周敬文， 老膺榮， 周薇， 劉琴

[1.省部共建中醫(yī)濕證國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院），廣東廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405]

五運(yùn)六氣學(xué)說是基于天人相應(yīng)的“六氣六律”和“五氣更立”的周期變化理論而建立的，用于探討自然變化的周期性規(guī)律及其對(duì)人體健康和疾病的影響，進(jìn)而研究把握自然動(dòng)態(tài)周期規(guī)律，以進(jìn)行診治疾病與養(yǎng)生治未病的一門學(xué)問[1]。三因司天方又稱運(yùn)氣方，首載于宋代名醫(yī)陳無擇的《三因極一病證方論》。陳無擇于該書的五運(yùn)時(shí)氣及六氣時(shí)行民病證治篇，立天干十方、地支六方，共十六首運(yùn)氣方。之后清代的繆問從姜健處獲得《三因司天方》并詳加注釋，王旭高將運(yùn)氣方編于《運(yùn)氣證治歌訣》得以傳世[2]。當(dāng)下，隨著對(duì)龍砂醫(yī)學(xué)流派（以江陰龍山、砂山地區(qū)為源頭，由元代著名學(xué)者陸文圭奠定文化基礎(chǔ)，經(jīng)明、清兩代醫(yī)家的積累，不斷向周邊地區(qū)發(fā)展而形成的在蘇南地區(qū)有較大影響的學(xué)術(shù)流派）學(xué)術(shù)傳承的深入開展，五運(yùn)六氣逐漸成為學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)，而運(yùn)氣方作為五運(yùn)六氣臨證應(yīng)用的體現(xiàn)，也相應(yīng)地得到廣泛推廣。

備化湯為地支六方之一，主要由木瓜、茯神、牛膝、附子、地黃、覆盆子、甘草、生姜等組成，主治丑未之歲，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，“濕寒合德”所致濕病與濕證。在一個(gè)60年的甲子周期中，地支為丑或未的年份共有10年。這10年中，寒濕病證通常多見，備化湯應(yīng)用機(jī)會(huì)也較多。然查閱運(yùn)氣方備化湯在文獻(xiàn)中的記載，地黃一藥俱不相同，陳無擇用熟地黃，繆問釋生地黃，王旭高只記載為地黃，后代學(xué)者對(duì)此常存疑惑，臨證時(shí)亦不知如何用藥。本文以《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣學(xué)說為理論依據(jù)，通過梳理相關(guān)文獻(xiàn)，從運(yùn)氣條件中找尋應(yīng)用依據(jù)，分析諸位醫(yī)家書中地黃不同的原因，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家臨證實(shí)踐，探討備化湯中地黃的選用。

1 中醫(yī)文獻(xiàn)記載的備化湯中地黃應(yīng)用差異

備化湯主要記載于宋代陳無擇的《三因極一病證方論》、清代繆問的《三因司天方》、清代王旭高的《運(yùn)氣證治歌訣》。這3本著作中記載備化湯中地黃的運(yùn)用情況見表1。

表1 文獻(xiàn)記載備化湯中地黃運(yùn)用概況Table 1 Application of Rehmanniae Radix in Beihua Decoction recorded in the ancient Chinese medical literature

2 運(yùn)氣理論中丑未之歲的治法

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中有關(guān)運(yùn)氣的7篇大論是與運(yùn)氣理論相關(guān)的專篇，分別為“天元記大論篇”“五運(yùn)行大論篇”“六微旨大論篇”“氣交變大論篇”“五常政大論篇”“六元正紀(jì)大論篇”“至真要大論篇”。這7篇大論詳細(xì)論述了氣候變化與物候、病候的關(guān)聯(lián)及其診斷與治療特點(diǎn)。備化湯是針對(duì)丑未之歲的運(yùn)氣格局而設(shè)，因此分析方中地黃的用藥思路，首先需要從《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述的丑未之歲的運(yùn)氣特點(diǎn)入手，分析該年的運(yùn)氣病機(jī)與治療原則。

