周一民 賀 玥

賀玥，女，1950年生，副主任中醫(yī)師，鎮(zhèn)江市名中醫(yī)，為孟河醫(yī)派馬派之支流——丹陽賀氏醫(yī)派開創(chuàng)者賀季衡的嫡系傳人。2015年入選成立全國基層名中醫(yī)藥專家傳承工作室。賀玥承襲家學(xué)，長于運用賀派辨證及用藥治療婦科疾病及內(nèi)科雜病，臨床經(jīng)驗豐富，療效肯定，成為當(dāng)?shù)鼐哂酗@著特色的中醫(yī)流派代表人物之一。筆者有幸跟師于門下學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將賀老師治療痛經(jīng)的經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

痛經(jīng)是婦科常見疾病，屬于中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”范疇，臨床表現(xiàn)多為經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚則劇痛難忍，并伴有惡心嘔吐，頭昏厥逆等。西醫(yī)則將痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng)，多見于青少年女性，生殖器官無器質(zhì)性病變。繼發(fā)性痛經(jīng)則常見于育齡期婦女，多由盆腔器質(zhì)性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔炎或?qū)m頸狹窄等引起[1]。

1 病因病機

《諸病源候論》為痛經(jīng)的病因病機奠定了理論基礎(chǔ)，認為“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，損傷沖、任之脈”[2]。元代朱丹溪《丹溪心法·婦人》云：“經(jīng)水將來作疼者，血實也，一云氣滯。四物加桃仁、黃連、香附”[3]，認為此病的病因病機為氣滯血實。孟河醫(yī)派各醫(yī)家對痛經(jīng)病因病機的論述散在見于各自的醫(yī)案中?！抖「嗜梳t(yī)案調(diào)經(jīng)類》1則醫(yī)案中治吳女，“經(jīng)事衍期，臨行腹痛，血室有寒，肝脾氣滯。血為氣之依附，氣為血之先導(dǎo)，氣行血行，氣止血止，欲調(diào)其經(jīng)，先推其氣，經(jīng)旨固如此也”[4]，治療上予嚴(yán)氏抑氣散，加入溫通之品，病機及治療著眼于氣血，氣行則血行，血暢則痛止。賀季衡在其醫(yī)案中對痛經(jīng)的病因病機論述有“氣瘀凝滯，榮衛(wèi)失和，沖任不調(diào)”“熱結(jié)血分，肝胃失和”“血虛生熱，榮衛(wèi)不和，加以肝失條達，氣火易于升騰”“沖帶二脈已傷，榮衛(wèi)失和，肝氣橫?！薄把鰵鉁⒏挝甘Ш汀盵5]等，表明氣滯血瘀、瘀熱、血海空虛、沖任不調(diào)等為痛經(jīng)常見病因病機。在賀氏醫(yī)派的傳承中，基本沿襲了對病因病機的認識。

賀老師認為痛經(jīng)發(fā)生的病因為外感寒濕，飲食失調(diào)，情志不暢及素體稟賦不足，血?？仗?，肝腎、沖任虧虛。基本病機為肝氣郁結(jié)，血行不暢，經(jīng)脈不通。血瘀者，因體質(zhì)而異分為寒瘀或濕熱瘀結(jié)。氣帥血行，氣行滯緩則血流必定艱澀，濕熱膠著難化，瘀血阻滯胞宮，不通則痛。肝為藏血之臟，肝血不足，血?？仗?，子宮失于濡養(yǎng)，不榮則痛。女子月經(jīng)依時而下取決于腎氣的盛衰。腎的功能異常，也會影響月經(jīng)。女子痛經(jīng)病的形成也與沖任有關(guān)。沖為血海，任脈為陰脈之海?！度f氏婦人科》中認為婦人經(jīng)候不調(diào)有三：一曰脾虛，二曰沖、任損傷，三曰脂痰凝塞。沖任內(nèi)傷，沖任失守，經(jīng)事失其常而致月經(jīng)諸病。綜上，可見此病涉及的臟腑經(jīng)絡(luò)主要有肝、脾、腎、胞宮、沖任等。

