范 英，李秀銘，鄒冬吟，鄒 濤，望華南，楊四萍，魏 華

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

隨著我國(guó)人口老齡化和人們生活方式的改變，我國(guó)2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的發(fā)病率逐年攀升，已成為危害我國(guó)居民健康的流行病。采用慢病管理模式通過(guò)藥物干預(yù)、飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)、血糖監(jiān)測(cè)反饋方式以及健康宣教能有效延緩T2DM進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量［1］。目前仍有部分T2DM患者血糖控制不理想，可能與護(hù)患互動(dòng)不連續(xù)、健康宣教不到位、患者自我管理不規(guī)范等因素相關(guān)［2-3］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)方式的慢病管理模式是順應(yīng)目前T2DM患者健康宣教需求的慢病管理模式，能有效提高T2DM患者自我管理能力［4］。本研究回顧性分析互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)方式對(duì)T2DM慢病管理模式的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究回顧性分析2017年9月至2019年3月在廣東省中醫(yī)院總院糖尿病（diabetes mellitus，DM）慢病管理門(mén)診就診的248例T2DM患者的病歷資料，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組患者基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》［1］：1）典型DM癥狀（多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降）；2）隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；3）空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）≥7.0 mmol/L；4）75 g無(wú)水葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2 h PG)≥11.1 mmol/L；5）無(wú)典型DM癥狀者需異日復(fù)測(cè)以上血糖指標(biāo)。符合1）+2）或1）+3）或1）+4）或2）+5）或3）+5）或4）+5），均可診斷為T(mén)2DM。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）性別不限，年齡18～75歲；3）干預(yù)期間接受中醫(yī)慢病管理模式；4）總隨訪(fǎng)時(shí)間≥12個(gè)月。

1.4 剔除、排除標(biāo)準(zhǔn)1）建檔時(shí)合并嚴(yán)重心腦血管、腎臟病變，引起嚴(yán)重心腎功能不全、肢體偏癱，影響生活自理能力；2）干預(yù)期間出現(xiàn)DM急性并發(fā)癥，如DM酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)等；3）干預(yù)期間出現(xiàn)其他需要住院診療的疾??；4）總隨訪(fǎng)時(shí)間＜12個(gè)月；5）意識(shí)不清、精神類(lèi)疾病、認(rèn)知功能障礙；6）妊娠或哺乳期婦女；7）患者臨床診療資料不全；8）干預(yù)前后觀(guān)察指標(biāo)缺失。

1.5 干預(yù)方法

1.5.1 常規(guī)組 接受電話(huà)隨訪(fǎng)的中醫(yī)慢病管理模式：專(zhuān)科醫(yī)師根據(jù)中國(guó)T2DM防治指南（2017年版）［1］和患者病情制定相應(yīng)的降糖方案，由專(zhuān)科護(hù)士發(fā)放健康宣教手冊(cè)，指導(dǎo)血糖監(jiān)測(cè)、起居作息、飲食運(yùn)動(dòng)等［5-6］；患者自行記錄每天飲食、運(yùn)動(dòng)、FBG和餐后2 h PG，專(zhuān)科護(hù)士每個(gè)月電話(huà)隨訪(fǎng)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、FBG和2 h PG，指導(dǎo)患者慢病管理門(mén)診復(fù)診調(diào)整方案，建檔后隨訪(fǎng)至12個(gè)月。

1.5.2 互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)組 接受互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)慢病管理模式：專(zhuān)科醫(yī)護(hù)組建立慢病管理小組，邀請(qǐng)患者加入“糖尿病健康交流群”微信群。醫(yī)師根據(jù)患者反饋飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖情況制定、調(diào)整降糖方案。護(hù)士每周推送DM的健康知識(shí)和生活小貼士，每個(gè)月第1周推送DM飲食療法，第2周推送DM運(yùn)動(dòng)療法，第3周推送DM藥物療法，第4周推送DM血糖監(jiān)測(cè)［5，7］，以后每月循環(huán)推送，反復(fù)強(qiáng)化健康宣教。護(hù)士通過(guò)微信公眾號(hào)定期推送DM及其并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)。護(hù)士加患者微信，并開(kāi)通“微信運(yùn)動(dòng)”功能，每天統(tǒng)計(jì)患者運(yùn)動(dòng)步數(shù)，對(duì)運(yùn)動(dòng)步數(shù)較少者通過(guò)微信指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法。每周日通過(guò)微信“群發(fā)助手”群發(fā)私信，詢(xún)問(wèn)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖等情況，根據(jù)患者反饋提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)收集患者建檔資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR）及患者建檔時(shí)、年度隨訪(fǎng)（12個(gè)月）的糖尿病患者自我管理行為量表（summary of diabetes self-care activities，SDSCA）評(píng)分、健康相關(guān)生活質(zhì)量狀況調(diào)查問(wèn)卷（the MOS 36-item short-form health survey，SF-36）評(píng)分、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、FBG、2h PG。

