李元明

放化療是惡性腫瘤的常見(jiàn)也是重要的治療方法[1]。而口腔潰瘍是惡性腫瘤患者，特別是頭頸部放化療治療過(guò)程中常見(jiàn)的不良反應(yīng)，是由放化療造成的口腔黏膜上皮細(xì)胞損傷所致，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率可高達(dá)66%～75%[2,3]。它給患者帶來(lái)了極大的痛苦，影響其進(jìn)食，并產(chǎn)生治療恐懼心理，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，甚至阻礙患者進(jìn)一步接受放化療。而對(duì)于放化療性口腔潰瘍，目前臨床上缺乏有效的預(yù)防手段和療效良好的藥物[4]。根據(jù)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者運(yùn)用“補(bǔ)土伏火”之法治療放化療后口腔潰瘍病證，屢試效驗(yàn)，茲介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

口腔潰瘍屬于中醫(yī)學(xué)中“口瘡”“口靡”范疇?！端貑?wèn)·至真要大論》有“火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜”的記載，《諸病源候論·唇口病諸候》曰：“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌；足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口。腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也”。由此可見(jiàn)，此病主要病因?yàn)椤盎稹?，或?yàn)殛幓?，或?yàn)椤皩?shí)火”，病變臟腑主要在“心”和“脾”兩臟。筆者以為，由放化療引起的口腔潰瘍與常見(jiàn)口腔潰瘍的基本病因病機(jī)有所同，也有所不同，其病因雖亦屬火，然卻以陰火為主，為土虛火不能潛伏所致的虛火上炎。

1.1 腫瘤與脾胃關(guān)系密切

1.1.1 腫瘤與厥陰相關(guān)呂英等[5]、李忠等[6]、張培新等[7]以為，腫瘤其根本病位，在乎厥陰。呂英教授[5]認(rèn)為，人之一氣周流，陽(yáng)根是否深固，生機(jī)是否旺盛取決于陽(yáng)氣是否順利斂降、封藏和蓄積，而大氣之升在于初之氣的厥陰風(fēng)木，治療上當(dāng)切記不可隨意戕伐元?dú)饷妊恐赎幐?。祁爍等[8]亦認(rèn)為，腫瘤病位在厥陰，人體陰陽(yáng)平和，陰陽(yáng)互根，陽(yáng)化氣、陰成形之功順利轉(zhuǎn)化，才能維持機(jī)體的有序發(fā)展，而若病邪傷及厥陰，則陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化之機(jī)失常，陰成形有余，陽(yáng)化氣之力不足，成形而不能化氣，則可化為腫瘤等異形之物，而厥陰病的陰陽(yáng)失和，陰成形有余為癌腫，陽(yáng)化氣不足為體虛，與癌癥的病癥表現(xiàn)相符合。

厥陰者，陰氣盛極顯微之狀態(tài)，在天為風(fēng)木，而《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“人之元?dú)猓谀I，而萌芽于肝。肝為元?dú)饷妊恐K”，而厥陰中見(jiàn)少陽(yáng)，少陽(yáng)相火有“少火生氣”之功，即可主氣初之氣大地復(fù)蘇、萬(wàn)物發(fā)陳的元?dú)饷葎?dòng)之象，故臨床上，厥陰風(fēng)木蓄健不利，失去和緩有序的升發(fā)，則未能顯示出正常的中化之象，則可出現(xiàn)病理機(jī)轉(zhuǎn)[5]，之于人體，則可引發(fā)腫瘤的發(fā)生。因“陽(yáng)化氣、陰成形”，腫瘤之所以發(fā)生，陽(yáng)氣不足而陰氣有余。

再者，陰陽(yáng)不相順接為腫瘤發(fā)病關(guān)鍵病機(jī)，蓋陰陽(yáng)不相順接，則機(jī)體氣血、臟腑、升降、出入、表里、上下等失調(diào)、紊亂，陽(yáng)氣失于溫煦、推動(dòng)津液精氣的運(yùn)行，以致于寒從中生，氣滯血瘀，濕聚痰凝，最終有形之癥瘕積聚便得以形成，而腫瘤細(xì)胞分化成熟能力的異常，出現(xiàn)無(wú)限增殖，正是因?yàn)殛庩?yáng)氣不相順接導(dǎo)致[6]。

