李光偉 李 晶

復發(fā)性口腔潰瘍又稱復發(fā)性阿弗他潰瘍，是指口腔內(nèi)黏膜出現(xiàn)潰瘍，好發(fā)于患者舌尖、唇內(nèi)側、舌緣及舌腹、軟腭弓等部位，潰瘍面大多呈現(xiàn)白色或紅色，單次病程較短，但易反復發(fā)作，其患病率高居口腔黏膜疾病首位[1，2]。該病對患者的飲食、睡眠、交流等日?；顒赢a(chǎn)生嚴重的影響。由于其病因病機不甚明確，故西醫(yī)治療效果不盡人意。中醫(yī)認為，復發(fā)性口腔潰瘍歸屬于“口瘡”“口糜”“口瘍”等范疇，中醫(yī)藥在減少復發(fā)率和復發(fā)周期方面具有顯著的優(yōu)勢。李晶教授是第六、七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗工作指導老師、全國高等中醫(yī)藥院校教學名師、教育部高等學校中醫(yī)學教學指導委員會委員、山西省名中醫(yī)，擅長以“氣陰虧虛”為主證、根據(jù)“肝郁、濕熱、伏火”等兼證辨證論治復發(fā)性口腔潰瘍，選方經(jīng)典，用藥特色，療效顯著。

1 病因病機

李晶教授認為復發(fā)性口腔潰瘍雖有諸多證候，但在臨床上往往常見于某一證候，這一證候也被稱為“主證候”?！爸髯C候”在大多數(shù)情況下可以代表一類病的基礎證候，即在某種意義上可以認為其他證候是在主證候病機的基礎上發(fā)展而來。在復發(fā)性口腔潰瘍中，李教授認為氣陰虧虛為主證候，“肝郁、濕熱、伏火”為次證候。

1.1 氣陰虧虛李教授認為氣陰虧虛是導致口瘡的關鍵病機，其中以氣虛為主，陰虛為次，氣虛是導致陰虛進而發(fā)展為氣陰兩虛的最主要路徑；陰虛日久導致津液虧損而無法蒸騰化生于氣的發(fā)病進程，居于次要路徑?！镀⑽刚摗费裕骸捌⑽笟馓?，則下流于腎，陰火得以乘其土位”?！兜は畏ㄐ囊吩疲骸翱诏?，服涼藥不愈者，此中焦氣不足，虛火泛上無制”。脾氣虧虛則脾胃的升清降濁功能失常，脾氣不升則無法將精微物質(zhì)和津液上輸于口，加之胃陰液枯竭不能上濟于口，導致口腔失其濡養(yǎng)，形成潰瘍面；胃陰不足則胃的通降功能失常，胃氣不降則氣血津液轉輸功能受阻，脈絡不通，濁氣瘀結，不通則痛；脾胃氣虛，土不克水則陰火上泛于口，導致口舌生瘡，疼痛延綿不絕。

1.2 肝郁《醫(yī)碥》言：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣”?，F(xiàn)代社會普遍存在的各方面壓力，導致現(xiàn)代人的精神狀態(tài)一直處于緊張狀態(tài)；除此之外，繁忙的生活節(jié)奏與快餐式和娛樂化的知識形式導致了人們精神上的空虛，精神上的空虛又是造成焦慮抑郁情緒產(chǎn)生的根源。李教授認為高度緊張的精神狀態(tài)和焦慮抑郁等不良情緒使現(xiàn)代人普遍出現(xiàn)了以弦脈為主的脈象表現(xiàn)，《脈經(jīng)》言：“肝病……善恚怒……其脈當弦長而急”，表明弦脈在一定程度上代表著肝氣郁結不舒的病機特點。情志拂郁則肝木失其條達，氣機郁滯，肝失疏泄，則氣血為亂，肝升肺降失調(diào)，肝肺之血無法上輸口腔，導致口腔潰瘍面遷延難愈；氣機郁結則化火，肝火上炎與潰瘍面瘀滯之氣血搏結，加重口輕潰瘍的疼痛程度，使患者疼痛難忍。