1.6.1 HbA1c 應(yīng)用Sebia capillary 2毛細(xì)管電泳儀檢測(cè)HbA1c，參考值為4～6%。

1.6.2 FBG與2h PG 應(yīng)用葡萄糖氧化酶法（Roche Cobas 702全自動(dòng)生化分析儀）檢測(cè)FBG與2h PG，F(xiàn)BG參考值為3.9～6.1 mmol/L，2h PG參考值＜7.8 mmol/L。

1.6.3 SDSCA評(píng)分 該量表反映過(guò)去1周內(nèi)糖尿病患者自我管理狀況，包括規(guī)律運(yùn)動(dòng)、合理飲食、血糖檢測(cè)、足部護(hù)理、正確用藥5個(gè)維度，共12個(gè)條目，按照每周能做到的天數(shù)計(jì)分，0～7天分別計(jì)分0～7分，總分0～84分，分?jǐn)?shù)越高代表自我管理能力越好［2］。

1.6.4 SF-36評(píng)分 該量表共36個(gè)問(wèn)題，涉及總體健康、軀體疼痛、生理功能、生理職能、情感職能、精神健康、社會(huì)功能、精力8個(gè)方面，通過(guò)公式將實(shí)際得分換算成標(biāo)準(zhǔn)得分，SF-36評(píng)分越高生活質(zhì)量越好［8］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，方差齊用t檢驗(yàn)，方差不齊用t”檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料和等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HbA1c、FBG及2h PG兩組患者干預(yù)后HbA1c、FBG、2h PG均較干預(yù)前降低，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)組降低更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后HbA1c、FBG及2h PG比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后HbA1c、FBG及2h PG比較（±s）

注：#表示與干預(yù)前比較，P＜0.05；*表示與常規(guī)組干預(yù)后比較，P＜0.05

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2.2 SDSCA與SF-36評(píng)分兩組患者干預(yù)后SDSCA與SF-36評(píng)分均較干預(yù)前升高，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)組升高更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SDSCA與SF-36評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后SDSCA與SF-36評(píng)分比較（±s） 分

注：#表示與干預(yù)前比較，P＜0.05；*表示與常規(guī)組干預(yù)后比較，P＜0.05

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3 討論

本研究通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)方式的中醫(yī)慢病管理模式，以患者為中心，以護(hù)士為指導(dǎo)，將T2DM藥物治療、運(yùn)動(dòng)治療、飲食治療、健康宣教、血糖監(jiān)測(cè)等個(gè)體化治療方案與護(hù)理的慢病管理措施相結(jié)合，有助于降低T2DM患者HbA1c、FBG、2h PG水平，提高患者SDSCA與SF-36評(píng)分?？梢?jiàn)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)方式有助于提高應(yīng)用中醫(yī)慢病管理模式T2DM患者的臨床療效與降糖療效、自我管理行為能力、生活質(zhì)量。

互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)是現(xiàn)代社會(huì)的一種高效溝通媒介，本研究通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)，以文字、語(yǔ)音、圖片、視頻形式推送糖尿病健康知識(shí)，提高了患者的糖尿病認(rèn)知程度。同時(shí)通過(guò)建立微信群加強(qiáng)了護(hù)患互動(dòng)及交流糖尿病的治療和監(jiān)測(cè)情況，隨時(shí)隨地為T(mén)2DM患者提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，提高患者依從性，落實(shí)藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食和血糖監(jiān)測(cè)方案，解決傳統(tǒng)門(mén)診健康教育的時(shí)間、地點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)條件限制問(wèn)題［9］。本研究通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)指導(dǎo)個(gè)體化干預(yù)，使T2DM患者持續(xù)獲得專(zhuān)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的個(gè)體化遠(yuǎn)程指導(dǎo)，不斷提高T2DM患者的自我管理能力。T2DM患者通過(guò)專(zhuān)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的個(gè)體化遠(yuǎn)程指導(dǎo)，根據(jù)血糖控制水平持續(xù)動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物和非藥物干預(yù)措施，較大程度降低患者HbA1c、FBG、2 h PG水平，有利于患者控制血糖水平［10-12］。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)方式和電話(huà)隨訪(fǎng)方式的慢病管理模式，均有助于控制T2DM患者血糖水平，改善T2DM患者自我管理行為能力和生活質(zhì)量。相對(duì)于傳統(tǒng)電話(huà)隨訪(fǎng)方式，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)方式在血糖水平控制、自我管理行為能力、生活質(zhì)量方面更具優(yōu)越性。但對(duì)于高齡、低文化水平的T2DM患者，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)方式存在一定操作局限性，需要患者或家屬具備較為熟練的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)操作能力。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互動(dòng)模式的慢病管理模式與現(xiàn)代化通訊方式相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)T2DM的藥物治療、運(yùn)動(dòng)治療、飲食治療、健康宣教、血糖監(jiān)測(cè)的健康宣教實(shí)時(shí)化、可視化操作，從而提高患者的自我管理行為能力，利于患者控制血糖、提高生活質(zhì)量。但本研究為回顧性隊(duì)列研究，研究結(jié)果偏倚較大，今后需要通過(guò)大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。