吳 芳，李 仁，劉素珍，劉麗芳

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410008

乳腺癌嚴重危害女性的身心健康及生活質量，其發(fā)病率逐年增加［1］，手術是乳腺癌的主要治療手段之一［2］。據(jù)國內外研究表明，乳腺癌手術后上肢淋巴水腫的發(fā)病率達32%～55%，術后上肢淋巴水腫多數(shù)會在術后第1年出現(xiàn)，造成患側肢體腫脹、疲倦少力、疼痛、反復感染、形態(tài)改變等表現(xiàn)［3］。乳腺癌術后出現(xiàn)上肢淋巴水腫的發(fā)病機理多為術中肢體淋巴回流循環(huán)被破壞，改變了內環(huán)境滲透壓，體內蛋白質單向回流至肢體組織間隙，導致淋巴循環(huán)障礙所致［4］。上肢淋巴水腫往往遷延難愈，患者身心健康與生活質量受到影響，常產生抑郁、恐懼等負面情緒，已經成為現(xiàn)階段乳腺領域需要正視的一大難題［5］。現(xiàn)階段治療本病主要為常規(guī)治療方案，如健康宣教、彈力繃帶、康復訓練等，但效果欠佳［6］。美國國立衛(wèi)生研究院于2014年推薦綜合消腫療法（complex decongestion therapy，CDT）為治療乳腺癌術后繼發(fā)上肢淋巴水腫的標準方案［7］。2017年湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院外科在CDT基礎上，結合中醫(yī)藥獨特優(yōu)勢，經過不斷臨床實踐，逐步形成了中醫(yī)循經消腫“七步法”，同時聯(lián)合助眠支架，有效縮短了康復周期，提升了患者生存質量及對醫(yī)療的滿意度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年3月至2020年5月在湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院乳腺科住院治療的乳腺癌術后繼發(fā)上肢淋巴水腫患者123例，均為女性，均為單側乳房實施手術，按照完全隨機原則分為試驗組67例及對照組66例，其中試驗組患者年齡區(qū)間31～75歲，平均（49.84±11.57）歲；其中乳腺浸潤性導管癌48例，乳腺浸潤性小葉癌12例，其他類型乳腺癌3例；行乳腺癌改良根治術52例，乳腺癌保乳術9例；乳腺癌保乳術中行腋窩清掃9例，前哨淋巴結活檢術1例；病理診斷TMNⅠ～Ⅱ期43例，Ⅲ期14例。對照組患者年齡區(qū)間31～76歲，平均（48.37±12.84）歲；其中乳腺浸潤性導管癌45例，乳腺浸潤性小葉癌12例，其他類型乳腺癌3例；行乳腺癌改良根治術53例，乳腺癌保乳術9例；乳腺癌保乳術中行腋窩清掃7例，前哨淋巴結活檢術1例；病理診斷TMN I～Ⅱ期42例，Ⅲ期13例，Ⅳ期1例，該例Ⅳ期患者在研究期間出現(xiàn)肺部遠處轉移，經與患者及其家屬溝通后，仍要求繼續(xù)完成本研究治療，研究組經風險評估及簽署相關知情同意書后繼續(xù)納入研究。兩組患者年齡、病程、TNM分期、手術部位、后續(xù)治療等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過（批準號：LL20180309002）。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標準1）年齡20～80歲；2）病理組織學確診為乳腺癌并經手術治療；3）淋巴水腫分級Ⅰ～Ⅲ級；4）深靜脈彩超排除血栓形成；5）對自身病情知曉，能提供本研究所要求病史資料；6）有基礎讀寫及認知能力；7）患者及家屬對本研究知情同意，簽署相關知情同意書。

1.3 排除標準1）認知行為異常或近期使用過精神類藥物；2）惡性腫瘤復發(fā)或出現(xiàn)遠處轉移；3）深靜脈血栓形成或并發(fā)重要器官嚴重疾病；4）嚴重精神疾病或情緒障礙；5）并發(fā)嚴重全身感染、嚴重貧血和惡病質等嚴重并發(fā)癥；6）依從性差。

1.4 脫落及剔除標準研究過程中自動退出本研究或失訪。

1.5 研究方法本研究納入患者均由湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科高年資醫(yī)師及擁有淋巴水腫治療師資格的科室護理人員進行病情評估，由獲得乳腺癌淋巴水腫治療系統(tǒng)培訓的護理人員進行治療干預。

1.5.1 對照組 行常規(guī)乳腺癌、上肢淋巴水腫健康宣教及相關心理輔導，接受乳腺癌術后繼發(fā)上肢淋巴水腫常規(guī)護理方案：睡眠時抬高患肢約20°；定時進行患肢屈肘、伸臂、手指及手腕訓練，每次15 min，每日2次；同時進行適量的肩周運動等。