1.1.2 厥陰之病關(guān)乎脾胃厥陰風(fēng)木，木為土之畏，有升發(fā)之性，能疏泄調(diào)理脾胃之運(yùn)化樞紐，且木為水火之中氣，病則土木郁迫，如黃元[9]御所云：“土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達(dá)，實(shí)賴土氣以達(dá)焉”。故厥陰為病，脾胃之土亦虛，《金匱要略》有言：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。脾胃虛寒，日久可傷及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)被傷，則下寒諸證加重，脾土受厥陰風(fēng)木克伐，運(yùn)化失常，升降失司，氣機(jī)逆亂，上下陰陽(yáng)不得交通，而且厥陰的疏泄之力有助于脾胃樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，而脾胃虛弱也可導(dǎo)致厥陰病發(fā)[10]，故厥陰與脾胃是相互影響、相互關(guān)聯(lián)的。也有學(xué)者認(rèn)為厥陰病，當(dāng)從脾胃為樞去論治，精氣升降，脾胃為樞，臟腑病變與升降浮沉亦關(guān)系密切，故厥陰病上熱下寒證與脾胃功能狀態(tài)密切相關(guān)[11]。

郁仁存教授提出腫瘤的“內(nèi)虛學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為脾虛在腫瘤的發(fā)生起關(guān)鍵作用，亦有學(xué)者認(rèn)為調(diào)理脾胃是治療惡性腫瘤的基礎(chǔ)[12]。且《景岳全書(shū)》言：“凡脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。蓋脾胃為后天之本，氣血生化之源，其余四臟的滋養(yǎng)皆離不開(kāi)脾胃的協(xié)同，脾胃強(qiáng)健則四臟皆健，機(jī)體功能活動(dòng)維持正常，脾胃衰敗則四臟亦衰，百病由生。

1.1.3 放化療進(jìn)一步加重脾胃虧虛放化療乃濕熱毒邪，一方面，其可以引起頭痛、失眠、煩躁、脫發(fā)、皮膚變黑、發(fā)熱等熱毒內(nèi)擾的不良作用；另一方面，其也會(huì)引起胸悶惡心、納呆腹脹、頭身困重、倦怠乏力、口膩口淡等濕濁內(nèi)蘊(yùn)的證候。而胃喜潤(rùn)惡燥，而熱毒容易灼煉津液，從而導(dǎo)致胃陰虧虛，而脾喜燥惡濕，濕濁之邪黏滯重濁，會(huì)影響脾胃的運(yùn)化。而且有學(xué)者以為，化療藥物容易損傷脾胃，導(dǎo)致水濕失運(yùn)，釀生內(nèi)濕，濕邪困阻，中焦氣機(jī)不利，從而引起升降失司[13]。

1.2 土不伏火所致虛火上炎土不伏火，為陰火。有學(xué)者總結(jié)陰火產(chǎn)生之原因有以下幾種：①陽(yáng)氣不升以致于伏留化火；②谷氣下流以致于濕火相合；③心君不寧以致于化而為火；④津傷血弱以致于內(nèi)燥化火[14]。而究其根本，皆不離乎脾胃虛弱。該理論實(shí)則是以李東垣的《脾胃論》《蘭室秘藏》等著作為依據(jù)?！秲?nèi)外傷辨惑論》中說(shuō)：“是熱(內(nèi)熱)也，非傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間脾胃下流之濕日塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸燥熱”?！镀⑽刚摗分幸脖硎荆骸凹绕⑽笟馑ィ?dú)獠怀涠幕皙?dú)盛?；鹫?，陰火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”。脾胃氣虛，水谷精氣不能正?；瑒t氣血虧虛，不能滋養(yǎng)先天，致腎陰不足，肝腎相火亢盛，火犯上焦，心火亢進(jìn)，此心火、肝腎相火的亢盛，產(chǎn)生“陰火”[15]。土虛火浮，元?dú)馔庠剑饸馍仙?，可致齒衄、口舌生瘡、紅腫熱痛，即口腔潰瘍的表現(xiàn)[16]。

而放化療之火熱毒邪，一方面，火毒之邪侵襲日久，聚集成毒，灼煉津液，必傷陰血，虛火上炎于口，發(fā)為口瘡；另一方面，放化療損傷了脾胃，脾胃虧虛。一則土虛則不能伏火，蓋土居中焦，為升降之樞，元?dú)馐芎筇炱⑽纲Y助，故脾胃氣虛日久可致元?dú)馓澨摚摶饍?nèi)生亦可內(nèi)耗元?dú)?，最終致“氣愈虛則火愈盛，火愈盛則氣愈虛”的惡性循環(huán)[17]；二則蒸蒸之濕熱耗灼腎陰，以致于腎陰不足，肝腎相火亢盛，火犯上焦，心火亢進(jìn)，故亦發(fā)為口瘡。

