吳 芳，李 仁，劉素珍，劉麗芳

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008

乳腺癌嚴(yán)重危害女性的身心健康及生活質(zhì)量，其發(fā)病率逐年增加［1］，手術(shù)是乳腺癌的主要治療手段之一［2］。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究表明，乳腺癌手術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)病率達(dá)32%～55%，術(shù)后上肢淋巴水腫多數(shù)會(huì)在術(shù)后第1年出現(xiàn)，造成患側(cè)肢體腫脹、疲倦少力、疼痛、反復(fù)感染、形態(tài)改變等表現(xiàn)［3］。乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫的發(fā)病機(jī)理多為術(shù)中肢體淋巴回流循環(huán)被破壞，改變了內(nèi)環(huán)境滲透壓，體內(nèi)蛋白質(zhì)單向回流至肢體組織間隙，導(dǎo)致淋巴循環(huán)障礙所致［4］。上肢淋巴水腫往往遷延難愈，患者身心健康與生活質(zhì)量受到影響，常產(chǎn)生抑郁、恐懼等負(fù)面情緒，已經(jīng)成為現(xiàn)階段乳腺領(lǐng)域需要正視的一大難題［5］?，F(xiàn)階段治療本病主要為常規(guī)治療方案，如健康宣教、彈力繃帶、康復(fù)訓(xùn)練等，但效果欠佳［6］。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院于2014年推薦綜合消腫療法（complex decongestion therapy，CDT）為治療乳腺癌術(shù)后繼發(fā)上肢淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)方案［7］。2017年湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科在CDT基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)不斷臨床實(shí)踐，逐步形成了中醫(yī)循經(jīng)消腫“七步法”，同時(shí)聯(lián)合助眠支架，有效縮短了康復(fù)周期，提升了患者生存質(zhì)量及對(duì)醫(yī)療的滿(mǎn)意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年3月至2020年5月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科住院治療的乳腺癌術(shù)后繼發(fā)上肢淋巴水腫患者123例，均為女性，均為單側(cè)乳房實(shí)施手術(shù)，按照完全隨機(jī)原則分為試驗(yàn)組67例及對(duì)照組66例，其中試驗(yàn)組患者年齡區(qū)間31～75歲，平均（49.84±11.57）歲；其中乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌48例，乳腺浸潤(rùn)性小葉癌12例，其他類(lèi)型乳腺癌3例；行乳腺癌改良根治術(shù)52例，乳腺癌保乳術(shù)9例；乳腺癌保乳術(shù)中行腋窩清掃9例，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)1例；病理診斷TMNⅠ～Ⅱ期43例，Ⅲ期14例。對(duì)照組患者年齡區(qū)間31～76歲，平均（48.37±12.84）歲；其中乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌45例，乳腺浸潤(rùn)性小葉癌12例，其他類(lèi)型乳腺癌3例；行乳腺癌改良根治術(shù)53例，乳腺癌保乳術(shù)9例；乳腺癌保乳術(shù)中行腋窩清掃7例，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)1例；病理診斷TMN I～Ⅱ期42例，Ⅲ期13例，Ⅳ期1例，該例Ⅳ期患者在研究期間出現(xiàn)肺部遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)與患者及其家屬溝通后，仍要求繼續(xù)完成本研究治療，研究組經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及簽署相關(guān)知情同意書(shū)后繼續(xù)納入研究。兩組患者年齡、病程、TNM分期、手術(shù)部位、后續(xù)治療等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（批準(zhǔn)號(hào)：LL20180309002）。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）年齡20～80歲；2）病理組織學(xué)確診為乳腺癌并經(jīng)手術(shù)治療；3）淋巴水腫分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；4）深靜脈彩超排除血栓形成；5）對(duì)自身病情知曉，能提供本研究所要求病史資料；6）有基礎(chǔ)讀寫(xiě)及認(rèn)知能力；7）患者及家屬對(duì)本研究知情同意，簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）認(rèn)知行為異常或近期使用過(guò)精神類(lèi)藥物；2）惡性腫瘤復(fù)發(fā)或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3）深靜脈血栓形成或并發(fā)重要器官?lài)?yán)重疾?。?）嚴(yán)重精神疾病或情緒障礙；5）并發(fā)嚴(yán)重全身感染、嚴(yán)重貧血和惡病質(zhì)等嚴(yán)重并發(fā)癥；6）依從性差。