1.3 濕熱《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾喜燥而惡濕，濕邪為患則脾首當其沖，濕邪困脾則脾之運化水濕功能失常，水濕不化則脾困愈甚，日久濕邪化熱，壅滯三焦。李教授認為濕邪困脾原因有二：一則嗜食辛辣刺激、肥甘厚味或暴飲暴食，易導致脾胃運化不及，則濕熱之邪困阻中焦；二則長夏多濕，而世人皆喜食冷飲，久居空調(diào)房中，汗不得出則濕無去處，日久寒濕郁而化熱。濕熱之邪壅阻中焦，則脾胃升清降濁運化功能失調(diào)，濁邪循經(jīng)上逆則濕熱瘀搏結于口，使口中黏膩不爽，潰瘍面遷延難愈，疼痛持久。

1.4 伏火《素問》提出“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”養(yǎng)生之法，然在春夏火性炎上之際，眾人嗜食生冷以抗炎熱之氣候，寒濕之邪趁機阻礙陽氣升發(fā)，陽不得升則郁阻于內(nèi)，至冬至時分，陽本應藏于內(nèi)，然陽郁之氣化生伏火，上沖于口，則發(fā)為口瘡。李教授認為伏火多由內(nèi)郁之火而來，內(nèi)郁之火過用苦寒之品，雖可解口瘡之急，然無法根除郁火，反使郁火深伏于里，遇情志、飲食刺激而復發(fā)之。苦寒愈甚，郁火愈難消，久之化生為伏火，發(fā)于四季。

2 遣方用藥

2.1 經(jīng)方疊加李晶教授認為經(jīng)方(泛指歷代醫(yī)家經(jīng)典方劑)是臨床實踐“集大成者”，利用好經(jīng)方對于治療相關疾病及其延伸部分具有重大的臨床意義。經(jīng)方一般藥味較少，專針對某個具體病機而設，然在臨床中患者病情往往復雜多變，僅用經(jīng)方效力略顯單薄，因此通過經(jīng)方疊加一方面可以兼顧更多證癥候表現(xiàn)，另一方面也可以提高治療效果，以達事半功倍之效。

李教授雖主張經(jīng)方疊加，但也注重主次結合，強調(diào)主經(jīng)方在整個辨證論治過程中的決定性作用。慎柔養(yǎng)真湯是李教授治療復發(fā)性口腔潰瘍最常用的主經(jīng)方，《慎柔五書》言其治療“損病六脈俱數(shù)……口中生瘡”，是治療中焦氣陰兩虛的主方。此方由四君子湯合生脈飲2個經(jīng)方加減而成，方中四君子為補氣要方，《筆花醫(yī)鏡》言其主治氣虛脾胃不足之證；生脈飲加山藥、白芍為滋陰養(yǎng)液之方，意在養(yǎng)脾陰、補胃液、斂元氣，二者相合共奏氣陰雙補、脾胃共養(yǎng)之效，使脾濕化而不傷陰，斂氣陰而無生濕留邪之弊[3]。臨床實際應用中，李教授會根據(jù)兼證疊加經(jīng)方，如兼肝郁者，疊之以四逆散疏肝理氣，化火者，疊之以化肝煎疏肝瀉火；若胃火熾盛者，疊之以清胃散清胃泄火。兼濕熱者，若濕重于熱，疊之以二陳平胃散運脾化濕；若熱重于濕，疊之以三仁湯清熱利濕；若濕盛明顯、熱不顯者，疊之以參苓白術散健脾滲濕；若濕邪日久化痰、痰氣交阻者，疊之以半夏厚樸湯行氣化痰；若濕熱阻上焦者，疊之以上焦宣痹湯清解上焦。兼伏火者，疊之以瀉黃散達“火郁發(fā)之”之效；陰虛甚者，疊之以沙參麥冬湯滋陰潤燥。除此之外，臨床中也可能出現(xiàn)多個兼證并存的現(xiàn)象，如肝郁與濕熱證并存，肝郁與伏火并存，濕熱與伏火并存，甚則肝郁、濕熱、伏火同時存在的情況，此時，要根據(jù)具體情況選用適當?shù)慕?jīng)方進行疊加運用。

