王菁 粱建偉 陳聰

（駐馬店市中心醫(yī)院心血管內(nèi)三科，河南 駐馬店 463000）

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）可快速恢復(fù)急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）患者心肌再灌注，短時(shí)間內(nèi)緩解其臨床癥狀。但PCI也可加重心血管疾病患者局部冠脈炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致主要不良心血管事件（Majoradverse cardiac events，MACE）發(fā)生[1]。因此，介入后進(jìn)行有效的護(hù)理非常必要。心臟康復(fù)護(hù)理在患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)通過一定的干預(yù)措施以增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐受力，增加其心肌收縮力，提高心肌有效血流灌注，進(jìn)而降低MACE[2]。但部分患者因缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)治療，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，影響心臟康復(fù)護(hù)理效果。正念減壓訓(xùn)練屬于一種心理療法，通過一定的干預(yù)措施來減輕患者情緒壓力，可一定程度上提高臨床護(hù)理效果[3]?；诖?，本研究旨在觀察AMI患者中實(shí)施心臟康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年9月至2021年9月本院AMI患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影確診等檢查確診為AMI，并于醫(yī)院成功接受PCI治療；病情穩(wěn)定，且屬于中低危心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有較為嚴(yán)重的認(rèn)知障礙；合并嚴(yán)重性肝、腦、腎等臟器疾病或其他嚴(yán)重性軀體疾??；術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)＜40 %者；伴有其他嚴(yán)重軀體疾??；既往具有PCI治療史；伴有精神類疾病（如焦慮、抑郁癥）。

根據(jù)護(hù)理方案的不同將患者分為對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理聯(lián)合心臟康復(fù)護(hù)理，51例）和觀察組（加用正念減壓訓(xùn)練，51例）。對(duì)照組中男28例，女23例；年齡51～73歲，平均[63.00（58.00，69.00）]歲；Killip分級(jí)[4]：I級(jí)22例，Ⅱ級(jí)29例。觀察組中男30例，女21例；年齡53～71歲，平均[61.00（57.00, 66.00）]歲；Killip分級(jí)：I級(jí)24例，Ⅱ級(jí)27例。兩組一般資料比較（P＞0.05），有可對(duì)比性。本研究符合倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定，且經(jīng)患者同意。

1.2 方法

兩組PCI治療后均接受常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測患者心電圖變化；病房定期消毒；術(shù)后6 h，給予患者半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，術(shù)后24 h可逐步過渡到正常飲食；常規(guī)的健康宣教，告知患者疾病相關(guān)治療、健康生活方式等。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，接受心臟康復(fù)護(hù)理。結(jié)合患者身體機(jī)能、術(shù)后各階段的能量消耗等情況制定個(gè)性化的護(hù)理方案：（1）功能鍛煉方案：①術(shù)后1～4 d：對(duì)患者四肢進(jìn)行按摩，15min·次-1，2次·d-1；患者取仰臥位，雙下肢分別進(jìn)行抬高訓(xùn)練，腿抬高度以30 °為宜，15～20 min·次-1，2～3次·d-1。②術(shù)后5～7 d：先于墻邊或床邊緩慢行走，過渡的病房內(nèi)緩慢行走，15～20 min·次-1，2～3次·d-1；之后進(jìn)行上下2～3個(gè)臺(tái)階訓(xùn)練15 min·次-1，2～3次·d-1。③術(shù)后8～10 d：可于戶外進(jìn)行行走練習(xí)，15～20 min·次-1，2～3次·d-1。④術(shù)后10～30 d：出院后以有氧運(yùn)動(dòng)為主。（2）運(yùn)動(dòng)監(jiān)測：住院期間，運(yùn)動(dòng)時(shí)必須連接心電監(jiān)測設(shè)備，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整運(yùn)動(dòng)量；出院后運(yùn)動(dòng)期間需由家屬陪同。

1.2.2 觀察組

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，接受正念減壓訓(xùn)練：（1）建立正念減壓訓(xùn)練干預(yù)團(tuán)隊(duì)：由1名主治醫(yī)生、1～2心理醫(yī)生、2名心臟科專科護(hù)士組織干預(yù)小組，成員均熟知正念減壓訓(xùn)內(nèi)的具體方法。結(jié)合患者的實(shí)際情況，制定正念減壓訓(xùn)練方案。（2）具體措施：采取小組團(tuán)體訓(xùn)練的方式進(jìn)行，進(jìn)行4 w干預(yù)。將患者分為6個(gè)小組，每組8～9人，于每周二、四的下午3～4點(diǎn)進(jìn)行，60min·次-1。①第一周：A.正念呼吸：通過現(xiàn)場演示與視頻的方式指導(dǎo)患者正念呼吸：患者取坐位，全身放松，專心呼氣和吸氣，感受空氣從鼻腔、胸部、腹腔，然后呼出這一過程，15～20 min。B.正念內(nèi)?。涸诔詵|西時(shí)，察覺意識(shí)對(duì)身體、精神和情感是如何感受，15～20 min。②第二周：全身掃描：患者分享正念呼吸、正念內(nèi)省的感想與體驗(yàn)，同時(shí)指導(dǎo)患者取坐位，專注于身體與椅子接觸，感受壓力及溫度變化；然后讓意識(shí)從頭頂、臉頰、眉毛、眼睛等順序來感受身體的各個(gè)部位，建立身心的聯(lián)系，30 min。③第三周：坐姿冥想：患者坐于一個(gè)約8 cm高座墊邊緣，將意識(shí)專注于環(huán)境中，放松整個(gè)身體，持續(xù)10 min左右。④第四周：正念瑜伽或太極：不必關(guān)注動(dòng)作是否做到位，只需盡力去感受身體動(dòng)作變化時(shí)手臂、腳掌或身體肌肉的變化。20 min左右。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài)