1.4 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)研究過(guò)程中自動(dòng)退出本研究或失訪。

1.5 研究方法本研究納入患者均由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科高年資醫(yī)師及擁有淋巴水腫治療師資格的科室護(hù)理人員進(jìn)行病情評(píng)估，由獲得乳腺癌淋巴水腫治療系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行治療干預(yù)。

1.5.1 對(duì)照組 行常規(guī)乳腺癌、上肢淋巴水腫健康宣教及相關(guān)心理輔導(dǎo)，接受乳腺癌術(shù)后繼發(fā)上肢淋巴水腫常規(guī)護(hù)理方案：睡眠時(shí)抬高患肢約20°；定時(shí)進(jìn)行患肢屈肘、伸臂、手指及手腕訓(xùn)練，每次15 min，每日2次；同時(shí)進(jìn)行適量的肩周運(yùn)動(dòng)等。

1.5.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予中醫(yī)循經(jīng)消腫“七步法”聯(lián)合助眠支架治療。中醫(yī)循經(jīng)消腫“七步法”是我科在CDT的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論改良的消腫方法，分為中醫(yī)循經(jīng)辨證、治療部位肌膚護(hù)理、通暢淋巴回流、消除結(jié)締組織、彈力繃帶包扎、壓力治療、康復(fù)訓(xùn)練等7個(gè)步驟，每個(gè)過(guò)程10 min，完成后壓力治療20 min，再?gòu)椓噹О?/p>

1）中醫(yī)循經(jīng)辨證施治［8-9］，本病的出現(xiàn)多與手三陰經(jīng)及手三陽(yáng)經(jīng)相關(guān)，需區(qū)分其治療局部手法［10］。高年資醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)循經(jīng)辨證后，治療人員根據(jù)辨證內(nèi)容分別進(jìn)行中醫(yī)循經(jīng)治療，通過(guò)刺激肢體經(jīng)絡(luò)，通暢已阻塞的淋巴管，再通過(guò)遠(yuǎn)近取穴循經(jīng)辨證刺激穴位，輔助提升局部治療效果。

2）中醫(yī)循經(jīng)消腫“七步法”治療必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院院感條例，做好醫(yī)護(hù)人員及患者的防護(hù)措施。

3）通暢淋巴回流：治療人員輕柔按摩患者身體淋巴結(jié)使其淋巴回流通暢，力度以手法部位輕微發(fā)紅、不產(chǎn)生疼痛為準(zhǔn)，按摩次序?yàn)槎啊⒍罅馨徒Y(jié)區(qū)→頸部淋巴結(jié)區(qū)→鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)→腋窩淋巴結(jié)區(qū)→胸骨旁淋巴結(jié)區(qū)→肩背部→乳房→腹股溝區(qū)淋巴結(jié)。

4）消除結(jié)締瘢痕組織：術(shù)口瘢痕收縮會(huì)造成淋巴回流障礙、肩關(guān)節(jié)伸屈功能障礙及乳房收縮異常感覺(jué)，治療人員順乳腺癌術(shù)口輕柔按摩消除結(jié)締瘢痕組織，手法步驟同“通暢淋巴回流”。

5）壓力治療：運(yùn)用P8530-CW型肢體淋巴壓力波儀（日本奧林巴斯），以25～50 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）的壓力逐級(jí)進(jìn)行壓力治療，每次20 min，每日2次。在治療過(guò)程中關(guān)注患者治療部位肌膚是否有顏色改變及感覺(jué)異常，必要時(shí)停止治療。

6）繃帶包扎：借鑒國(guó)外研究者治療上肢淋巴水腫經(jīng)驗(yàn)［11］，運(yùn)用紗布條、泡沫繃帶與低彈力繃帶對(duì)患肢行螺旋式繃帶包扎，在低彈力繃帶包裹患肢后再行高彈力繃帶螺旋式包扎，高彈力繃帶每隔2 h松開(kāi)15 min，晚上休息時(shí)取下。

7）康復(fù)訓(xùn)練：治療人員幫助患者運(yùn)用“淋巴水腫八步健康操”進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［12］。

