孔云飛綜述 張進審校

胃癌是一種常見的惡性腫瘤,預(yù)后較差,對全球人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅,2020年,全球共有100多萬新發(fā)病例,導(dǎo)致76.8萬人死亡,使胃癌成為世界上第五大最常診斷的癌癥和第三大癌癥相關(guān)死亡原因[1]。

早期胃癌被定義為病灶侵襲胃壁黏膜或黏膜下層,與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。盡管淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否無關(guān)于早期胃癌的定義,但卻是選擇治療方式和影響預(yù)后的分水嶺。符合內(nèi)鏡下切除術(shù)的早期胃癌患者可以選擇更加微創(chuàng)的方法,但若發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則必須行根治性的手術(shù)治療。早期胃癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率不高,據(jù)國內(nèi)一項納入1 033例早期胃癌患者的研究,作為預(yù)后最重要的危險因素,約有16.7%的患者術(shù)后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2],表明部分無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者接受了不必要的胃切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù),增加手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥,也降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

相較于胃切除術(shù),包括內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的內(nèi)鏡下切除術(shù)更加微創(chuàng),也越來越普及。但是內(nèi)鏡下切除術(shù)在應(yīng)用于早期胃癌的治療時,無法做到清掃病灶周圍淋巴結(jié),因此也無法對是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做出判斷。部分行內(nèi)鏡下切除術(shù)后患者再次就診時發(fā)現(xiàn)胃癌轉(zhuǎn)移,從而影響患者的生存期。因此為避免治療不足和治療過度,判斷淋巴結(jié)狀態(tài)對于早期胃癌患者選擇內(nèi)鏡下切除或根治性的外科手術(shù)有重大的意義。文章對早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷進展進行綜述。

1 影像學(xué)檢查

影像學(xué)是判斷早期胃癌患者淋巴結(jié)狀態(tài)傳統(tǒng)的常規(guī)檢查,不同的影像學(xué)檢查方法側(cè)重點不同,也各具優(yōu)缺點。

1.1 電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT) CT掃描的方式繁多,多排螺旋CT(multidetector computed tomography,MDCT)是顯示病灶周圍淋巴結(jié)狀態(tài)能力較為良好的一種。MDCT作為臨床上早期胃癌分期的常用方式,具有無創(chuàng)評估腫瘤局部延伸、淋巴結(jié)疾病和轉(zhuǎn)移的能力?？焖俨杉瘯r間允許單次注射靜脈造影劑和高分辨率三維圖像重建進行多平面成像。使用MDCT對淋巴結(jié)進行分期的總體準(zhǔn)確性為83.95%,敏感度為34.95%,特異度為91.95%[3]。據(jù)以往研究,MDCT對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷主要基于其直徑,但是,目前公認(rèn)的美國癌癥聯(lián)合委員會的胃癌TNM分期沒有對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的直徑提出標(biāo)準(zhǔn)。以往的各項相關(guān)研究也有不同的淋巴結(jié)直徑標(biāo)準(zhǔn),對疑似淋巴結(jié)參考直徑設(shè)定值低的會提升MDCT的診斷敏感度。徐磊等[4]納入5 119例患者的薈萃分析結(jié)果顯示,在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移參考直徑<8 mm組和≥8 mm組中,MDCT對早期胃癌術(shù)前陽性淋巴結(jié)診斷的整體敏感度分別為0.62(95%CI0.46～0.77)和0.30(95%CI0.26～0.35),該研究的亞組分析也顯示,假陰性率的降低確實可以通過一定程度降低疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑的參考標(biāo)準(zhǔn)從而提高MDCT的整體診斷率。MDCT對早期胃癌行淋巴結(jié)分期并判斷是否存在轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)腫大的程度。腫瘤轉(zhuǎn)移是淋巴結(jié)腫大的因素之一,但是除了腫瘤轉(zhuǎn)移之外仍有很多原因,如腹腔炎性反應(yīng)。另外,MDCT也存在影像學(xué)檢查的局限性,如對于脂肪組織較多的淋巴結(jié)檢出率較差、偽影和放射性。因此,MDCT作為臨床常用的胃癌分期的影像學(xué)檢查有自身的優(yōu)勢,但是其判斷早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)需要更多的臨床研究來佐證。

