李晶晶，何望生

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病三科，安徽 合肥 230001

卒中后認(rèn)知功能障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是腦卒中常見并發(fā)癥之一，其臨床癥狀一般以視空間力、記憶力、語言能力、注意力及執(zhí)行力等不同程度的認(rèn)知功能損害為特征，并不時(shí)伴有精神行為異常，嚴(yán)重影響患者的日常生活、學(xué)習(xí)工作及社會交往能力［1-2］。研究證實(shí)［3］，卒中后90天內(nèi)認(rèn)知障礙的發(fā)病率約為56.6%，約30%的患者最后會進(jìn)展為癡呆。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對PSCI多采用非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、腦代謝激活劑、膽堿酯酶抑制劑、鈣通道阻滯劑及抗抑郁藥物等治療，可適當(dāng)控制病情發(fā)展，改善臨床癥狀，但僅對某單個(gè)致病靶點(diǎn)實(shí)施治療或預(yù)防，不足以對其病理發(fā)展產(chǎn)生逆轉(zhuǎn)或阻斷效果，且副作用較多，易耐藥，影響疾病預(yù)后［4-5］。中醫(yī)學(xué)將PSCI歸于“呆病”“健忘”等范疇，趙珈藝等［6］研究認(rèn)為PSCI病機(jī)更傾向于虛實(shí)夾雜，氣虛可致視空間及執(zhí)行功能衰退，痰濁可致記憶、語言功能衰退。中醫(yī)治療PSCI以活血化瘀、逐痰開竅去其標(biāo)實(shí)，同時(shí)輔以充髓養(yǎng)腦、扶正補(bǔ)虛正其本，具有多樣性和整體性［7］。目前，臨床使用湯劑、針灸治療PSCI已取得較大進(jìn)展，但因喂藥困難或疼痛不耐受等個(gè)體差異而導(dǎo)致治療依從性差，因此本研究選用穴位貼敷、艾灸、穴位按摩相結(jié)合的中醫(yī)護(hù)理模式干預(yù)氣虛血瘀型PSCI，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018年1月至2020年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病三科收治的100例PSCI患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例。本研究已獲得安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。對照組因違背治療方案剔除2例，失訪1例，完成研究47例；觀察組失訪1例，完成研究49例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《血管性認(rèn)知障礙診治指南》［8］中關(guān)于PSCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）有確切腦卒中史；2）認(rèn)知功能障礙與卒中存在明確的時(shí)間和因果關(guān)系；3）簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分＜24分，蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分＜26分，若測試者受教育年限≤12年可加1分。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）［9］中氣虛血瘀證，主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失。次癥：氣短乏力，面色?白，自汗出，舌苔白膩或有齒痕，舌質(zhì)暗淡，脈沉細(xì)。主癥必備加2項(xiàng)以上次癥，參考舌、脈即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合西醫(yī)PSCI、中醫(yī)氣虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)者，經(jīng)CT或MRI檢查確診；2）年齡40～80歲；3）病程＜30天；4）患者、家屬或知情人提供明確存在記憶力減退或記憶損害，MMSE評分＜24分，MoCA評分＜26分；5）病情穩(wěn)定；6）患者本人或家屬知悉同意并在知情書上簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）妊娠或哺乳期婦女；2）非腦卒中引起的認(rèn)知功能障礙；3）癱瘓、酒精依賴、精神類疾病或藥物濫用者；4）嚴(yán)重失語、意識障礙等影響認(rèn)知功能測評；5）既往有顱內(nèi)疾病、顱腦外傷及腦炎等疾病史；6）嚴(yán)重心、腦、腎、肺、肝等功能損害或惡性腫瘤疾病者；7）臨床資料不全者。