2 辨證論治特色

2.1 常見證型賀老師認為此病臨床常見證型有氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀結(jié)、氣血虧虛及肝腎不足等。氣滯血瘀型常見有肝氣不舒表現(xiàn)，如受情志影響而發(fā)病，經(jīng)前乳房或小腹脹痛，經(jīng)行不暢，胸悶不舒，脈弦等。寒凝血瘀型可有小腹冷痛，受涼加劇，形寒肢冷，脈沉緊等表現(xiàn)。濕熱瘀結(jié)可見面紅、腹痛灼熱拒按，帶下色黃臭穢，小溲色黃，苔黃膩，脈滑數(shù)等。氣血虧虛型可見月經(jīng)量少、色淡、顏面不榮，或經(jīng)行將凈甚則經(jīng)后腹痛。肝腎不足型可見經(jīng)期或經(jīng)后腹痛綿綿，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌淡紅，苔薄白，脈沉細等。

2.2 常見兼證部分痛經(jīng)患者經(jīng)期伴有腹瀉，賀老師認為多為肝旺克脾土所致，在辨證用藥基礎(chǔ)上，會酌情加用炒白術(shù)、肉豆蔻、砂仁等以健脾和胃止瀉。患者經(jīng)前或經(jīng)期亦會出現(xiàn)痤瘡加重，多為濕熱蘊結(jié)皮膚所致，處方中酌情予大青葉、忍冬藤、赤芍、五加皮、薏苡仁等清熱利濕涼血之品。

2.3 治療原則治療此病需分虛實論治。實證以疏肝理氣、活血化瘀為基本大法。寒凝經(jīng)脈者，治以溫化；濕熱者，輔以清熱涼血化濕；虛證表現(xiàn)為氣血虧虛者，益氣養(yǎng)血。肝腎不足者，以補益肝腎、調(diào)沖任為主。臨床上，此病常虛實夾雜為患，臨證多以瀉實補虛調(diào)和之法統(tǒng)籌兼顧。

3 遣方用藥特色

3.1 用藥平和輕靈治病標(biāo)本兼顧用藥法度上，有“王道”和“霸道”之分。王道之法講究緩補氣血陰陽，輔以祛邪，待正氣足而病退身安。霸道之法立足祛邪為先，應(yīng)用猛藥重折病勢，邪去之時不免傷正。兩者各有優(yōu)劣，也各自有應(yīng)用的時機。隨著時代發(fā)展，中醫(yī)臨床遇到的疾病已然發(fā)生改變。痛經(jīng)在婦科疾病中則屬于慢病范疇。賀老師用藥平和輕靈，藥味也相對固定，多立足氣血陰陽，扶正以祛邪，達到標(biāo)本兼顧的目的。

3.2 理氣活血治其標(biāo)培補肝腎固其本氣能行血，亦能攝血，故氣為血帥，氣行則血行。氣的生成依賴血的濡養(yǎng)，故血為氣之母。賀季衡醫(yī)案中記載治療費氏經(jīng)行腹痛時，認為此為“榮衛(wèi)失和，肝氣橫?！盵5]而來，治以理氣和營，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。王雅娟等[6]研究孟河醫(yī)派先賢馬培之先生對月經(jīng)病的治療重在調(diào)和肝脾，一方面補益肝脾；另一方面，通過疏肝、寬中、宣肺、活血等令氣機舒展。氣血充盈，氣血暢達，月事按時而下。

賀老師治療痛經(jīng)，傳承家學(xué)，以理氣活血、調(diào)氣和營貫徹始終，輔以平補氣血、培補肝腎。平補氣血多選當(dāng)歸補血湯。孟河醫(yī)家費伯雄《醫(yī)方論》理血之劑中述“至精求之，以為凡治血癥，當(dāng)宗長沙法，兼用補氣之藥，無陽則陰無以生，此論最確”。黃芪、當(dāng)歸平補氣血，又能活血，考慮既能防止祛邪傷正，又能不助長邪氣，以防戀邪。培補肝腎常用藥有制黃精、益智仁、山萸肉、鹿角霜、生地黃、熟地黃、女貞子、墨旱蓮等。疏肝理氣藥常選醋柴胡、木香、金鈴子、青皮、月季花等。平抑肝陽多選用白蒺藜、干地龍、杭菊花等。活血多選血中氣藥，即入血分能行血中之氣的藥物，如川芎、郁金、香附等。王妍等[7]總結(jié)魏紹斌教授治療月經(jīng)病的對藥就有當(dāng)歸配川芎，取寓疏于補之義。還有既能活血又能利濕的益母草、澤蘭等均是賀老師常用藥物。

