患者更易疲憊、乏力、情緒不佳，進而影響患者神經(jīng)、肢體功能康復(fù)。國內(nèi)研究顯示，卒中后失眠患者的中醫(yī)藥治療以中藥湯劑和針刺為主，艾灸療法較少，但其不可替代的特殊療效優(yōu)勢適宜臨床推廣運用，本案運用針刺心經(jīng)阿是穴聯(lián)合腹部艾灸的方法治療卒中后失眠，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 醫(yī)案

劉某某，女，59歲。就診日期：2021年6月3日。主訴：右側(cè)肢體活動不利伴入睡困難3個月余。病史：患者3個月前右側(cè)肢體活動不利，于哈醫(yī)大二院就診，經(jīng)顱腦CT檢查示腦梗死(內(nèi)囊后肢)，予以改善循環(huán)抗凝等對癥治療1周(具體用藥用量不詳)?，F(xiàn)患者右側(cè)肢體活動不利，面色少華，納差，小便正常，大便2～3 d一行，伴嚴重的失眠，患者自述21點上床，凌晨1～2點入睡，醒后又難以入睡，總睡眠時間約3 h，日間倦怠乏力嚴重。體格檢查示雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射存在，眼球運動靈活，伸舌右偏。右側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常，腱反射活躍，巴賓斯基征(+)。左側(cè)肢體肌力肌張力正常，腱反射存在，病理征未引出。舌質(zhì)淡，舌邊紫暗，苔白，脈沉澀。既往高血壓病、糖尿病史。中醫(yī)診斷: ①中風(fēng)病(中經(jīng)絡(luò)，氣虛血瘀型)；②不寐。西醫(yī)診斷:腦梗死，失眠。同時符合《中國各類腦血管診斷要點2019》[2]中缺血性腦卒中(腦梗死)的診斷要點和《中國失眠障礙診斷和治療指南》[3]中相關(guān)標準。治則：化瘀通絡(luò)、補氣培元。治法：行循經(jīng)針刺阿是穴聯(lián)合腹部艾灸之法，具體針刺選穴操作如下：于患者肘關(guān)節(jié)以下手少陰心經(jīng)循行處探尋一阿是穴并針刺。操作：①患者仰臥，掌心向上，前臂外旋，肩關(guān)節(jié)略外展；②明確手少陰心經(jīng)肘關(guān)節(jié)以下循行“……下肘內(nèi)，循臂內(nèi)后廉，抵掌后銳骨之端……”；③沿心經(jīng)，用拇指指腹由靈道穴向肘方向以相同力度按壓揣穴，于靈道穴上3寸處，醫(yī)者自感指下有硬結(jié)且患者有明顯的疼痛、酸脹按壓反應(yīng)；④在穴位處進行環(huán)形消毒，用0.30×25 mm(安迪牌)針灸針針刺，得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法5 min，每10 min行針1次，留針30 min。同時，對患者腹部腧穴行艾灸療法。取穴：中脘、神闕、天樞(雙)、氣海、關(guān)元，操作：患者仰臥，暴露腹部，取直徑2.5 cm，10∶1純艾條，按照由下至上的順序?qū)﹄蜓ㄐ惺殖只匦模舷抡{(diào)節(jié)溫度以患者感覺有透熱感且不燙為宜，每穴5 min，每次30 min。 當日治療1次后患者即感睡眠改善，次日倦怠乏力感減輕；效不更方，連續(xù)治療3 d后，患者夜間睡眠增加至5 h(12:00～5:00)，食欲明顯增加，大便每日1行，日間精力較好；治療7 d，患者夜間睡眠時間增加至7 h(23:00～次日6:00)，日間康復(fù)鍛煉精力充沛，不易疲勞。