2 治則治法及遣方用藥

對(duì)于放化療所致的土不伏火、陰火上炎之口腔潰瘍，筆者以為當(dāng)補(bǔ)土伏火，臨床上可用甘草瀉心湯。

甘草瀉心湯，出自《傷寒雜病論》，原文：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之”。方藥組成：甘草(炙)四兩，黃芩三兩，法半夏(洗)半升，大棗(擘)十二枚，黃連一兩，干姜三兩。

2.1 中醫(yī)研究筆者以為，甘草瀉心湯實(shí)則補(bǔ)土伏火之方。蓋人身血?dú)庵\(yùn)化，正如蒸爐，脾胃之土恰為鍋之米飯，腎陰為鍋中之水，腎陽(yáng)即火爐中之火，氣血運(yùn)化如常，唯土厚，水足，火明。本方重用甘草，蓋其甘溫補(bǔ)中，溫補(bǔ)脾胃固本，以滋氣血之源，此乃增米厚土之妙法。然人身運(yùn)化，正如蒸爐，補(bǔ)土恰似增米，此運(yùn)化之原也。正如《傷寒尋源》曰：“君甘草，坐鎮(zhèn)中州，使胃虛得復(fù)而痞自解耳”。而柯琴也以為：“本方君甘草者，一以瀉心而除煩，一以補(bǔ)胃中之空虛，一以緩客氣之上逆也……協(xié)甘草以和中”。而口瘡者，病位在心脾，故甘草之用一可瀉心之標(biāo)火，二可與大棗合用而補(bǔ)脾胃之本虛。然如李中梓所言瀉心須用苦，且此病雖為土虛不能潛伏之火，然火以上灼，非苦寒不能速瀉之，故加黃芩、黃連以清中上二焦之浮火。而因放化療之邪化濕內(nèi)困脾胃，致脾胃運(yùn)化失司，故加干姜以溫中而化濕，蓋干姜味薄氣濃，陽(yáng)中之陽(yáng)也。以散虛火為專[18]，能除虛火[19]，法半夏燥濕，辛開(kāi)苦降，從而使得中州得以恢復(fù)正常樞紐功能。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究而現(xiàn)代研究表明甘草有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用[20]，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減少口腔潰瘍瘡面的滲出，還有抗過(guò)敏抗炎，緩解疼痛作用；干姜能鎮(zhèn)靜、抗凝、抗炎，保護(hù)瘡面[21]；而黃芩、黃連本身具有抗氧化、抗過(guò)敏、抗炎、抗病毒及緩急止痛作用，同時(shí)也可以促進(jìn)潰瘍的愈合[22]。

另外，研究表明，潰瘍病發(fā)生與T淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能異常具有一定的相關(guān)性，而甘草瀉心湯能改善淋巴細(xì)胞亞群失衡[23]；同時(shí)，研究也證明，甘草瀉心湯有降低血清中NO及NOS濃度[24]，增強(qiáng)細(xì)胞免疫、體液免疫及非特異性免疫機(jī)能的作用[25]。

3 小結(jié)

口腔潰瘍是放化療惡性腫瘤患者常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，它給患者的生活及放化療的繼續(xù)治療帶來(lái)極大的影響，而目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床上缺乏有效的預(yù)防手段和療效良好的藥物。筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，總結(jié)了放化療性口腔潰瘍的主要病因病機(jī)、治則治法及遣方用藥，其認(rèn)為腫瘤的發(fā)生發(fā)展與厥陰關(guān)系密切，而厥陰的病變常常涉及脾胃的虧虛，而濕熱毒邪的放化療，也會(huì)進(jìn)一步影響和損傷脾胃，脾胃虧虛，則土虛不能伏火，可致陰火上炎，上乘于心，而心開(kāi)竅于舌，浮火灼燒，則發(fā)為口瘡。而臨床上，筆者認(rèn)為甘草瀉心湯的治法實(shí)則補(bǔ)土伏火，故此方之于放化療性口腔潰瘍有其良好療效。