3.3 溫化辛通苦泄降氣以暢達氣機辛味藥“能散能行”，行者，行氣血也。散者，散寒濕邪氣也。辛開苦降法是治療脾胃升降失常所致寒熱錯雜病證的治療法則，廣泛用于多種脾胃系統(tǒng)疾病的治療[8]。賀老師善于將此法應(yīng)用于痛經(jīng)病治療。這也是賀氏醫(yī)派治療內(nèi)科、外感等疾病常用的治法之一，即“苦辛通降”。賀老師常以炮姜、吳茱萸、小茴香等辛溫藥溫化寒瘀，益母草、澤蘭苦泄降氣，配合起來辛開苦降恢復(fù)氣機升降，旨在達到暢達氣機，氣行痛緩的目的。

3.4 靈活運用對藥效專力宏。賀老師臨床開方喜用小方對藥，應(yīng)用此類藥物時，多能做到心中有底，效專力宏。如吳茱萸配白芍，溫經(jīng)湯中有此二藥相配。賀季衡治療月經(jīng)病、脘腹痛、便結(jié)等，方藥中常用大白芍(吳茱萸拌炒)柔肝緩急止痛。吳茱萸味辛性熱，溫陽散寒。周巖在《本草思辨錄》中謂：“肝病者脾必病，吳茱萸能入肝驅(qū)邪，化陰凝為陽和，脾何能不溫，腹痛腹脹何能不治”。白芍味苦性微寒，柔肝養(yǎng)陰，緩急止痛。馬曉娟[9]采用腹腔注射己烯雌酚與縮宮素制備原發(fā)性痛經(jīng)模型，通過試驗證明白芍、炙甘草藥對具有鎮(zhèn)痛作用，其通過抗氧化應(yīng)激及鎮(zhèn)痛作用達到治療效果。吳茱萸和白芍兩藥相合，散寒不致傷陰血，平肝不使抑肝氣，相輔相成又相互制約。香附配郁金，血中氣藥，行血中之氣。益母草配澤蘭，活血利水，可相須為用。蒲黃、五靈脂，即失笑散，歷代醫(yī)家治瘀血內(nèi)結(jié)多用之。

3.5 沖任虛損補之以血肉之品賀老師治療女子經(jīng)病常用藥物有阿膠、龜甲、醋鱉甲、鹿角、鹿角霜等。如患者先天稟賦或后天流產(chǎn)等導(dǎo)致肝腎虧虛，沖任不足，賀老師在常規(guī)運用生地區(qū)、熟地黃、制黃精、山萸肉、續(xù)斷等草木之藥外，都會酌情加入阿膠、龜板、鹿角等血肉有情之品。溫病大家葉天士曾言：“五液全涸，草木藥餌總屬無情，不能治精血之憊，故無效，當(dāng)以血肉充養(yǎng)，取其通補奇經(jīng)”。在賀老師早期醫(yī)案中，這些藥物比較常見，該用則用。但目前因這些藥品價貴，賀老師考慮患者經(jīng)濟負擔(dān)重，逐漸少用，或以鹿角霜、阿膠珠等代之，或干脆棄之不用。醫(yī)者仁心，心系患者，值得后輩學(xué)習(xí)。