2.2 用藥特色李教授認為“用藥之功”猶如“點睛之筆”，一藥一味之差，其治療效果可能大相徑庭。因此，在臨床中要注重對點睛之“藥對、單藥”的研究運用。

氣陰并補：黃芪一女貞子，黃芪性甘微溫，入脾肺經(jīng)，《雷公炮制藥性解》言其“內(nèi)托已潰瘡瘍，生肌收口，外固表虛盜汗，腠理充盈”。女貞子性甘苦平，入肝腎經(jīng)，《玉楸藥解》曰其可“強筋健骨，秘精壯陽，補益精血，長養(yǎng)精神”，二藥合用，共奏補氣養(yǎng)陰、生津養(yǎng)血、陰陽協(xié)調(diào)之效。李教授習慣用大劑量黃芪配伍少許女貞子治療頑固性口腔潰瘍，大量黃芪可以益氣養(yǎng)血、斂瘡生肌，少許女貞子可以滋補肝腎、養(yǎng)陰潤燥，二者配伍，可益氣養(yǎng)陰，培本固元，增強人體正氣，加快口腔潰瘍面的愈合，同時，黃芪性溫偏燥，女貞子性涼偏潤，二藥合用，滋而不膩，補而不燥，協(xié)調(diào)陰陽，相得益彰。

斂散相因：烏梅一防風，烏梅性酸澀平，歸肝脾肺大腸經(jīng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元……酸能斂虛火，化津液”。防風性辛甘溫，歸肺脾肝經(jīng)，《長沙藥解》言其：“燥己土而瀉濕，達乙木而息風”。二者相合，一斂一散，散郁火而不傷氣陰，斂津液而不留瘀邪，共奏滋陰斂氣、散火升清之效。李教授常用其治療口腔潰瘍遷延難愈，病情復雜，邪正交爭之證候。

通經(jīng)止痛：蜈蚣性辛溫，歸肝經(jīng)，有毒，《飲片新參》言其“……形長，多脊椎，通督脈，治風痰驚癇痙厥”。汪梅姣等[4]通過實驗發(fā)現(xiàn)蜈蚣具有很強的鎮(zhèn)痛效果。李教授認為蜈蚣形長，善鉆縫，活動靈活，故其能散能走之力強勁，可行散于全身，亦可疏通潰瘍面瘀滯之經(jīng)脈，以達經(jīng)脈通則痛自止的目的，是治療口腔潰瘍疼痛難忍的關鍵藥物。

陽陰同求：淫羊藿性辛甘溫，歸肝腎經(jīng)，《本草經(jīng)解》言其“入腎而氣寒……，氣寒益水；味辛能潤，潤則陰精充也”；《玉楸藥解》言其“榮筋強骨，起痿壯陽”。李教授認為復發(fā)性口腔潰瘍的基本病機是氣陰兩虛，欲使陰津生化無窮，必在滋陰藥中配伍少量的補陽藥，以達“陽中求陰，生生不息”之效。此外，葉天士認為淫羊藿四氣為寒，寒氣歸于腎經(jīng)，故可益腎水；氣寒則降，故可降腎陰之火，因此，淫羊藿用于復發(fā)性口腔潰瘍既可“陽中求陰”，又可“滋陰降火”，為“陰陽共調(diào)”之圣藥。

火郁發(fā)之：升麻性辛甘微寒，歸肺脾大腸胃經(jīng)，《日華子本草》言其能夠“安魂定魄，游風腫毒，口氣疳”。李教授治療復發(fā)性口腔潰瘍時善用少許升麻佐之，升麻其性輕浮，清熱功效顯著，二者相合則清涼之氣上行，清氣升則郁火自消。