1.2 超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound,EUS) EUS臨床使用廣泛,已成為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)檢查。EUS的優(yōu)點是能夠區(qū)分胃黏膜層[5],不僅可幫助判斷早期胃癌的浸潤深度,而且可評估局部有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。EUS判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在與否是依據(jù)圖像上淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和血流信號,當(dāng)目標(biāo)淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大(直徑>5 mm)、分界不清(呈不均勻低回聲)或血流信號豐富時,通常提示該淋巴結(jié)為惡性,反之則為良性[7]。夏晨梅等[8]一項納入233例胃癌患者的回顧性研究表明,EUS 對胃癌淋巴結(jié)分期的總準(zhǔn)確率為63.7%。另外,國外也有研究表明,對于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移EUS預(yù)測的準(zhǔn)確度為68.29%,敏感度為75%,特異度為44.44%,陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為82.75%和33.33%[9]。EUS對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷性能存在一定的局限性,可能與超聲穿透性不足有關(guān),加上淋巴結(jié)周圍組織的水腫、滲出及纖維化,精準(zhǔn)判斷淋巴結(jié)狀態(tài)就更為困難,Chen等[10]一項薈萃分析結(jié)果顯示,EUS對胃癌N分期的敏感度相對較高(82%,95%CI78%～85%),特異度欠佳(68%,95%CI63%～73%)。受穿透能力的限制,EUS對于N分期的評估價值有限。因此臨床也常結(jié)合細(xì)針穿刺吸引活檢術(shù)提高N分期診斷的特異度和敏感度。目前更多的將EUS應(yīng)用于胃癌的T分期,Chen等[11]的研究也指出,相較于N分期,EUS在確定早期胃癌病變浸潤深度方面具有較高的準(zhǔn)確度,對治療選擇和預(yù)后也有很好的參考價值。另外,EUS作為一項有創(chuàng)檢查,檢查的準(zhǔn)確性也一定程度上受到主觀因素的影響,如操作員的經(jīng)驗和所使用的方法。綜上,EUS更加適合判斷早期胃癌的T分期即浸潤深度,而評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的應(yīng)用仍然缺乏大量的數(shù)據(jù)支持。

1.3 其他影像學(xué)檢查 正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography computed tomography,PET-CT)是一種先進的影像學(xué)檢查方式,具有許多腫瘤應(yīng)用,包括分期、治療反應(yīng)評估、再分期和復(fù)發(fā)的縱向監(jiān)測。研究發(fā)現(xiàn) PET/CT 診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的敏感度較低[12],說明PET/CT在早期胃癌中的價值有限。磁共振具有出色的軟組織對比度和無放射線的多種成像序列的顯著優(yōu)點[13-14],卻在判斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)上不一致,且在判斷早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面缺乏相應(yīng)的文獻支持。另外,PET/CT和磁共振因為價格昂貴,考慮到成本,臨床上也較少普遍使用。

綜上,MDCT和EUS因為其診斷早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的敏感度和特異度,是目前臨床上首選的影像學(xué)方式。PET/CT和磁共振則更適用于判斷進展期或者晚期胃癌的T和M分期。

2 前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)