4 醫(yī)案舉例

4.1 氣血瘀滯證王某某，女，32歲。2017年10月17日初診。痛經(jīng)綿延有年，周期尚正，經(jīng)前感乳房脹痛，行時腹痛，其色尚正，血塊不多，脈弦細，苔薄。辨為痛經(jīng)——氣血瘀滯證。治當(dāng)疏肝調(diào)沖，理氣活血。處方：當(dāng)歸15 g，醋柴胡9 g，炙黃芪15 g，白芍9 g，吳茱萸4 g，炮姜6 g，郁金9 g，五靈脂(包)15 g，炒蒲黃(包)10 g，肉桂6 g，丹參15 g，紅花10 g，木香9 g，澤蘭15 g。7劑，水煎服，每日1劑。2017年11月3日二診：經(jīng)事已行(10月30日—11月7日)，此次經(jīng)行腹痛已輕，乳房脹痛亦減，稍有小血塊，色尚鮮，量尚可，脈細，苔薄，治當(dāng)原法出入。處方：當(dāng)歸15 g，醋柴胡9 g，炙黃芪15 g，白芍9 g，吳茱萸4 g，炮姜6 g，五靈脂(包)15 g，炒蒲黃(包)10 g，木香9 g，益母草15 g，紅花9 g，郁金9 g，澤蘭15 g，炙甘草6 g。繼服7劑。

按：患者以經(jīng)行腹痛就診，其痛經(jīng)綿延數(shù)年，伴隨癥狀僅有經(jīng)前乳房脹痛，無明顯寒熱傾向，脈弦細，苔薄，辨為氣血瘀滯型。治以理氣活血。當(dāng)歸、炙黃芪補益氣血；吳茱萸祛寒行氣止痛，與養(yǎng)血柔肝、緩急止痛的白芍配伍；失笑散通利血脈、消瘀止痛；木香、郁金、丹參、紅花行氣活血，少佐炮姜溫經(jīng)散寒。二診諸癥減輕，原方調(diào)整加益母草、澤蘭苦辛通降，活血利水，平調(diào)寒熱。方中以行氣活血祛瘀為主，兼顧平補氣血，使邪去不傷正；苦降辛通，恢復(fù)氣機升降，收效滿意。

4.2 寒凝血滯證唐某某，女，33歲。2016年10月19日初診?；颊呓?年來每逢經(jīng)前或行經(jīng)時小腹冷痛，得溫則舒，經(jīng)量少，色紫黯有塊，小便清長，經(jīng)行時伴腹瀉，帶下不多，無嘔吐，刻下經(jīng)事方凈，胃納如常，二便通調(diào)，夜寐尚可，苔白，脈沉細。辨為痛經(jīng)——寒凝血滯證。治當(dāng)溫化。處方如下：當(dāng)歸15 g，炙黃芪15 g，肉桂6 g，炮姜6 g，白芍9 g，吳茱萸4 g，益母草15 g，香附9 g，郁金9 g，丹參10 g，五靈脂(包)15 g，生蒲黃(包)10 g，木香9 g，澤蘭15 g。7劑，水煎服，每日1劑。2016年10月26日二診：刻下無特殊不適，帶下色稍黃，感腰膂畏寒，脈細，苔薄。治當(dāng)原法出入。處方：當(dāng)歸15 g，炙黃芪15 g，白芍9 g，吳茱萸4 g，肉桂6 g，炮姜6 g，香附9 g，丹參15 g，紅花9 g，杜仲15 g，山萸肉9 g，鹿角片15 g，五靈脂(包)15 g，生蒲黃(包)10 g，澤蘭15 g。7劑，水煎服，每日1劑。11月2日三診：腰膂畏寒已輕，帶下色黃，余如常。脈弦細，苔薄黃。治當(dāng)原法出入。處方：熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，炙黃芪15 g，肉桂6 g，炮姜6 g，赤芍、白芍各12 g，吳茱萸4 g，香附9 g，郁金9 g，丹參15 g，五靈脂(包)15 g，生蒲黃(包)10 g，椿根皮15 g，木香9 g，澤蘭15 g。7劑，水煎服，每日1劑。11月9日四診：經(jīng)事先期1周而行(11月7日—11月12日)，腹痛已輕，其色漸鮮，血塊亦少。脈細，苔薄。原法出入。處方：當(dāng)歸15 g，炙黃芪15 g，赤芍、白芍各12 g，吳茱萸4 g，郁金9 g，丹參15 g，紅花9 g，桃仁15 g，五靈脂(包)15 g，生蒲黃(包)10 g，香附9 g，炮姜6 g，木香9 g，澤蘭15 g。7劑，水煎服，每日1劑。11月18日五診：經(jīng)行已凈，此次經(jīng)行腹痛明顯好轉(zhuǎn)，其量較前多，色尚正，血塊不多?？滔挛┭搭H甚，帶下尚可。脈細，苔薄。以原法出入。處方：熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，炙黃芪15 g，山萸肉9 g，紅花9 g，杜仲15 g，雞血藤15 g，桂枝9 g，續(xù)斷15 g，炮姜6 g，益智仁15 g，五靈脂(包)15 g，桑寄生15 g，絲瓜絡(luò)6 g。7劑，水煎服，每日1劑。