3 調(diào)暢情志 合理飲食

復發(fā)性口腔潰瘍成因眾多，但多以情志不暢和飲食失宜為最直接發(fā)病因素，因此，李晶教授認為調(diào)暢情志、合理飲食是除藥物治療復發(fā)性口腔潰瘍之外的重要手段。在調(diào)暢情志方面，李教授通常采取心理疏導、中藥治療以及運動干預的方式，心理疏導往往貫穿于其接診患者的全過程，通過望聞問的方式了解患者的心理狀態(tài)，并根據(jù)具體情況給予一定的心理暗示和心理安慰，此方法雖簡單，但往往對于緩解患者緊張焦慮狀態(tài)具有一定的效果；此外，運動干預也是調(diào)節(jié)情志的重要手段，情志不暢的人往往缺乏運動，導致全身肌肉神經(jīng)長期處于抑制狀態(tài)，影響人體氣機的升降，進而導致肝失疏泄誘發(fā)疾病，運動往往可以促進人體氣機的運動，激發(fā)人體代謝的功能，進而恢復肝的疏泄功能[5]；然而，運動要適度，過度運動則會傷津耗氣，進一步損傷人體的正常生理功能。

《隨息居飲食譜》曰：“人以食為養(yǎng)，而飲食失宜，或以害身命”，說明飲食失宜也是百病叢生的重要因素，甚則危及人之性命。李教授認為合理飲食重在平衡飲食結構，規(guī)范飲食時間，糾正“四氣五味”偏嗜。對于復發(fā)性口腔潰瘍患者來說，首先要禁食辛辣刺激、肥甘厚味之品；其次要多食富含維生素C、葉酸、維生素B12等蔬菜水果，如胡蘿卜、柑橘等；此外要規(guī)律飲食，饑飽適宜，以免增加脾胃之負擔。

4 醫(yī)案舉隅

賀某，男，36歲。2019年4月18日因“口腔潰瘍反復發(fā)作10年余”在李晶教授門診就診。患者自訴10年前開始出現(xiàn)口腔潰瘍，10年間間斷發(fā)作，每因情志不暢或飲食辛辣誘發(fā)，發(fā)作時疼痛難忍，遷延難愈?？滔乱姡嚎谇粌?nèi)潰瘍多處發(fā)作，創(chuàng)面呈白色，疼痛明顯，伴口干，欲飲水，易急躁，易疲勞，納可，小便黃，大便可。舌質(zhì)黯紅，舌尖部有芒刺，苔白微黃，脈沉細弦。中醫(yī)診斷為口糜，證型為氣陰兩虛、肝郁化火。遂予以慎柔養(yǎng)真湯合化肝煎加減，組成如下：太子參15 g,白術12 g,茯苓15 g,甘草5 g,山藥20 g,蓮子10 g,白芍15 g,麥冬15 g,五味子10 g,黃芪20 g,酒女貞子15 g,蜈蚣1條,醋龜甲15 g,牡丹皮10 g，青皮10 g，陳皮10 g，浙貝母10 g，澤瀉15 g,梔子10 g,柴胡12 g,枳實12 g,黃連9 g,黃芩10 g,防風15 g。共3劑，水煎400 ml，日1劑，早晚分服。

2019年4月21日二診：患者訴服藥后口腔潰瘍面縮小，疼痛感及口干明顯減輕，納眠可，小便微黃，大便可。舌質(zhì)偏紅，苔白，脈沉細弦。處方調(diào)整如下： 上方去梔子，山藥改為15 g，加車前子10 g，升麻3 g。共7劑，水煎400 ml，日1劑，早晚分服。

5月3日三診：患者服藥后口腔潰瘍基本痊愈，近日因食辛辣食物而復發(fā)口瘡，疼痛感明顯，伴口干口苦，納可，小便黃，大便干，2 d一次。舌尖紅，苔薄黃，脈沉細微數(shù)。處方調(diào)整如下：上方去青皮、五味子，加玄參10 g,知母10 g,大黃3 g。共7劑，水煎400 ml，日1劑，早晚分服。