1.5 剔除、終止及脫落標(biāo)準(zhǔn)1）符合納入標(biāo)準(zhǔn)但拒絕參與者，或療程未滿而中止者；2）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者；3）治療期間再次中風(fēng)或突發(fā)病情加重，或治療手法造成嚴(yán)重不良事件；4）未按照制定方法治療，自行服用禁用藥物從而影響療效判斷者；5）患者或家屬主動提出終止臨床試驗(yàn)；6）在試驗(yàn)期間患者治療依從性過差。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)干預(yù) 兩組患者均給予抗血小板聚集、改善腦灌注、營養(yǎng)腦細(xì)胞等常規(guī)對癥支持治療；基礎(chǔ)病患者予控制血糖、血壓、血脂等治療；若中風(fēng)后情志異常，予抗癡呆、抗抑郁或抗焦慮等治療。同時(shí)給予飲食及健康指導(dǎo)，忌食生冷、油膩和辛辣刺激性食物，規(guī)范生活作息等。

1.6.2 對照組 應(yīng)用實(shí)物操作法、卡片法和電腦軟件等措施實(shí)施認(rèn)知療法治療，訓(xùn)練時(shí)遵循由易到難、由局部到整體原則：1）通過作業(yè)或數(shù)字游戲等方式訓(xùn)練患者的計(jì)算能力，通過畫圖、拼湊圖案等方式訓(xùn)練患者結(jié)構(gòu)性失用及半側(cè)空間失認(rèn)能力，通過刪除作業(yè)等練習(xí)方式訓(xùn)練患者半側(cè)空間失認(rèn)和注意力，通過日期、地點(diǎn)等練習(xí)方式訓(xùn)練患者對時(shí)間、位置的定向能力。2）選取一些圖片，讓患者辨認(rèn)后拿走圖片，幾分鐘后讓患者回想之前看過的圖片名稱，即圖片記憶力訓(xùn)練；另外，還可以指導(dǎo)患者通過“視、嗅、聽、觸”等多種感覺進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，如吃完東西后讓其說出食物名稱，看視頻后讓其敘述內(nèi)容，即日常生活記憶。3）通過物品分類、數(shù)字排列、假設(shè)問題如何處理等進(jìn)行綜合分析能力訓(xùn)練。4）語言與交流障礙訓(xùn)練。5）應(yīng)用拼字、拼圖和圖像識別游戲等計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行輔助訓(xùn)練。上述認(rèn)知功能訓(xùn)練每日1次，每周6次，每次60 min，持續(xù)訓(xùn)練8周。

1.6.3 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加中醫(yī)護(hù)理。

1.6.3.1 穴位貼敷 紅花9 g，赤芍10 g，地龍、桃仁各12 g，當(dāng)歸15 g，川芎20 g，黃芪60 g，上述諸藥制成粉末狀，用姜汁煎熬攪拌成膏狀，置于4 cm正方形醫(yī)用膠布上，選取足三里、懸鐘、大椎穴，每次留貼4～6 h，1周治療2次。

1.6.3.2 艾灸 將點(diǎn)燃的艾條燃端緩慢靠近患側(cè)腎俞、脾俞、肝俞穴位皮膚，至施灸部上方3 cm處，灸8～10 min，可根據(jù)患者耐受程度決定施灸熱度和時(shí)間，每日2次。

1.6.3.3 穴位按摩 依次對天突、承漿、廉泉、頰車和完骨等穴采用“揉、摩、按”手法進(jìn)行按摩，根據(jù)患者承受能力調(diào)整力度，每個(gè)穴位按壓5～10 s，來回20圈，每日2次；持續(xù)治療8周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 神經(jīng)功能［10］參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評估測試者神經(jīng)功能缺損程度。主要內(nèi)容包括肢體運(yùn)動、意識水平、共濟(jì)失調(diào)、視野、凝視、構(gòu)音及感覺等項(xiàng)目，共計(jì)0～42分，分值越高，表明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.7.2 日常生活能力［11］參照日常生活活動能力量表（activity of daily living，ADL），該量表共有7項(xiàng)基本日常生活能力，即梳頭、刷牙、穿衣、行走、吃飯、洗澡、如廁；7項(xiàng)工具性日常生活能力，即做家務(wù)、煮飯、購物、吃藥、打電話、洗衣服、處理自己財(cái)務(wù)、使用公共車輛。對“自己可以做”“有些困難”“需要幫助”“根本不能完成”分別計(jì)1、2、3、4分，共14～54分，分值越高表示自理能力越差。