1.5.2 試驗組 在對照組基礎上予中醫(yī)循經消腫“七步法”聯(lián)合助眠支架治療。中醫(yī)循經消腫“七步法”是我科在CDT的基礎上結合中醫(yī)經絡理論改良的消腫方法，分為中醫(yī)循經辨證、治療部位肌膚護理、通暢淋巴回流、消除結締組織、彈力繃帶包扎、壓力治療、康復訓練等7個步驟，每個過程10 min，完成后壓力治療20 min，再彈力繃帶包扎。

1）中醫(yī)循經辨證施治［8-9］，本病的出現(xiàn)多與手三陰經及手三陽經相關，需區(qū)分其治療局部手法［10］。高年資醫(yī)師進行中醫(yī)循經辨證后，治療人員根據(jù)辨證內容分別進行中醫(yī)循經治療，通過刺激肢體經絡，通暢已阻塞的淋巴管，再通過遠近取穴循經辨證刺激穴位，輔助提升局部治療效果。

2）中醫(yī)循經消腫“七步法”治療必須嚴格遵守醫(yī)院院感條例，做好醫(yī)護人員及患者的防護措施。

3）通暢淋巴回流：治療人員輕柔按摩患者身體淋巴結使其淋巴回流通暢，力度以手法部位輕微發(fā)紅、不產生疼痛為準，按摩次序為耳前、耳后淋巴結區(qū)→頸部淋巴結區(qū)→鎖骨上下淋巴結區(qū)→腋窩淋巴結區(qū)→胸骨旁淋巴結區(qū)→肩背部→乳房→腹股溝區(qū)淋巴結。

4）消除結締瘢痕組織：術口瘢痕收縮會造成淋巴回流障礙、肩關節(jié)伸屈功能障礙及乳房收縮異常感覺，治療人員順乳腺癌術口輕柔按摩消除結締瘢痕組織，手法步驟同“通暢淋巴回流”。

5）壓力治療：運用P8530-CW型肢體淋巴壓力波儀（日本奧林巴斯），以25～50 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）的壓力逐級進行壓力治療，每次20 min，每日2次。在治療過程中關注患者治療部位肌膚是否有顏色改變及感覺異常，必要時停止治療。

6）繃帶包扎：借鑒國外研究者治療上肢淋巴水腫經驗［11］，運用紗布條、泡沫繃帶與低彈力繃帶對患肢行螺旋式繃帶包扎，在低彈力繃帶包裹患肢后再行高彈力繃帶螺旋式包扎，高彈力繃帶每隔2 h松開15 min，晚上休息時取下。

7）康復訓練：治療人員幫助患者運用“淋巴水腫八步健康操”進行康復訓練［12］。

上述中醫(yī)循經消腫“七步法”總治療時長約2 h，每日1次。在治療過程中密切觀察并記錄患者主觀感覺變化，以及患者是否存在身心異常，爭取其家屬配合以期獲得最佳治療效果。

本研究所使用的助眠支架是我科經反復試驗研發(fā)的康復器械，結構簡單，便于推廣。具體操作方法：連接角度調控固定支架，選擇好適當角度，當患者休息時將患肢置于托盤上，呈自然下垂狀，保持肘、腕關節(jié)高于肩關節(jié)，以蜂窩泡沫制成的固定器組以最舒適角度完成固定，一般在患者午休及晚間睡眠時應用，要求每日超過8 h。

1.6 觀察指標

1.6.1 患肢周徑［12］在治療前及治療第2、4、6周分別量取雙側上肢周徑計算周徑差，測量點包括雙上肢掌橫紋、腕橫紋及腕橫紋上7、14、21、28、35、42 cm等8個部位，分別計算雙上肢各周徑總和與雙上肢周徑差值，各周徑差值D=患側各測量點周徑總和-健側各測量點周徑總和。

1.6.2 上肢功能量表（DASH）評分及疼痛評分［13］評估患者上肢功能，包括社交能力、上肢活動功能、患肢臨床癥狀等3個維度12個條目；參考疼痛口述分級（VRS）評分［14］對患者疼痛進行評價。

1.6.3 生存質量量表（QOL-BREF）評分［15］對患者生存質量進行評價。

1.6.4 滿意度 采取自制滿意度調查問卷評價患者滿意度。

1.7 統(tǒng)計學方法本研究運用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用成組設計t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 雙側上肢周徑差值兩組患者治療第2、4、6周雙側上肢周徑差下降（P＜0.01），試驗組下降更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者雙側上肢周徑差值比較（±s）cm

表2 兩組患者雙側上肢周徑差值比較（±s）cm

?

2.2 上肢功能DASH評分治療后兩組患者上肢功能（DASH）各維度評分均下降（P＜0.05），試驗組下降更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后上肢功能DASH評分比較（±s） 分

表3 兩組患者治療前后上肢功能DASH評分比較（±s） 分

注：a表示與治療前比較，P＜0.05；b表示與對照組治療后比較，P＜0.05

?