《素問·六元正紀(jì)大論》中，太陰司天的治療原則為“必折其郁氣，而取化源，益其歲氣，無使邪勝”，基本治法為“以苦燥之溫之；甚者，發(fā)之泄之。……必贊其陽火，令御其寒。從氣異同，少多其判也。同寒者以熱化，同濕者以燥化”。具體的與各歲運(yùn)結(jié)合后的治法如表2所示。從表2可知，丑未與天干結(jié)合后各歲的治法雖有區(qū)別，但仍以溫?zé)?、苦甘為主。從五行生克的角度而論，濕邪屬土，燥能勝之，苦從火化，火能助燥[5]，以苦燥濕，以熱助陽化濕。根據(jù)《素問·六元正紀(jì)大論》中所載的“凡此定期之紀(jì)，勝復(fù)正化，皆有常數(shù)，不可不察”，可知其記錄的是運(yùn)氣推演的正常情況，文中的治法亦是針對(duì)運(yùn)氣常位狀態(tài)下的疾病病機(jī)。

表2 《素問·六元正紀(jì)大論》記載的丑未與天干結(jié)合后各歲的治法Table 2 Therapeutic principles for regular yearly evolutive phase of the Chou and Wei year（the 2nd and 8th of the twelve Earthly Branches）combined with Heavenly Stems recorded in the chapter of Six Climatic Factors in Regular Yearly Evolutive Phase of the Sixty Years from Plain Questions

《素問·至真要大論》在總結(jié)前面幾篇大論內(nèi)容的基礎(chǔ)上，提出了六氣勝復(fù)郁發(fā)等情況下的表現(xiàn)與治法，結(jié)合該篇所述“時(shí)有常位而氣無必也”，可知《素問·至真要大論》中論述的丑未之歲治法主要針對(duì)非運(yùn)氣常位狀態(tài)下的疾病病機(jī)。由表3可知，丑未之歲，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，當(dāng)司天、在泉之氣失常而為病時(shí)，無論是寒淫于下，抑或濕淫于上，其治法仍以苦、熱為主。若濕甚而熱，出現(xiàn)了熱象，其治法由“熱”改為“溫”。當(dāng)丑未之歲，實(shí)際氣候與司天、在泉之氣相反時(shí)，即司天邪勝、邪氣反勝，具體表現(xiàn)為熱勝司天之濕、在泉之寒，此時(shí)治法出現(xiàn)了改變，強(qiáng)調(diào)用苦寒、咸冷以治熱。當(dāng)丑未之歲，六氣相勝情況下，濕氣偏勝時(shí)，其治法仍強(qiáng)調(diào)熱；而當(dāng)濕氣太過，風(fēng)氣來復(fù)時(shí)，其治療才強(qiáng)調(diào)寒?？梢?，丑未之歲，六氣勝復(fù)郁發(fā)情況下的運(yùn)氣變化影響著治法的寒熱偏性。

表3 《素問·至真要大論》中丑未之歲相關(guān)的治法Table 3 Therapeutical principles for non-regular yearly evolutive phase of the Chou and Wei year（the 2nd and 8th of the twelve Earthly Branches）recorded in the chapter of Profound and Important Theory from Plain Questions

結(jié)合《素問·至真要大論》中提出的“土位之主，其瀉以苦，其補(bǔ)以甘?！恢?，其瀉以咸，其補(bǔ)以苦?！幹?，以甘補(bǔ)之，以苦瀉之，以甘緩之?！栔停钥嘌a(bǔ)之，以咸瀉之，以苦堅(jiān)之，以辛潤之”，可見太陰濕土的治法總不離苦瀉甘補(bǔ)，太陽寒水的治法總不離咸瀉苦補(bǔ)。因此，丑未之歲的治法，從五味的角度而論，總以苦為主，以甘辛酸咸為輔；從四氣的角度而論，運(yùn)氣常位、運(yùn)氣太過的治法以溫、熱為主，而邪氣來復(fù)、所不勝之氣反勝的治法則以寒、涼為主。

3 基于運(yùn)氣理論探析中醫(yī)文獻(xiàn)中備化湯的地黃應(yīng)用差異

3.1 陳無擇用熟地黃 陳無擇《三因極一病證方論》卷二“紀(jì)用備論”記載：“古之治法，遇歲主臟害，雖平治之不同，必以所勝而命之……至于折抑主客，郁發(fā)勝復(fù)，治之亦莫越于功能氣味……今則不然，惟取其性用之所利，而治其災(zāi)變之所傷……衛(wèi)生明哲之士，當(dāng)不拘于此也”[3]35。由此可知，陳無擇反對(duì)惟取其性用所利而治，重視功能氣味在治法中的作用。備化湯原文前，陳無擇提出，“丑未之歲……治法用酸以平其上，甘溫治其下，以苦燥之、溫之，甚則發(fā)之、泄之，贊其陽火，令御其寒”[3]73，可見其理論源自《素問·六元正紀(jì)大論》。陳無擇書中備化湯的治法是針對(duì)正常運(yùn)氣狀態(tài)下的病機(jī)特點(diǎn)，并且強(qiáng)調(diào)利用藥物性味的生克乘侮規(guī)律，因此本文亦側(cè)重于通過藥物性味比較，探討陳無擇用熟地黃之意。