1.7.3 認(rèn)知功能障礙［12］參照MoCA和MMSE評估測試者認(rèn)知功能障礙程度。MoCA量表有7個(gè)維度，共0～30分。即定向力（6分）、注意力（6分）、延遲回憶（5分）、視空間與執(zhí)行能力（5分）、命名能力（3分）、語言能力（3分）、抽象思維（2分），總分≥26分表示認(rèn)知功能正常，總分＜26分表示有認(rèn)知功能障礙，如果受教育年限＜12年則加1分，總分越低，表明認(rèn)知損害越嚴(yán)重。MMSE量表有11個(gè)維度，主要包括記憶、定向、語言、計(jì)算及注意力等，共0～30分，總分≥27分表示認(rèn)知功能正常，正常界值標(biāo)準(zhǔn)：初中及以上＞24分，小學(xué)＞20分，文盲＞17分；分?jǐn)?shù)越低，表明認(rèn)知損害越嚴(yán)重。

1.7.4 中醫(yī)癥狀評分［9］于治療前后分別對面色?白、氣短乏力、自汗、舌苔白膩、舌質(zhì)暗淡和脈沉細(xì)等癥狀按照嚴(yán)重程度計(jì)0分（無）、2分（輕）、4分（中）、6分（重）。因NIHSS量表對口舌歪斜、半身不遂、言語謇澀、感覺異常等癥狀均有涉及，故不重復(fù)評估。

1.7.5 臨床療效［13］療效指數(shù)（%）=（MMSE治療后評分-MMSE治療前評分）/MMSE治療前評分×100%。無效：療效指數(shù)＜12%；有效：療效指數(shù)≥12%，且≤20%；顯效：療效指數(shù)＞20%。

1.7.6 不良反應(yīng) 觀察心電圖、腎、肝功能及血、便、尿等常規(guī)，記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS、ADL、MoCA和MMSE評分治療后兩組患者NIHSS、ADL評分均較治療前下降（P＜0.05），MoCA、MMSE評分較治療前升高（P＜0.05），觀察組NIHSS、ADL、MoCA和MMSE評分改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS、ADL、MoCA和MMSE評分比較（±s） 分

表2 兩組患者NIHSS、ADL、MoCA和MMSE評分比較（±s） 分

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與對照組治療后比較，P＜0.05

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2.2 中醫(yī)癥狀評分治療后兩組患者中醫(yī)癥狀評分較治療前下降（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)癥狀評分比較（±s） 分

表3 兩組患者中醫(yī)癥狀評分比較（±s） 分

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與對照組治療后比較，P＜0.05

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2.3 臨床療效觀察組總有效率為95.92%（47/49），高于對照組的82.98%（39/47）（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.4 不良反應(yīng)兩組患者在治療期間均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

隨著我國“三高”人群比例持續(xù)攀升，腦血管疾病的發(fā)病率呈逐漸遞增趨勢。據(jù)《中國腦卒中防治報(bào)告2019》指出，我國整體卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，位居世界首位，現(xiàn)有卒中患者約700萬左右，并以每年200萬人次增長，已成為公共衛(wèi)生問題關(guān)注的焦點(diǎn)［14］。PSCI是指在卒中后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)符合認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列臨床綜合征，強(qiáng)調(diào)卒中與認(rèn)知障礙之間臨床管理的相關(guān)性及潛在的因果關(guān)系［15］。當(dāng)前PSCI的發(fā)病機(jī)制尚無定論，有大量研究證實(shí)，因腦血管病變及神經(jīng)細(xì)胞損傷造成腦部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而影響膽堿信號通路傳遞，引發(fā)PSCI［16］。中醫(yī)認(rèn)為腦為“元神之府”，靈機(jī)記性皆在于腦，若肝、腎、脾3臟虛實(shí)夾雜，致腦失所養(yǎng)、神機(jī)失用、氣滯血瘀、痰瘀結(jié)于腦絡(luò)，發(fā)為癡呆［17-18］。