2.3 患肢疼痛分級評分治療后，試驗組患者患肢疼痛VRS評分分級低于對照組（Z=3.440，P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者治療后患肢疼痛VRS評分分級比較［n（%）］

2.4 生存質量評分治療后兩組患者生存質量（QOL-BREF）各維度評分均上升（P＜0.05），試驗組上升更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后生存質量評分比較（±s） 分

表5 兩組患者治療前后生存質量評分比較（±s） 分

注：a表示與治療前比較，P＜0.05；b表示與對照組治療后比較，P＜0.05

?

2.5 滿意度評價試驗組患者對治療各方面的滿意度優(yōu)于對照組患者（P＜0.01），見表6。

表6 兩組患者對治療的滿意度比較（±s） 分

表6 兩組患者對治療的滿意度比較（±s） 分

?

3 討論

現(xiàn)階段治療乳腺癌多采用乳腺癌改良根治術或乳腺癌保乳術，在手術過程中因切除患側乳腺、脂肪組織及腋窩淋巴結清掃破壞了乳腺組織的淋巴循環(huán)，造成淋巴循環(huán)回流障礙，最終在組織間液及組織間隙的蛋白質難以通過淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)系統(tǒng)，導致組織水腫［2］。乳腺癌術后繼發(fā)上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見的并發(fā)癥之一，其疾病特點為遷延難愈、反復發(fā)作，且再次發(fā)作易使病情加重［7］。乳腺癌術后繼發(fā)上肢淋巴水腫程度輕者患肢腫脹程度可伴隨淋巴側支循環(huán)建立逐步緩解，但程度較重者上肢淋巴水腫終生難愈［3］。

中醫(yī)循經消腫“七步法”是在CDT的基礎上，增加了中醫(yī)循經辨證、通暢淋巴回流及壓力治療，并對繃帶包扎步驟進行了改良。乳腺癌的辨證分型、淋巴水腫的經絡循行部位不一，因此治療時選取的經絡通路不同［7］。通暢淋巴回流是通過按摩淺表淋巴結，“喚醒”淺表淋巴結機能，開放淋巴回流通道，此步驟亦是消除結締瘢痕組織的必要步驟，能有效緩解術口瘢痕收縮導致的淋巴回流障礙、肩關節(jié)伸屈功能障礙及乳房收縮異常感覺，同時可防治腋網綜合征（AWS）［16-17］，加快患肢淋巴液回流，提升患者淋巴管機能，幫助建立側支循環(huán)，最終取得預期療效。本研究使用的乳腺癌術后繼發(fā)上肢淋巴水腫助眠支架其原理是在患者臥床休息時能夠將患肢進行固定并保持在稍高于心臟位置，使患肢的淋巴液能夠受重力向心回流，避免了以往睡眠后腫脹再出現(xiàn)之患。同時，助眠支架的設計契合人體生理結構及工程學原理，能夠通過調節(jié)角度使患者的自覺舒適度增加，由此提升了患者對治療的接受程度及滿意度。

值得注意的是，通暢淋巴回流所采用的淋巴結按摩手法需區(qū)別于按摩肌肉，輕慢柔緩地對患肢淺表淋巴結進行按摩，由遠及近，將瘀滯的淋巴液回流到淋巴進行循環(huán)，加快淋巴液循環(huán)，通暢淋巴管回流障礙及減少淋巴液滲出。通暢淋巴回流需堅持就近治療原則，改變淋巴液回流方向，增加側支循環(huán)，可緩解腫脹感及酸痛感。本研究所用泡沫繃帶包括5 mm×5 mm、15 mm×15 mm兩種規(guī)格，大尺寸泡沫繃帶多用于包裹上臂及小臂，小尺寸多用于包裹腫脹的手背部與手指，亦可用于患肢局部結締瘢痕組織增生較多部位，因泡沫繃帶密度較一般紗布及彈力繃帶更高，產生的壓力差更大，所以其緩解肢體腫脹效果更顯著。泡沫繃帶亦能夠提供較為均衡的壓力，為患肢提供更加舒適的體驗及更長的耐受時間。

本研究結果顯示，兩組患者治療后第2、4、6周雙側上肢周徑差下降（P＜0.01），試驗組下降更明顯（P＜0.05）；治療后兩組患者上肢功能（DASH）各維度評分均下降（P＜0.05），試驗組下降更明顯（P＜0.05）；試驗組患者患肢疼痛VRS評分分級下降高于對照組（P＜0.01）；治療后兩組患者生存質量（QOL-BREF）各維度評分均上升（P＜0.05），試驗組上升更明顯（P＜0.05）；試驗組患者對治療的滿意度優(yōu)于對照組患者（P＜0.01）。提示中醫(yī)循經消腫“七步法”聯(lián)合助眠支架能夠提升乳腺癌術后繼發(fā)上肢淋巴水腫患者生存質量及對治療的滿意度，促進上肢功能恢復，該治療模式規(guī)范合理，治療過程無創(chuàng)、無不良反應。在今后的研究中，研究組將對乳腺癌術后繼發(fā)上肢淋巴水腫患者進行為期1年的隨訪觀察，同時增加樣本量，完成隨機雙盲對照試驗，以期對本治療方案進行更加全面的研究。