有關(guān)藥物的性味，首先可參考《神農(nóng)本草經(jīng)》。然《神農(nóng)本草經(jīng)》中無熟地黃，僅有干地黃。陳無擇在《三因極一病證方論》“大風(fēng)治法”中，載有“三濟(jì)圓”[3]182，方中生、熟地黃同用，熟地黃二兩，生地黃一斤?？梢?，陳無擇用藥，對(duì)生地黃與熟地黃的運(yùn)用是有區(qū)分的。本草文獻(xiàn)中，熟地黃作藥名，首載于北宋中葉政府頒布的《本草圖經(jīng)》，然未詳述其性味功用[6]。研究顯示，《纂類本草》一書疑為陳言（無擇）所撰，然原書佚，部分佚文存于《寶慶本草折衷》中[7]，無熟地黃之條文，故目前未能獲得陳無擇對(duì)于熟地黃的相關(guān)論述。有學(xué)者提出，分析陳無擇的用藥時(shí)，可參考其同時(shí)代本草著作《證類本草》[8]?！蹲C類本草》中記載：“《經(jīng)》只言干、生二種，不言熟者。如血虛勞熱，產(chǎn)后虛熱，老人中虛燥熱，須地黃者，生與生干，常慮太寒，如此之類，故后世改用熟者……此等與干、生二種，功治殊別”[9]?？梢?，宋代醫(yī)家已區(qū)分生地黃與熟地黃的藥性、功用，認(rèn)為生地黃性寒，熟地黃性溫且功用偏于補(bǔ)虛。宋代《太平惠民和劑局方》“人參當(dāng)歸散”的用法中，注釋“地黃宜用生干者，虛甚則用熟者”，其用熟地黃重在補(bǔ)虛[10]，與《證類本草》中治療血虛勞熱、產(chǎn)后虛熱、老人中虛燥熱須用熟地黃相符。故認(rèn)為，陳無擇對(duì)生地黃性味功用的認(rèn)識(shí)，遵從《神農(nóng)本草經(jīng)》，即生地黃“味甘，寒。主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯除寒熱積聚除痹”[11]；對(duì)熟地黃性味功用的認(rèn)識(shí)，與宋代醫(yī)籍觀點(diǎn)一致，即熟地黃味甘性溫，偏重補(bǔ)虛。

陳無擇取《素問·六元正紀(jì)大論》之意，指出丑未之歲的基本治法是用苦（溫）以燥土、溫水，治上下之寒濕。若寒濕太盛，還需發(fā)汗、利下以導(dǎo)濕邪外出，扶陽、助火以御寒邪入侵。同時(shí)，陳無擇還提出，針對(duì)司天之濕土，需用酸以扶木制土，針對(duì)在泉之寒水，需用甘溫以實(shí)土御水?？v觀備化湯所用藥物性味，牛膝苦酸，木瓜酸溫，覆盆子、茯神、甘草甘平，附子辛甘溫大熱，生姜辛微溫，均體現(xiàn)了“酸以平其上，甘溫治其下，以苦燥之、溫之，甚則發(fā)之、泄之”的治法，強(qiáng)調(diào)苦、酸、甘、溫的藥物性味的作用。熟地黃甘溫之性與制方原則相符，因此陳無擇據(jù)丑未之歲，太陰濕土司天、太陽寒水在泉運(yùn)氣常位下的疾病表現(xiàn)，本“功能氣味，合其性用”的治法，宗“甘溫治其下”的原則，用熟地黃之溫，治在泉之寒水。

3.2 繆問注釋為生地黃《三因司天方》中備化湯證治原文與《三因極一病證方論》內(nèi)容基本相同，惟記錄藥物用量不同?？妴栐谟涗洿朔降挠盟帟r(shí)，著錄的是熟地黃，但在其后的注釋中，卻注釋為生地黃。再看書中其他使用地黃的運(yùn)氣方，五味子湯與蓯蓉牛膝湯，陳無擇書中均用熟地黃，繆問記錄此類方藥和注釋方時(shí)亦為熟地黃，并非注釋為生地黃，且熟地黃一藥的釋語不同于備化湯中的生地黃。五味子湯中，繆問云：“再佐以熟地，甘苦悅下之味，填補(bǔ)腎陰”[3]236；蓯蓉牛膝湯中，繆問云：“熟地苦以堅(jiān)腎，濕以滋燥，腎中之陰尤有賴”[3]234。由此可見，繆問筆下，熟地黃與生地黃并不相同，熟地黃重在填補(bǔ)腎陰，生地黃重在涼沸騰之血，其在備化湯中用生地黃注釋該方是有意而為之。