5月22日四診：患者服上方后口腔潰瘍未再復發(fā)，刻下見口干不欲飲，汗出多，肢體倦怠，午后身熱，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白，脈細微滑數(shù)。辨證為陰虛濕熱證，予以慎柔養(yǎng)真湯合三仁湯加減，組成如下：太子參15 g,白術15 g,茯苓10 g,甘草6 g,山藥10 g,蓮子10 g,白芍15 g,麥冬10 g,五味子10 g,酒女貞子15 g,黃芪15 g,苦杏仁10 g,滑石15 g,小通草5 g,豆蔻10 g,厚樸10 g,薏苡仁15 g,清半夏9 g,黃芩10 g,淡竹葉10 g,生地黃15 g,淫羊藿15 g。共7劑，水煎400 ml，日1劑，早晚分服，以鞏固療效。

按：患者為青年男性，每因情志不暢或嗜食辛辣時會誘發(fā)口腔潰瘍，遷延難愈，疼痛難忍。患者脾胃素虛，氣陰不足，則口腔潰瘍面呈白色，口干欲飲，易疲勞；肝郁日久化火則潰瘍面疼痛明顯，小便黃，易急躁，結合舌脈象，李教授辨證為氣陰兩虛、肝郁化火證，治法為益氣養(yǎng)陰、疏肝瀉火，予以慎柔養(yǎng)真湯合化肝煎進行加減。方中慎柔養(yǎng)真湯意在滋陰補氣，健脾生津；化肝煎重在疏肝瀉火，以“清瀉之能消散肝郁之火”；黃芪與女貞子相配，燥潤相合，滋陰而不過于滋膩，補氣而不過于溫燥，平補氣陰，進而加速口腔潰瘍面愈合；蜈蚣為“能走能散”之品，擅長“通絡止痛”，對于治療口瘡疼痛難忍療效顯著。二診后患者口腔潰瘍基本痊愈，然飲食辛辣后口腔潰瘍復發(fā)，疼痛加重，伴口干口苦，大便干，遂加玄參、知母、大黃清熱潤腸通腑，使邪熱從大便出。三診服藥后患者口腔潰瘍已痊愈，為鞏固療效再次前來就診，癥見出汗多，午后身熱，易疲勞，苔薄黃，脈沉細微弦滑，李教授認為病機已發(fā)生改變，辨證為陰虛濕熱證，治法為益氣養(yǎng)陰、清熱利濕，予以慎柔養(yǎng)真湯合三仁湯進行加減。《溫病條辨》言三仁湯為“……輕開上焦肺氣……氣化則濕亦化也”，李教授認為三仁湯為除濕熱之邪的經(jīng)典方劑，方中清半夏、厚樸重在行氣，意在“氣行則濕邪自化”；滑石、淡竹葉、通草重在清熱滲濕，意在使“邪熱從小便出”；杏仁、白豆蔻、薏苡仁分別對應上中下焦，皆具有行氣化濕之效，為本方之核心藥對。兩方相合，共奏滋陰補氣、行氣化濕、通暢三焦之效。此外，李教授認為“情志過極，非藥可愈，須以情勝”，因此，他勸導患者要保持心情舒暢，通過運動等方式釋放壓力，“情志暢則病自消”，同時囑咐患者要健康飲食，切勿過食辛辣，以免口瘡復發(fā)。

5 討論

李教授認為臨證所見口腔潰瘍多病情復雜，成因眾多，典型病機并不常見，故抓主證，用主方是為關鍵。同時，根據(jù)兼證辨證加減亦為重點，兼證多者，切不可局限于一方一藥，要做到經(jīng)方疊加，藥對、藥串同用。此外，要重視非藥物療法，正所謂是病“三分治七分養(yǎng)”，調(diào)暢情志、適度運動、健康飲食亦為預防復發(fā)性口腔潰瘍的重要方法。李教授治療復發(fā)性口腔潰瘍經(jīng)驗獨到，方式多樣，療效顯著，其臨證經(jīng)驗值得學習和借鑒。