前哨淋巴結(jié)定義為原發(fā)性腫瘤淋巴引流的第一站,即為淋巴轉(zhuǎn)移的第一個部位。前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)可以反映剩余淋巴結(jié)的狀態(tài),如果前哨淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的惡性細(xì)胞浸潤,則區(qū)域淋巴結(jié)不會轉(zhuǎn)移[15]。首先,尋找前哨淋巴結(jié)需要合適的示蹤劑。染料和放射性同位素是常用的兩類示蹤劑,在檢測胃癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面各有優(yōu)缺點且準(zhǔn)確性也不同。雙示蹤法結(jié)合了染料法和放射性同位素法的優(yōu)點,是目前檢測前哨淋巴結(jié)準(zhǔn)確率最高的方法[16]。示蹤劑的使用方法可以在術(shù)前行內(nèi)鏡檢查時注射在病灶周圍,以達到黏膜下層為佳,也可以在開腹或者腔鏡手術(shù)中直接在漿膜下注射2種方法。國外的一項前瞻性研究指出,雙示蹤法顯示出出色的性能,其前哨淋巴結(jié)的檢出率和敏感度分別可達97.5%和93%,判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率甚至達到了99%[17]。如今,基于前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)下的早期胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)也較為普遍[18],國外的研究結(jié)果表明,就患者的遠期預(yù)后而言前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)與常規(guī)的腔鏡手術(shù)相當(dāng)[19]。雖然前哨淋巴結(jié)活檢在理論上可以準(zhǔn)確地判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,但術(shù)中取得冰凍切片后行須行快速病理,雖較常規(guī)病理耗時短,卻使淋巴結(jié)活檢的假陰性率有一定比率的上升。研究指出更薄的切片厚度可以降低假陰性率,一項來自韓國的多中心Ⅲ期研究使用雙示蹤法,快速病理切片厚度為2 mm,并且盡可能避免主觀因素的干擾后將前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率控制在了3.2%[20]。以上研究說明,前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)對判斷早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的價值,并且基于前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)下的早期胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)也是安全和有效的。

盡管如此,前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的臨床應(yīng)用仍存爭議。一是前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定的假陰性率,雖然韓國的Ⅲ期研究假陰性率得到大幅下降,但是一項來自日本的多中心研究因為判斷早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移假陰性率最高達到了46%而被中止[21]。假陰性率高的原因可能與胃的淋巴引流復(fù)雜導(dǎo)致示蹤劑無法全部進入某些存在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)和跳躍轉(zhuǎn)移。二是作為示蹤劑的放射性同位素成本高,對輻射防護的需求以及用于檢測的復(fù)雜儀器,部分患者對染料示蹤劑過敏。三是前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)操作存在一定難度,對操作的要求較高。故而,前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)在應(yīng)用至判斷早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可行性、推動早期胃癌更個體化、更精準(zhǔn)化治療的發(fā)展還需要更多的前瞻性研究來佐證。

3 生物標(biāo)志物

3.1 癌組織分子標(biāo)志物 隨著人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)陽性胃癌的發(fā)現(xiàn),HER2過表達與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系也被進一步挖掘。Mei等[22]研究表明,在早期胃癌患者的腫瘤組織中HER2過表達是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。國外的一項回顧性分析指出,HER2過表達是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素,并且相比于進展期胃癌該基因過表達在早期胃癌上更具有臨床意義[23]。上皮鈣黏素形成和維持細(xì)胞之間相互作用的結(jié)構(gòu),是上皮細(xì)胞—間充質(zhì)轉(zhuǎn)化程中的重要參與者,而該過程被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移和浸潤性癌細(xì)胞擴散的根源[24]。上皮鈣黏素水平下調(diào)會影響腫瘤細(xì)胞間緊密連接,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞向周圍組織浸潤及遠處轉(zhuǎn)移。一項對39例早期胃癌患者術(shù)后病理標(biāo)本的研究顯示,低上皮鈣黏素表達與早期胃癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在統(tǒng)計學(xué)意義[25]。近來,也有關(guān)于腫瘤干細(xì)胞表面標(biāo)志物CD44研究揭示了其與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在的關(guān)聯(lián),CD44可以激活多種細(xì)胞間信號通路,誘導(dǎo)關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子的核易位,促進下游靶表達,從而加速致癌進展[26]。Fu等[27]研究認(rèn)為,CD44陽性與早期胃癌患者預(yù)后不良主要因素為遠處轉(zhuǎn)移。

3.2 外周血生物標(biāo)志物 近幾年來,早期胃癌患者外周血中炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)如中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)和腫瘤標(biāo)志物也被指出與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在密切的關(guān)系[28]。腫瘤的發(fā)生、進展和轉(zhuǎn)移過程與炎性反應(yīng)有很大的關(guān)聯(lián),炎性反應(yīng)可以通過誘導(dǎo)生長、存活、促血管生成因子和活性氧來改變腫瘤微環(huán)境,炎性反應(yīng)細(xì)胞通過產(chǎn)生促進腫瘤的細(xì)胞因子來促進癌癥的發(fā)生、進展和轉(zhuǎn)移。

