司翠 鄒磊 涂立剛

（河南省信陽市中心醫(yī)院麻醉科，河南 信陽 464200）

合適的麻醉深度可滿足手術要求及患者舒適的效應。全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可提供較為完善的麻醉效果，通過硬外膜阻滯抑制手術的傷害性刺激，同時降低全麻的藥物劑量，利于患者及早蘇醒，并提供良好的術后鎮(zhèn)痛。但是由于術中麻醉藥物組合、個體間差異性等原因，導致術中麻醉深度有所差異性，引起麻醉不足（引起術中知曉、體動等）或麻醉過深（血流動力學不穩(wěn)，蘇醒延遲等）[1]。因而術中對麻醉深度進行監(jiān)測具有必要性。目前多利用腦電活動的變化與麻醉藥物作用之間的變化規(guī)律評估麻醉深度，但易受到溫度、年齡等因素干擾，因而臨床運用具有局限性[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉過淺可導致術中體動、術中知曉，麻醉過深可導致機體的血流動力學不穩(wěn)定，且常規(guī)麻醉深度可根據(jù)血壓、心率（Heart rate，HR）等指標進行調節(jié)[3]。

如何精確控制麻醉深度，維持患者術中血流動力學穩(wěn)定，減少圍術期機體應激性傷害，是臨床麻醉醫(yī)生重點關注問題。因此，探討血流動力學與麻醉意識的關系具有必要性。基于此，本研究通過分析腹腔鏡手術患者全麻復合硬膜外麻醉下血流動力學與麻醉意識的相關性，為臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2018年11月-2020年11月河南省信陽市中心醫(yī)院收治的75例腹腔鏡手術患者作為研究對象。納入標準：心肺功能均正常；體重指數(shù)在20～30 kg·m-2之間；術前擬行腹腔鏡手術，且手術時間≤2 h。排除標準：術前行放化療或生物治療的患者；近一月內服用阿片類藥物、鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥的患者；麻醉藥物過敏的患者。

入選對象中男43例，女32例；年齡48-75歲，平均（59.61±5.31）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[4]：Ⅰ級44例，Ⅱ級31例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（審批號：2017016），患者或家屬均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

患者入室后，常規(guī)監(jiān)測其心電圖、血壓、HR、心指數(shù)（Cardiac index，CI）、每搏指數(shù)（Stroke Volume Index，SVI）等，同時使用麻醉意識指數(shù)（Anesthesia index，Ai）監(jiān)測儀（浙江一洋醫(yī)療科技有限公司ConView YY-105）、柯惠醫(yī)療規(guī)格BIS Complete型腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral index，BIS）測量儀監(jiān)測患者的麻醉意識。均采用全麻復合硬膜外麻醉，具體方法為：取T8～T9椎間隙為穿刺點，穿刺成功后，于硬膜外注射2 % 4 mL鹽酸利多卡因注射液（山東威智百科藥業(yè)有限公司，生產批號：20180929，規(guī)格：5 mL:0.1 g），5 min后加用8 mL，初測麻醉平面T4～T12后進行全麻，麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖（HEXAL AG，批準文號：H20160399，規(guī)格:1 mL:5 mg）0.04 mg·kg-1，順阿曲庫銨（上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，生產批號：20180928，規(guī)格：20 mg）0.2 mg·kg-1，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產批號：20181109，規(guī)格：10 mL:0.5 mg）4 μg·mL-1，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，生產批號：20180910，規(guī)格：10 mL:0.2 g）1 mg·kg-1，Ai穩(wěn)定40～60，1 min后行氣管插管，術中采用0.12 mg·(kg·h)-1順阿曲庫銨、0.05-0.25 μg·(kg·h)-1芬太尼、5-8 mg·(kg·h)-1丙泊酚維持麻醉，并以每間隔45 min行硬外膜給藥4 mL，麻醉維持期間根據(jù)血壓、HR等指標調整藥物劑量。手術結束前30 min停止追加肌松藥，麻醉結束時停止輸注瑞芬太尼和丙泊酚。術后行硬膜外鎮(zhèn)痛，帶患者完全清醒，生命體征穩(wěn)定后送入普通病房。

1.3 觀察指標

①記錄患者麻醉誘導前（T0）、氣管插管時（T1）、切皮時（T2）、手術結束時（T3）平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR、CI、SVI。②記錄患者T0、T1、T2、T3時的Ai值、BIS值。③雙變量Pearson直線相關性檢驗患者全麻復合硬膜外麻醉下血流動力學與麻醉意識的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，多組間比較采用單因素方差分析檢驗，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料用百分比表示；相關性采用一般線性雙變量Pearson直線相關性檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者不同時刻MAP、HR、CI、SVI值

與T0時比較，T1、T2、T3時患者MAP、HR、SVI值降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與T1時比較，T2、T3時患者MAP升高，HR降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與T2時比較，T3時患者MAP、HR、SVI升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各時點患者的CI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者不同時刻MAP、HR、CI、SVI值對比（±SD，n=75）