2 按語

失眠的常規(guī)辨證分型多以肝火擾心、心脾兩虛、心膽氣虛、心腎不交等為主，常取百會、四神聰、安眠、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、申脈、照海等腧穴；而卒中后患者多因氣血逆亂、陰陽失調(diào)、心神受擾或陰虧血少、血行瘀阻而不寐，因卒中而生又可加重卒中病情。臨床中發(fā)現(xiàn)，卒中后失眠患者在手少陰心經(jīng)循行處常有非腧穴處的敏感壓痛點，按揉后可緩解，受此啟發(fā)，結(jié)合本案患者舌脈，氣虛血瘀之象，獨取手少陰心經(jīng)之阿是穴，整個留針過程中施以捻轉(zhuǎn)瀉法長達15 min，以使活血化瘀之效更專；艾條選用直徑2.5 cm純艾條，較直徑1.8 cm艾條施灸傳熱范圍更大、透熱得氣感更強。選氣海、關(guān)元以益氣溫陽、固本培元；中脘、神闕、天樞等腧穴和胃通腑、調(diào)暢氣機。針刺與灸法合用，補瀉同行，具有調(diào)和陰陽之妙。

3 討論

卒中后失眠的西醫(yī)病因病機較為復(fù)雜，目前尚未完善明確[4]；中醫(yī)則從中風(fēng)與不寐合并的角度分析其病因病機。心、腦關(guān)系密切，是中醫(yī)認識失眠的關(guān)鍵病位，《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者，君主之官，神明出焉”，張介賓言：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，而“心神不安”成為失眠的關(guān)鍵病機，《本草綱目》又言：“腦為元神之府”，心與腦共主神明，心神為后天之神，主神識；腦主先天之神，為元神?！靶氖稚訇幹}，起于心中，出屬心系……其支者，從心系上挾咽，系目系”，目系即眼系統(tǒng)，它的開合直接關(guān)系到睡眠的寐寤；目系后為腦組織，可見心經(jīng)與腦相連，治療不寐，必應(yīng)先“調(diào)神”，從心經(jīng)論治失眠，可心腦共調(diào)，疏通心經(jīng)則心神可養(yǎng)、腦神所安。缺血性腦卒中為腦局部血液循環(huán)障礙，腦神失養(yǎng)、病位在腦，是體內(nèi)臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂形成的病理狀態(tài)；中風(fēng)的中醫(yī)辨證分型較多，而血瘀、痰濁為缺血性腦卒中的主要病理因素已成共識，古代文獻表明，血瘀對失眠亦有一定的影響，王清任在《醫(yī)林改錯》中言：“夜寐多夢是血瘀……夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，此為血瘀”，瘀血滯于腦部發(fā)為中風(fēng)，腦神受擾，阻滯心脈則血行不暢，心失所養(yǎng)，可謂心腦共病發(fā)為不寐；有學(xué)者從“心-腦軸”探討了缺血性腦卒中的中西醫(yī)發(fā)病機制，又有多項現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)腦病可對心系造成影響，如90%缺血性腦卒中后可見心電圖ST段、QT間期、T波等異樣改變，進一步說明了心腦的關(guān)系，失眠為缺血性卒中的伴發(fā)癥也得以解釋[5]。本案患者顯氣血虛衰之象，虛則致瘀，瘀又阻滯氣血循行，故心腦之神難安，卒中后失眠嚴重。治療失眠常規(guī)多取心經(jīng)之原穴神門，而本案患者神門無明顯得氣感，轉(zhuǎn)而于心經(jīng)靈道穴上3寸處探一明顯壓痛酸脹處并刺之，療效顯著，是中醫(yī)因人而異個性化診療的體現(xiàn)。綜上，心-腦-失眠三者相互關(guān)聯(lián)、相互影響，從手少陰心經(jīng)論治卒中后失眠具有一定的合理性。

《證治要訣》云：“痛則不通，通則不痛”，痰凝血瘀止于經(jīng)絡(luò)，以手探尋可現(xiàn)“阿是”之經(jīng)絡(luò)敏感處。《千金要方·灸例》曰：“灸刺皆驗，故曰阿是穴也”，阿是穴作為臟腑經(jīng)絡(luò)的體表特異性反應(yīng)點，現(xiàn)代研究可與穴位敏化相關(guān)聯(lián)[6]，按壓阿是穴產(chǎn)生的疼痛/快然感為壓敏、痛敏反應(yīng)，該敏化處為經(jīng)絡(luò)不通、不容之處，為疾病產(chǎn)生后從“經(jīng)絡(luò)-體表”表達的窗口，是常用診病及針刺治病選穴部位。有學(xué)者綜述了經(jīng)絡(luò)診查法的臨床應(yīng)用，總結(jié)發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)上的結(jié)節(jié)、條索樣反應(yīng)多集中于肘膝關(guān)節(jié)以下部位、腧穴，本研究探查到的患者心經(jīng)阿是反應(yīng)點多集中在肘關(guān)節(jié)以下心經(jīng)循行前1/4～1/2處，與上述綜述研究結(jié)果相符。

