馬廣輝 王松俠 岳龍

（1. 漯河醫(yī)學專科學校第二附屬醫(yī)院骨科，河南 漯河 462300；2. 漯河市第六人民醫(yī)院心電圖室，河南漯河 462300）

由于足部皮膚較薄，血液循環(huán)較差，創(chuàng)傷后容易造成足踝損傷，皮膚壞死，皮下深層組織肌腱以及骨外露，如果不及時處理，后期嚴重者可能出現仰趾、功能障礙等[1]。目前臨床上，足部軟組織缺損常規(guī)治療方式為皮瓣移植聯合加壓包扎，對促進傷口組織再生及對創(chuàng)面進行植皮覆蓋而獲得顯著效果，但由于軟組織血液循環(huán)差或骨外露，在治療后皮瓣存活率較低，對足部軟組織修復治療中應起到保護性以及耐磨損作用，因此皮瓣移植聯合負壓引流尤為重要[2,3]?，F臨床上，為治療皮膚軟組織缺損，以廣泛利用負壓引流技術進行結合性治療，可避免細菌侵入傷口，對細菌繁殖以及增長有效抑制，可一定程度上減少皮瓣壞死、感染等相關并發(fā)癥，為皮瓣移植修復創(chuàng)面創(chuàng)造條件，有效促進創(chuàng)面愈合[4]。

本文目的在于探討負壓引流聯合皮瓣移植在足部軟組織修復中的臨床作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月我院收治的64例足部軟組織缺損患者作為研究對象。納入標準：確診為足部軟組織缺損并伴肌腱外露或骨外露者[5]；皮膚軟組織缺損范圍4 cm × 6 cm～5 cm× 9 cm；臨床資料完整；配合臨床檢查和治療。排除標準：合并影響愈后的疾?。ㄈ缣悄虿?、腫瘤等）者；具有凝血功能障礙者；有手術禁忌癥患者；伴有自身感染性、免疫性疾病者。所有患者按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各32例。對照組男19例，女13例；年齡19～68歲，平均35.26±6.56歲；受傷原因：碾壓傷13例，擠壓傷11例，機器傷8例；損傷部位：前足部12例，足踝及跟部20例。觀察組男18例，女14例；年齡19～69歲，平均36.46±5.74歲；受傷原因：碾壓傷14例，擠壓傷10例，機器傷8例；損傷部位：前足部13例，足踝及跟部19例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者在術前，均完善術前準備，在麻醉下對創(chuàng)面進行清創(chuàng)，并依次利用H2O2和NaCl或碘伏和NaCl對創(chuàng)面進行沖洗3次。盡可能對功能組織進行保護，單純性骨折進行固定，同時損傷的神經血管組織應進行修復。術后早期利用抗生素進行抗感染治療。

對照組采取常規(guī)皮瓣移植，創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)后，在觀察創(chuàng)傷大小以及形狀的前提下對移植皮瓣進行選擇。① 腓腸神經營養(yǎng)血管瓣：以外踝上5 cm處為旋轉點，以外踝、腘窩、跟腱中點為皮瓣中線，肌膜為解剖面，根據創(chuàng)傷大小取皮瓣面積。如果其創(chuàng)面＜10 cm者可直接進行縫合，可利用中厚皮片將縫合后的創(chuàng)區(qū)進行抑制覆蓋。②隱神經營養(yǎng)血管皮瓣：皮瓣中心點為小腿內側大隱靜脈隱神經，旋轉為內踝上3～7 cm處，皮瓣遠端可達脛骨內踝，之后將筋膜表面解剖，皮瓣面積根據創(chuàng)面決定。③股前外側皮瓣移植：以髂前上棘至髕骨上緣外為中軸線，從外緣切開，將皮瓣深筋與皮膚間斷進行固定縫合，再利用置于皮瓣內側的第一肌皮動脈穿支進行保護。隨后切開皮瓣蒂部，沿以找到的股外側動脈降支解剖達肌皮動脈穿支。游離皮瓣，觀察血液循環(huán)情況后且斷蒂部移植于創(chuàng)區(qū)，吻合創(chuàng)緣。

觀察組在對照組基礎上采取負壓封閉引流，①清創(chuàng)治療。術前清理創(chuàng)區(qū)，并消毒創(chuàng)面及周圍皮膚。②沿創(chuàng)面邊緣進行擴瘡處理。去除邊緣老化的水腫肉芽、肌腱、碎骨，并利用鹽水、雙氧水沖洗創(chuàng)面。③負壓封閉引流。根據創(chuàng)面大小，采用多孔性海綿狀互創(chuàng)材料，對創(chuàng)口進行縫合固定，隨后可使用生物膜對創(chuàng)口進行封閉覆蓋。連接負壓吸引裝置，負壓值在80～120 mmHg，予以負壓持續(xù)吸引，并對引流管裝置進行管理，每日利用適量NaCl沖洗引流管，并檢查引流管通暢情況，如果出現堵塞，應及時將負壓吸引裝置進行更換，并保持持續(xù)負壓引流4～7d，在負壓引流裝置拆除后應及時對創(chuàng)面情況進行嚴密觀察，如創(chuàng)面新鮮則可進行皮瓣移植，反之，則需對創(chuàng)面再次進行負壓引流。并對符合皮瓣移植條件者，對創(chuàng)區(qū)再次進行清創(chuàng)。

1.3 觀察指標

1.3.1 皮瓣成活率[6]

觀察患者皮瓣成活率，基于Johner-Wruhs標準制定的皮瓣成活率及評價標準：皮瓣成活率＞95%，且創(chuàng)面完全愈合為優(yōu)；皮瓣成活率80%～95%，且創(chuàng)面愈合較好為良；皮瓣成活率＜80%，且創(chuàng)面未完全愈合為差；優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。