按：本案患者痛經(jīng)的特點為冷痛，得溫緩解，月經(jīng)色紫黯有塊，經(jīng)行腹瀉，小便清長，故應(yīng)辨為寒凝血脈證。葉天士在《葉選醫(yī)衡》論：“蓋氣，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血活，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行”。故本案治療原則側(cè)重溫經(jīng)散寒，祛瘀止痛。單從方藥來看，貌似每診所書之方大同小異，所以完全可以在后面的處方過程中以原方加減代替，省去繁瑣的再次處方。賀老師醫(yī)案均為自己書寫，理法方藥精簡清晰。患者的每1次就診即是賀老師完成整個辨證論治的過程展現(xiàn)。在這則醫(yī)案中，可以略微窺探出賀氏醫(yī)派診治及用藥特色。在臨床上，賀老師針對疾病更注重病因病機及治療法則的把握。賀老師雖師承家學(xué)，但并不以祖?zhèn)髅胤交笫?，理法精?dāng)，足以讓后學(xué)者推衍而行之。心中有法，處方有序，自然能收效頗良。溫經(jīng)散寒者，多用炮姜、吳茱萸、肉桂、小茴香等，這些藥多作用于下焦為主。理氣調(diào)經(jīng)者，多選用木香、香附、郁金等。補氣血多選用炙黃芪、當(dāng)歸。活血多用失笑散、丹參、紅花、益母草、澤蘭、桃仁等。補肝腎選用熟地黃、制黃精、山萸肉、鹿角片等。同時，根據(jù)患者有腰痛，加用杜仲、桑寄生、絲瓜絡(luò)、雞血藤等補腎通絡(luò)之品；帶下色黃，加用椿根皮等清熱利濕。賀氏醫(yī)派用藥講究輕靈醇正。“輕靈”即用藥的“量”，藥量相對較小，以防孟浪傷正?！按颊奔从盟幍摹百|(zhì)”，精良考究，當(dāng)用則用，絕不畏首畏尾。

5 總結(jié)

賀老師認為“痰飲、濕熱、瘀血等病邪阻滯沖任，沖任閉阻，通利失司可致痛經(jīng)”[9]，另外氣血虧虛、肝腎不足等亦可導(dǎo)致此病。痛經(jīng)辨證首先要注意辨清虛實。臨床上可見虛實夾雜，以虛少實多為多見。實者不外乎氣滯、寒凝、濕熱、血瘀所致。虛證則往往是氣血兩虛、肝腎不足。虛實夾雜之證在治療上則需要施以虛實并治。明確了痛經(jīng)發(fā)病的機制，治療就可以針鋒相對，直達病所。治療過程中，行氣活血祛瘀止痛貫徹始終，恢復(fù)氣機升降，兼顧補益氣血及培補肝腎。生活調(diào)攝方面注意以下幾個方面：合理膳食，清淡并注重營養(yǎng)均衡；平素注意保暖，切忌貪涼；情緒保持舒暢；適當(dāng)進行體育鍛煉，增強體質(zhì)。衣食住行各個方面注意得當(dāng)，從而促進疾病向愈。