氣虛血瘀型中風(fēng)發(fā)病比例較高，臨床最為常見，因不健康的飲食結(jié)構(gòu)和不規(guī)律的生活作息及藥物濫用和與日俱增的生活壓力，引起氣血運(yùn)行不暢，氣耗精傷，瘀滯于腦絡(luò)，致腦失所養(yǎng)則神機(jī)失用，氣虛和血瘀是造成該病發(fā)生的根本證候要素［19-20］。基于PSCI病理機(jī)制，借鑒“從督論治”的治療思想，選取大椎、懸鐘、足三里穴位貼敷，大椎乃督脈要穴，總督一身陽脈，是諸陽匯聚之處；足三里是陽明經(jīng)合穴，可補(bǔ)中健脾，治虛勞羸弱；懸鐘是足少陽膽經(jīng)穴，又是八會穴之髓會。穴位貼敷乃中醫(yī)外治法，通過藥物滲透皮膚由表入里，達(dá)到扶正祛邪的目的，與湯藥用藥機(jī)理相符［21］。補(bǔ)陽還五湯主治氣虛血瘀證，屬益氣活血代表方劑，其中黃芪健脾益氣；當(dāng)歸、川芎、桃仁、赤芍和紅花活血化瘀、兼顧養(yǎng)血；地龍通行經(jīng)絡(luò)。該方重用補(bǔ)氣藥，同時(shí)配以活血通絡(luò)藥，起通絡(luò)化瘀、益氣活血功效［22］。據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，補(bǔ)陽還五湯能夠發(fā)揮擴(kuò)張血管、抑制血小板活化、延長凝血酶原時(shí)間和凝血活酶時(shí)間、清除自由基等作用，起抗血栓、溶栓效果［23］。同時(shí)還可抑制神經(jīng)元胞體萎縮，增強(qiáng)周圍神經(jīng)損傷后脊神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)元和脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元存活率，提高神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)及再生作用［24］。研究表明，艾灸通過溫?zé)岽碳てつw，由經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)，從而調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)各器官功能［25-26］。因腎主骨生髓，脾主肌肉、四肢，肝主筋，故本研究取穴腎俞、脾俞、肝俞。艾灸腎俞、脾俞和肝俞穴可振奮陽氣，通氣血，養(yǎng)經(jīng)筋，入絡(luò)腦，調(diào)神氣。穴位按摩具有較強(qiáng)的滲透力，通過刺激穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，可有效放松肌肉、解除痙攣，發(fā)揮平衡陰陽、促進(jìn)疏通經(jīng)絡(luò)和氣血運(yùn)行的功效［27］。本研究選取天突、承漿、廉泉、完骨和頰車等穴，因天突穴可豁痰祛瘀；承漿穴行氣化痰通竅；廉泉穴疏風(fēng)通絡(luò)、利咽開竅；完骨穴清利頭目、祛風(fēng)寧神；頰車穴調(diào)節(jié)氣血、開關(guān)通絡(luò)。共奏活血化瘀、祛痰利竅、通利咽喉和熄風(fēng)通絡(luò)等功效，能激發(fā)神經(jīng)興奮性，增加腦血流，促進(jìn)中樞病灶加速康復(fù)［28-29］。認(rèn)知療法包含注意力訓(xùn)練、認(rèn)知心理干預(yù)、職業(yè)療法、記憶訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練等，可改善患者腦功能，提高自主生活能力，降低社會依賴程度［30-31］。

NIHSS量表是全球通用、簡明易行的評估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度量表，不僅能客觀地、全面地評價(jià)卒中后功能障礙，還可對卒中預(yù)后具有較高的預(yù)測價(jià)值；ADL量表能夠?qū)颊呷粘Ｉ钅芰M(jìn)行綜合性評價(jià)；MoCA能夠?qū)颊呖傮w智能變化進(jìn)行評估；MMSE量表不僅可用于臨床認(rèn)知障礙檢查，還可用于社區(qū)人群中癡呆患者的篩選。本研究中干預(yù)后觀察組患者NIHSS、ADL、MoCA和MMSE評分改善均優(yōu)于對照組，中醫(yī)癥狀評分低于對照組，總有效率高于對照組，并無不良反應(yīng)。提示中醫(yī)護(hù)理可有效改善患者臨床癥狀，且安全性較高。

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知療法對氣虛血瘀型PSCI療效更好，可有效改善NIHSS、ADL、MoCA和MMSE評分，降低中醫(yī)癥狀評分，并且無不良反應(yīng)發(fā)生，安全性較高。