淋巴細(xì)胞扮演著提供免疫監(jiān)視和抑制癌細(xì)胞進展的角色,因此胃癌患者對胃癌細(xì)胞免疫反應(yīng)的不足一定程度上可能與外周血中淋巴細(xì)胞水平的不足或下調(diào)相關(guān)。中性粒細(xì)胞起源于骨髓前體,是外周血中最豐富的白細(xì)胞群,也是免疫的第一反應(yīng)者,在腫瘤微環(huán)境下,中性粒細(xì)胞可殺滅癌細(xì)胞而產(chǎn)生抗癌作用,也會產(chǎn)生血小板源性生長因子、表皮生長因子抑制免疫活性細(xì)胞從而加速腫瘤的侵襲,血小板聚集增加腫瘤細(xì)胞的生長[29]。Lou等[30]的一項對312例接受根治性胃切除術(shù)早期胃癌患者的回顧性研究表明,中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值和血小板計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值的升高與早期胃癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。Hu等[31]的一項前瞻性調(diào)查研究中,根據(jù)胃癌患者的預(yù)后計算得出的NLR截止值(2.61)和PLR截止值(1.87)顯示:在早期胃癌患者群體中,NLR>2.61與≤2.61組和NLR>1.87與≤1.87組的對比差異與局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在統(tǒng)計學(xué)意義。血清腫瘤生物標(biāo)志物可以由腫瘤細(xì)胞或正常細(xì)胞分泌,以響應(yīng)腫瘤的惡性行為。一項納入587例接受根治性胃切除術(shù)的早期胃癌患者的回顧性研究結(jié)果顯示,CA199陽性與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在明顯的相關(guān)性[32]。此外,一項由285例早期胃癌患者數(shù)據(jù)建立的6個危險因素預(yù)測早期胃癌的列線圖顯示,CA199作為其中之一的危險因素也與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在統(tǒng)計學(xué)意義[33]。除CA199之外,其他臨床常用的腫瘤指標(biāo)也與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在關(guān)系,如羅東明等[34]的一項包括134例早期胃癌患者的研究結(jié)果顯示,發(fā)生淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移的患者組血清中 FGA、PSA和AFP含量相較于無轉(zhuǎn)移組有所增加,胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ比值明顯下降,進一步的Logistic多元回歸分析結(jié)果證實,血清FGA、PSA和AFP水平胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ比例是預(yù)測早期胃癌患者淋巴是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素。

目前有很多研究尋找早期胃癌出現(xiàn)淋巴結(jié)與分子標(biāo)志物之間可能存在的關(guān)系。這些分子標(biāo)志物有的存在于早期胃癌患者的癌旁組織,有一些則存在于外周血中。相較于通過提取胃癌腫瘤組織中人表皮生長因子受體2、上皮鈣黏素及CD44等分子標(biāo)志物,外周血中各項炎性反應(yīng)指標(biāo)如NLR及腫瘤標(biāo)志物更加容易獲取,也有研究建立了新穎的判斷早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險評估系統(tǒng)[35],但是臨床指南并沒有提供相應(yīng)的證據(jù),因此分子標(biāo)志物判斷早期胃癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍存在一定的局限性,需要更多更大樣本量的臨床研究來證實。

4 小結(jié)和展望

淋巴結(jié)狀態(tài)影響早期胃癌患者的預(yù)后。影像學(xué)檢查、前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)和生物標(biāo)志物等手段都存在部分局限性,且單獨用于診斷早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值有限。有一些研究將分子標(biāo)志物與影像學(xué)結(jié)果結(jié)合后建立了預(yù)測早期胃癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評分系統(tǒng),雖然實用性和科學(xué)性有待更多的研究來證實,但是相信隨著分子生物學(xué)和影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟,評估淋巴結(jié)狀態(tài)的方法將會更加完善和精準(zhǔn),從而為早期胃癌患者制定更加合理的治療方案提供依據(jù),進一步改善患者的預(yù)后和提高患者的生活質(zhì)量。