灸法治療失眠療效可靠[7]，其燃燒產(chǎn)生的多種芳香揮發(fā)油成分具有鎮(zhèn)靜催眠等作用，以百會、涌泉為主穴治療卒中后失眠的臨床研究較多，然而因病床空間、灸具、患者體位等限制，艾灸百會、涌泉實際操作不便，本研究采用艾灸腹部腧穴的方法治療卒中后失眠避免了上述問題亦取得了良好療效。本案灸法選穴依據(jù)如下：和胃安神法被歷代醫(yī)家廣泛應(yīng)用[8]，“胃不合則臥不安”之胃包括脾胃、大小腸，脾胃調(diào)和，氣機升降得利，是心腎陰陽相交、陽入陰而眠的基礎(chǔ)，相反胃氣上逆或腑氣不通則導(dǎo)致失眠，如《素問·逆調(diào)論》所云:“陽明者，胃脈也……陽明逆，不得從其道，故不得臥也”。其“腦-腸軸”理論的現(xiàn)代研究逐步深入[9-12]，二者在生理、病理上相互影響，卒中后其介導(dǎo)的“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”功能會伴發(fā)胃腸道功能障礙，多出現(xiàn)腹?jié)M納呆、大便干結(jié)、口臭等臨床常見癥狀，即所謂“腦神不安則胃不和”，胃不和則可伴發(fā)卒中后失眠；胃腸道通過神經(jīng)傳導(dǎo)、內(nèi)分泌、腸道菌群信號等途徑對腦也有一定的調(diào)節(jié)作用。李寶等[13]從針刺腹腦對缺血性腦卒中的作用機制進行了探討，其通過調(diào)節(jié)鈣離子穩(wěn)態(tài)來對缺血卒中后的大腦進行神經(jīng)保護，同時促進5-HT等與睡眠相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)分泌，使“腦病治腹”更具科學(xué)內(nèi)涵。中脘為胃之募穴，八脈交會穴之腑會，天樞為大腸之募穴，二者共用，有和胃通腑、調(diào)暢氣機、安和腦神、改善睡眠之效。神闕為任脈腧穴，《會元針灸學(xué)》曰：“神闕者，神之合也，心藏神，臍乃神之舍，故臍通心神”，《馮氏錦囊秘錄》曰：“臍者，命蒂也。當心腎之中，為真元歸宿之處……”，艾灸神闕，調(diào)通心神，有助于心腎之陰陽交合，促進睡眠?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，卒中后患者腸道菌群的種類多樣性與菌群數(shù)量與健康人差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；且腸道菌群與失眠障礙高度相關(guān)[14]，腸道菌群可經(jīng)腦-腸軸通過神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫等途徑調(diào)節(jié)睡眠，雙歧桿菌、腸桿菌、腸球菌等菌群可產(chǎn)生直接影響睡眠的多種神經(jīng)遞質(zhì)和激素。成澤東等[15]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，艾灸大鼠神闕可顯著提高大鼠雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、腸桿菌等菌群數(shù)量。林卓婷等[16]通過艾灸神闕等腧穴探究其對腦癱腹瀉患者腸道菌群的影響，發(fā)現(xiàn)艾灸組雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌菌落數(shù)顯著增加，艾灸神闕對腸道菌群微生態(tài)具有顯著調(diào)節(jié)作用。

本研究從治法及選穴部位進行創(chuàng)新，療效可靠、臨床實用性較高，然而缺乏評價睡眠改善情況的客觀指標，其作用機制仍需進一步開展相關(guān)研究。