上述中醫(yī)循經(jīng)消腫“七步法”總治療時(shí)長(zhǎng)約2 h，每日1次。在治療過(guò)程中密切觀察并記錄患者主觀感覺(jué)變化，以及患者是否存在身心異常，爭(zhēng)取其家屬配合以期獲得最佳治療效果。

本研究所使用的助眠支架是我科經(jīng)反復(fù)試驗(yàn)研發(fā)的康復(fù)器械，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，便于推廣。具體操作方法：連接角度調(diào)控固定支架，選擇好適當(dāng)角度，當(dāng)患者休息時(shí)將患肢置于托盤(pán)上，呈自然下垂?fàn)?，保持肘、腕關(guān)節(jié)高于肩關(guān)節(jié)，以蜂窩泡沫制成的固定器組以最舒適角度完成固定，一般在患者午休及晚間睡眠時(shí)應(yīng)用，要求每日超過(guò)8 h。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 患肢周徑［12］在治療前及治療第2、4、6周分別量取雙側(cè)上肢周徑計(jì)算周徑差，測(cè)量點(diǎn)包括雙上肢掌橫紋、腕橫紋及腕橫紋上7、14、21、28、35、42 cm等8個(gè)部位，分別計(jì)算雙上肢各周徑總和與雙上肢周徑差值，各周徑差值D=患側(cè)各測(cè)量點(diǎn)周徑總和-健側(cè)各測(cè)量點(diǎn)周徑總和。

1.6.2 上肢功能量表（DASH）評(píng)分及疼痛評(píng)分［13］評(píng)估患者上肢功能，包括社交能力、上肢活動(dòng)功能、患肢臨床癥狀等3個(gè)維度12個(gè)條目；參考疼痛口述分級(jí)（VRS）評(píng)分［14］對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6.3 生存質(zhì)量量表（QOL-BREF）評(píng)分［15］對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6.4 滿(mǎn)意度 采取自制滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者滿(mǎn)意度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究運(yùn)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙側(cè)上肢周徑差值兩組患者治療第2、4、6周雙側(cè)上肢周徑差下降（P＜0.01），試驗(yàn)組下降更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者雙側(cè)上肢周徑差值比較（±s）cm

表2 兩組患者雙側(cè)上肢周徑差值比較（±s）cm

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2.2 上肢功能DASH評(píng)分治療后兩組患者上肢功能（DASH）各維度評(píng)分均下降（P＜0.05），試驗(yàn)組下降更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后上肢功能DASH評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組患者治療前后上肢功能DASH評(píng)分比較（±s） 分

注：a表示與治療前比較，P＜0.05；b表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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2.3 患肢疼痛分級(jí)評(píng)分治療后，試驗(yàn)組患者患肢疼痛VRS評(píng)分分級(jí)低于對(duì)照組（Z=3.440，P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后患肢疼痛VRS評(píng)分分級(jí)比較［n（%）］

2.4 生存質(zhì)量評(píng)分治療后兩組患者生存質(zhì)量（QOL-BREF）各維度評(píng)分均上升（P＜0.05），試驗(yàn)組上升更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

表5 兩組患者治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

注：a表示與治療前比較，P＜0.05；b表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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2.5 滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)試驗(yàn)組患者對(duì)治療各方面的滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.01），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者對(duì)治療的滿(mǎn)意度比較（±s） 分

表6 兩組患者對(duì)治療的滿(mǎn)意度比較（±s） 分

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3 討論

現(xiàn)階段治療乳腺癌多采用乳腺癌改良根治術(shù)或乳腺癌保乳術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中因切除患側(cè)乳腺、脂肪組織及腋窩淋巴結(jié)清掃破壞了乳腺組織的淋巴循環(huán)，造成淋巴循環(huán)回流障礙，最終在組織間液及組織間隙的蛋白質(zhì)難以通過(guò)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致組織水腫［2］。乳腺癌術(shù)后繼發(fā)上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其疾病特點(diǎn)為遷延難愈、反復(fù)發(fā)作，且再次發(fā)作易使病情加重［7］。乳腺癌術(shù)后繼發(fā)上肢淋巴水腫程度輕者患肢腫脹程度可伴隨淋巴側(cè)支循環(huán)建立逐步緩解，但程度較重者上肢淋巴水腫終生難愈［3］。