采用焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[4]、抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）[4]評(píng)估患者心理狀態(tài)，SAS評(píng)分＞50分表示具有焦慮癥狀，SDS評(píng)分＞53分表示具有抑郁癥狀，兩個(gè)量表的評(píng)分與患者心理狀態(tài)均成負(fù)相關(guān)。

1.3.2 生活質(zhì)量

采用中國心血管病人生活質(zhì)量量表（Chinese Questionnaire of Quality of life in patients with Cardiovascular diseases，CQQC）[5]評(píng)估生活質(zhì)量，包括體力、病情、醫(yī)療情況、一般生活、社會(huì)心理、工作，得分范圍0～154分，得分越高則表明生活質(zhì)量越好。

1.3.3 MACE發(fā)生情況

通過電話或門診復(fù)診的方式記錄患者M(jìn)ACE（如：心絞痛、心律失常）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 25.0系統(tǒng)分析，Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料，（±SD）表示正態(tài)分布資料，采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布用[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；n（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 心臟康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練改善心理狀態(tài)

干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4 w時(shí)，較干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分均降低，觀察組更低（P＜0.05），見表1。

表1 心理狀態(tài)比較（±SD，分，n=51）

表1 心理狀態(tài)比較（±SD，分，n=51）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別 SAS評(píng)分 SDS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)4周 干預(yù)前 干預(yù)4周觀察組 57.02±3.72 41.41±2.44* 59.84±3.62 46.08±2.51*對(duì)照組 56.88±3.69 45.57±2.58* 59.96±3.65 51.67±2.57*t 0.188 0.615 0.169 11.163 P 0.852 ＜0.001 0.866 ＜0.001

2.2 心臟康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練提升生活質(zhì)量

干預(yù)前，兩組CQQC評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4 w時(shí)，較干預(yù)前，2組CQQC評(píng)分均升高，觀察組更高（P＜0.05）。

見表2。

表2 生活質(zhì)量比較（±SD，分，n=51）

表2 生活質(zhì)量比較（±SD，分，n=51）

組別 干預(yù)前 干預(yù)4周時(shí) t P觀察組 41.88±2.68 72.25±3.67 46.288 ＜0.001對(duì)照組 42.02±2.71 67.84±3.63 46.064 ＜0.001 t 0.262 6.131 P 0.794 ＜0.001

2.3 心臟康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練降低MACE發(fā)生情況

干預(yù)期間，觀察組MACE發(fā)生率為5.88%（3/51），對(duì)照組為9.80%（5/51）。兩組MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.136，P=0.713）。

3 討論

PCI雖然有效解決AMI患者的冠狀動(dòng)脈狹窄情況，但不能逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，導(dǎo)致患者術(shù)后 MACE的風(fēng)險(xiǎn)仍存在。行PCI的AMI患者康復(fù)護(hù)理可提高治療效果[1]。研究證實(shí)，心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)AMI患者的心功能恢復(fù)有益[2]。而心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)護(hù)理的核心，通過適宜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來促進(jìn)患者身心功能恢復(fù)，是目前康復(fù)醫(yī)療中較為有效的干預(yù)手段。在本研究中，通過評(píng)估患者身體機(jī)能、術(shù)后各階段的能量消耗等情況，制定個(gè)性化的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，通過運(yùn)動(dòng)降低MACE的發(fā)生率。但介入后不良情緒可增加兒茶酚胺分泌量，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，誘發(fā)心絞痛，導(dǎo)致術(shù)后MACE。因此，在心臟康復(fù)護(hù)理過程中需注重患者的心理狀態(tài)。正念減壓療法通過正念訓(xùn)練將自身的注意力集中于當(dāng)下，使個(gè)體獲得更多心理空間去處理當(dāng)下的題；通過正念訓(xùn)練促使個(gè)體思維方式改變，抵抗外界的不良刺激，促進(jìn)個(gè)體對(duì)負(fù)面情緒的認(rèn)知發(fā)生質(zhì)的變化[7]。本研究中AMI患者實(shí)施心臟康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練，可調(diào)節(jié)患者負(fù)面情緒并提高生活質(zhì)量。正念減壓訓(xùn)練通過正念呼吸、正念內(nèi)省、瑜伽或太極等方式提高患者對(duì)注意力的專注力，促使患者對(duì)于心理空間認(rèn)知更為敏銳，利于患者跳出思維局限性，降低交感神經(jīng)的興奮性，緩解生理、心理的不適。正念訓(xùn)練后期形成了對(duì)外界的開放和接納的思維模式，可提升患者注意力警覺系統(tǒng)的能力，快速適應(yīng)新的不良的心理刺激事件，提高疾病認(rèn)知，控制自我行為，提高生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，正念減壓可增加患者額葉皮層、海馬等信號(hào)的強(qiáng)度[5]。因此，正念減壓訓(xùn)練有利于調(diào)節(jié)患者腦神經(jīng)信號(hào)，改善不良情緒，利于生活質(zhì)量的提高。而心臟康復(fù)護(hù)理通過康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來提高心臟的適應(yīng)性，可激活副交感神經(jīng)，改善心肌間質(zhì)纖維化，抑制心室重構(gòu)，提高心臟的活動(dòng)能力和耐力，提高患者生活質(zhì)量。本研究中2組MACE情況相似，可見2種方案均可降低PCI術(shù)后的MACE情況。但本研究若未對(duì)患者心功能的具體指標(biāo)進(jìn)行觀察，未來可進(jìn)一步探討。

綜上所述，心臟康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練，可改善急性AMI患者的心理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。