1.3.2 創(chuàng)面恢復情況

記錄患者創(chuàng)面恢復情況，包括：換藥次數、愈合時間、創(chuàng)面恢復程度。

1.3.3 術后并發(fā)癥

記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮瓣壞死、感染、愈后延遲和骨髓炎。

1.3.4 感覺功能恢復程度[7]

對術后患者半年后進行隨訪，觀察感覺功能恢復情況，S0：感覺功能仍有缺陷，毫無起色；S1：感覺功能得到改善；S2：痛覺、感覺、淺觸覺功能有所改善；S3：痛覺、感覺、淺觸覺功能顯著改善；S3+：均具備準確定位以及分辨能力；S4：功能恢復較好。

1.4 統(tǒng)計學分析

數據選用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗及秩和檢驗；計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者皮瓣存活率情況

觀察組皮瓣存活優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組患者皮瓣存活率情況（例（%），n=32）

2.2 兩組患者創(chuàng)面恢復情況比較

觀察組創(chuàng)面恢復程度、愈合時間均比對照組高，換藥次數均明顯低于對照組（P＜0.05）。

見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面恢復情況比較（±SD，n=32）

表2 兩組患者創(chuàng)面恢復情況比較（±SD，n=32）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 換藥次數(次·d-1) 創(chuàng)面恢復程度(%) 愈合時間(d)對照組 6.41±2.47 9.26±2.16 28.16±3.42觀察組 4.25±1.52* 11.65±2.74* 21.54±3.15*

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例（%），n=32）

2.4 比較兩組患者感覺功能恢復水平

隨訪半年后，觀察組患者感覺功能恢復改善情況占比明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 比較兩組患者感覺功能恢復水平（例（%），n=32）

3 討論

從足部解剖結構觀察，足部皮下組織較少，如果足部出現擠壓、砸傷等意外情況發(fā)生，極易對軟組織造成損傷[8]，且易出現感染，若對患側肢體不及時干預，遠期有可能出現功能障礙，甚至需要截肢[9]?，F臨床上，皮瓣移植為常見的治療方式，但由于早期皮膚軟組織壞死邊界不清晰，而強行對創(chuàng)面進行皮瓣修復，很可能影響患肢功能恢復，亦或是軟組織缺損處清創(chuàng)不徹底，失去皮膚軟組織覆蓋，易致細菌繁殖，從而導致皮瓣難以存活[10]，除此之外，其手術難度的增加，由于足部損傷常伴有肌腱和骨質暴露以及合并神經血管損傷，若處理不當，易出現皮瓣壞死。負壓封閉引流技術的原理在利用醫(yī)用半透膜對覆蓋周圍無損傷皮膚，之后將負壓引流管進行連接，將創(chuàng)面壞死組織徹底吸出，并為皮瓣移植創(chuàng)面修復創(chuàng)造良好的條件[11,12]。

本研究結果顯示患者皮瓣成活率及患者功能恢復情況均明顯優(yōu)于對照組，說明皮瓣移植聯合負壓封閉引流提高患者皮瓣成活率及改善肢體功能。究其原因經過皮瓣移植聯合封閉式負壓引流治療，使足部創(chuàng)面得到有效清潔，并有效改善創(chuàng)面微小血管血液循環(huán)，增加組織供氧，有效改善局部血運情況，其持續(xù)高壓吸引可幫助健康的肉芽組織覆蓋創(chuàng)傷表面，促使肉芽組織生長，從而有利于新生血管以及神經的生長和皮瓣成活均具有促進作用，進一步促進肢體功能恢復[14]。

本研究還發(fā)現，觀察組患者創(chuàng)面愈合時間及恢復程度均優(yōu)于對照組，這與陸永攀的研究結果一致[15]，均說明皮瓣移植聯合負壓封閉引流有利于足部軟組織缺損患者創(chuàng)面快速恢復。其主要原因在于封閉負壓引流可促進創(chuàng)面纖維細胞溶解，同時進行自溶性清創(chuàng)，清除壞死組織，使膠原組織快速形成，阻止膠原蛋白迅速丟失，加快創(chuàng)面愈合，從而促進毛細血管的再生，恢復創(chuàng)面血液循環(huán)，提高創(chuàng)面恢復程度[16]。除此之外，觀察組換藥次數及術后感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥均比對照組低，說明皮瓣移植聯合負壓封閉引流不僅并發(fā)癥發(fā)生情況相對減少，還可以更好的改善患者臨床癥狀。由于在進行封閉式負壓引流時使用的半透膜，可以有效阻止細菌侵入組織而造成感染，且連接封閉引流裝置后，通過引流管利用H2O2、NaCl及碘伏對創(chuàng)面進行消毒，實現對創(chuàng)面徹底清潔，同時引流設備能不斷將創(chuàng)面滲出液、壞死組織、細菌等吸出，并將引流區(qū)與外界進行隔離，避免了外界污染以及交叉感染，并減少換藥次數，為皮瓣移植提供良好的基礎，提高臨床療效，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，與林洪明研究結果一致[17]，同時應對負壓封閉引流進行嚴密觀察，避免因引流管堵塞對負壓產生影響，而導致滲出物從創(chuàng)面滲術，進一步導致術后感染等并發(fā)癥的產生，使治療順利進行。

綜上所述，皮瓣移植聯合負壓封閉引流對足部軟組織缺損患者進行治療可顯著提高患肢感覺功能恢復，使創(chuàng)面快速有效愈合，減少術后并發(fā)癥發(fā)生情況，減少換藥次數，同時有效提高皮瓣存活率，為臨床研究提供理論依據，可值得廣泛利用，但本研究仍然存在研究樣本過少且觀察時間過短等問題，需擴大樣本量、延長隨訪時間繼續(xù)深入研究。