中醫(yī)循經(jīng)消腫“七步法”是在CDT的基礎(chǔ)上，增加了中醫(yī)循經(jīng)辨證、通暢淋巴回流及壓力治療，并對(duì)繃帶包扎步驟進(jìn)行了改良。乳腺癌的辨證分型、淋巴水腫的經(jīng)絡(luò)循行部位不一，因此治療時(shí)選取的經(jīng)絡(luò)通路不同［7］。通暢淋巴回流是通過(guò)按摩淺表淋巴結(jié)，“喚醒”淺表淋巴結(jié)機(jī)能，開(kāi)放淋巴回流通道，此步驟亦是消除結(jié)締瘢痕組織的必要步驟，能有效緩解術(shù)口瘢痕收縮導(dǎo)致的淋巴回流障礙、肩關(guān)節(jié)伸屈功能障礙及乳房收縮異常感覺(jué)，同時(shí)可防治腋網(wǎng)綜合征（AWS）［16-17］，加快患肢淋巴液回流，提升患者淋巴管機(jī)能，幫助建立側(cè)支循環(huán)，最終取得預(yù)期療效。本研究使用的乳腺癌術(shù)后繼發(fā)上肢淋巴水腫助眠支架其原理是在患者臥床休息時(shí)能夠?qū)⒒贾M(jìn)行固定并保持在稍高于心臟位置，使患肢的淋巴液能夠受重力向心回流，避免了以往睡眠后腫脹再出現(xiàn)之患。同時(shí)，助眠支架的設(shè)計(jì)契合人體生理結(jié)構(gòu)及工程學(xué)原理，能夠通過(guò)調(diào)節(jié)角度使患者的自覺(jué)舒適度增加，由此提升了患者對(duì)治療的接受程度及滿(mǎn)意度。

值得注意的是，通暢淋巴回流所采用的淋巴結(jié)按摩手法需區(qū)別于按摩肌肉，輕慢柔緩地對(duì)患肢淺表淋巴結(jié)進(jìn)行按摩，由遠(yuǎn)及近，將瘀滯的淋巴液回流到淋巴進(jìn)行循環(huán)，加快淋巴液循環(huán)，通暢淋巴管回流障礙及減少淋巴液滲出。通暢淋巴回流需堅(jiān)持就近治療原則，改變淋巴液回流方向，增加側(cè)支循環(huán)，可緩解腫脹感及酸痛感。本研究所用泡沫繃帶包括5 mm×5 mm、15 mm×15 mm兩種規(guī)格，大尺寸泡沫繃帶多用于包裹上臂及小臂，小尺寸多用于包裹腫脹的手背部與手指，亦可用于患肢局部結(jié)締瘢痕組織增生較多部位，因泡沫繃帶密度較一般紗布及彈力繃帶更高，產(chǎn)生的壓力差更大，所以其緩解肢體腫脹效果更顯著。泡沫繃帶亦能夠提供較為均衡的壓力，為患肢提供更加舒適的體驗(yàn)及更長(zhǎng)的耐受時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后第2、4、6周雙側(cè)上肢周徑差下降（P＜0.01），試驗(yàn)組下降更明顯（P＜0.05）；治療后兩組患者上肢功能（DASH）各維度評(píng)分均下降（P＜0.05），試驗(yàn)組下降更明顯（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者患肢疼痛VRS評(píng)分分級(jí)下降高于對(duì)照組（P＜0.01）；治療后兩組患者生存質(zhì)量（QOL-BREF）各維度評(píng)分均上升（P＜0.05），試驗(yàn)組上升更明顯（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者對(duì)治療的滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.01）。提示中醫(yī)循經(jīng)消腫“七步法”聯(lián)合助眠支架能夠提升乳腺癌術(shù)后繼發(fā)上肢淋巴水腫患者生存質(zhì)量及對(duì)治療的滿(mǎn)意度，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，該治療模式規(guī)范合理，治療過(guò)程無(wú)創(chuàng)、無(wú)不良反應(yīng)。在今后的研究中，研究組將對(duì)乳腺癌術(shù)后繼發(fā)上肢淋巴水腫患者進(jìn)行為期1年的隨訪觀察，同時(shí)增加樣本量，完成隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，以期對(duì)本治療方案進(jìn)行更加全面的研究。