表1 患者不同時刻MAP、HR、CI、SVI值對比（±SD，n=75）

注：與T0同指標比較，aP＜0.05；與T1同指標比較，bP＜0.05；與T2同指標比較，cP＜0.05。

時點 MAP(mmHg) HR(次·min-1) CI(L·min-1·m-2) SVI(mL·m-2)T0 96.83±4.42 84.33±4.21 3.30±0.05 47.85±8.40 T1 78.92±2.70a 78.87±3.33a 3.29±0.04 44.21±7.57a T2 81.61±2.74ab 71.89±2.51ab 3.29±0.04 38.54±6.27ab T3 88.27±2.80abc 73.28±2.57abc 3.30±0.02 41.97±7.03ac F 453.929 232.974 1.857 21.214 P ＜0.001 ＜0.001 0.137 ＜0.001

2.2 患者不同時刻Ai值

與T0時比較，T1、T2、T3時患者Ai、BIS值均降低（P＜0.05）；與T1時比較，T3時Ai、BIS值均升高（P＜0.05）；與T2時比較，T3時患者Ai、BIS值均升高（P＜0.05）；不同時點Ai、BIS值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 Ai、BIS與MAP、HR、SVI的相關性

經(jīng)雙變量Pearson直線相關性檢驗結果顯示，腹腔鏡手術患者全麻復合硬膜外麻醉下Ai、BIS與MAP、HR、SVI均呈正相關（r=0.827、0.825、0.680、0.679、0.347、0.348，P＜0.001）。（見圖1）。

圖1 腹腔鏡手術患者全麻復合硬膜外麻醉下Ai、BIS與MAP、HR、SVI相關性散點圖

3 討論

表2 患者不同時刻Ai值（±SD，n=75）

表2 患者不同時刻Ai值（±SD，n=75）

注：與T0同指標比較，aP＜0.05；與T1同指標比較，bP＜0.05；與T2同指標比較，cP＜0.05。

時點 Ai BIS T0 91.85±3.07 93.62±2.72 T1 53.27±2.71a 52.65±2.67a T2 53.27±2.71a 52.03±2.74a T3 58.39±2.84abc 57.76±2.94abc F 3222.686 3878.907 P ＜0.001 ＜0.001

全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可提供較為完善的麻醉效果，但是由于術中麻醉藥物組合、個體間差異性等原因，導致術中麻醉深度有所差異性，引起麻醉不足（引起術中知曉、體動等）或麻醉過深（血流動力學不穩(wěn)，蘇醒延遲等）[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，術中知曉可造成患者嚴重的心理創(chuàng)傷[8]。而麻醉深度在精確個體化麻醉用藥，減少麻醉并發(fā)癥，保障手術安全及提高麻醉質量的等方面具有重要意義，已成為麻醉中基本生命監(jiān)測必不可少的內容。因而術中精確控制麻醉深度尤為重要。

目前，臨床上多通過腦電雙頻指數(shù)評估患者的意識狀態(tài)，在全麻過程中電腦波可反映患者鎮(zhèn)靜水平，并廣泛用于麻醉深度監(jiān)測中，但是由于多為進口產品，需配用專用的高值耗材，且腦電雙頻指數(shù)易受到溫度、噪聲、精神緊張等情況的影響，導致其臨床運用具有局限性[9]。Ai指數(shù)是由我國研發(fā)的代表麻醉深度的一個量化指標，Ai指數(shù)的范圍為0到99，其值越低則表示麻醉深度越淺，具有抗干擾性強、靈敏度高、價格較低、亞洲人特異性高等優(yōu)勢[10]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，術者使用電刀情況時，Ai數(shù)值并沒有隨波形變化而變化，呈“假死狀態(tài)”。

本研究將Ai、BIS均運用于腹腔鏡手術患者的麻醉意識評估中，結果發(fā)現(xiàn)，Ai、BIS均與患者的血流動力學之間存在著一定的關系，其術中Ai、BIS均維持在40～60之間，流動力學相對穩(wěn)定，利于手術順利進展。且梁斌等[11]研究發(fā)現(xiàn)麻醉深度精確控制可使血流動力學更為平穩(wěn)，可見理想的麻醉深度可減少對機體血流的影響。本研究結果表明血流流動血的變化可反映患者的麻醉深度的變化，因而可通過觀察患者的生命體征變化考慮麻醉藥物使用是否不足或過量，對麻醉藥物劑量調整具有提示作用。但本研究未比較Ai與BIS在患者中的應用效果，未來可深入分析。

綜上所述，腹腔鏡手術患者全麻復合硬膜外麻醉下血流動力學與麻醉意識密切相關，通過觀察血流動力學變化可反映麻醉深度，對麻醉藥物的使用具有提示作用，可從根本上維持麻醉過程中患者血流動力學的穩(wěn)定。為臨床應用提供更多參考。但本研究未設置其他的麻醉深度檢測手段作為對照組，未來可進一步深度探討。