《素問·至真要大論》云：“太陰之勝，火氣內(nèi)郁，瘡瘍于中，流散于外……獨(dú)勝，則濕氣內(nèi)郁，寒迫下焦”。此論述表明，太陰濕土之氣過盛時(shí)，可能出現(xiàn)火氣內(nèi)郁或寒迫下焦兩種情況，其中寒迫下焦指的是單純的寒濕表現(xiàn)，而火氣內(nèi)郁則強(qiáng)調(diào)了濕與火的密切相關(guān)。濕氣偏盛時(shí)，火熱之氣受到郁遏，素體壯實(shí)之人，肌表發(fā)散作用受限，陽熱之氣困積于內(nèi)，郁而化火，出現(xiàn)一系列如張介賓所言的“寒濕外盛，則心火內(nèi)郁”的邪氣反勝表現(xiàn)，如瘡瘍、心痛、熱格等，此時(shí)疾病的病機(jī)表現(xiàn)已非單純之濕，而是熱反勝濕，以熱為主。

寒濕郁而化熱，除與運(yùn)氣格局、個(gè)人體質(zhì)相關(guān)外，與用藥亦相關(guān)。當(dāng)用藥過于苦、溫時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致邪氣反勝，疾病的病機(jī)向熱轉(zhuǎn)化，此時(shí)正如繆問所言，用生地黃制附子之剛，則為必要。六氣太過，向相反的方向轉(zhuǎn)化，亦影響病機(jī)的寒熱屬性。如濕氣太過，厥陰風(fēng)木來復(fù)，風(fēng)性偏溫，氣候轉(zhuǎn)為溫?zé)帷４藭r(shí)的治法，如《素問·至真要大論》所言，“厥陰之復(fù)，治以酸寒，佐以甘辛，以酸瀉之，以甘緩之”，強(qiáng)調(diào)用酸寒以治溫?zé)??？妴栕⑨尩摹度蛩咎旆健肥墙?jīng)過姜體乾等龍砂醫(yī)家臨證實(shí)踐并增損化裁過的[12]，臨證應(yīng)用中，姜體乾等龍砂醫(yī)家可能正是用生地黃以應(yīng)對(duì)病機(jī)中火熱轉(zhuǎn)化的情況。因此，繆問注釋該方時(shí)用生地黃，是在龍砂醫(yī)家臨證實(shí)踐的基礎(chǔ)上，考慮到六氣的勝復(fù)、病性的轉(zhuǎn)化而提出的。

3.3 王旭高述地黃 王旭高（1798-1862年）與繆問（1737-1803年）同為龍砂著名醫(yī)家，前者比后者生活年代稍晚。王旭高的《運(yùn)氣證治歌訣》中，備化湯的藥物組成僅記錄為“地黃”，性味備注為“甘寒”，未具體明確是熟地黃還是生地黃，歌訣及方解中亦未體現(xiàn)。查閱五味子湯與蓯蓉牛膝湯，王旭高書中佚五味子湯一方，僅有蓯蓉牛膝湯。蓯蓉牛膝湯中，王旭高記錄方藥及所編歌訣均著錄為熟地黃，同陳無擇及繆問之言，未備注藥物性味。蓯蓉牛膝湯的方解中云：“此以肝虛傷燥，血液大虧，故用蓯蓉、熟地峻補(bǔ)腎陰，是虛則補(bǔ)母之法也?！盵4]138另查閱《王旭高臨證醫(yī)案》[13]，其中所用的地黃大都區(qū)分了是熟地黃或是生地黃?？梢姡跣窀咴趥浠瘻兄粚懙攸S亦是有意而為之。

《運(yùn)氣證治歌訣》總論中，王旭高云：“運(yùn)氣證治方……揆其大旨，不出《內(nèi)經(jīng)》六淫治例，與夫五臟苦欲補(bǔ)瀉之義”[4]135。王旭高認(rèn)為，運(yùn)氣方的制方思想不出《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歌訣后的方解亦是用《黃帝內(nèi)經(jīng)》作解。備化湯的方解中，王旭高所述與陳無擇同，用“酸苦以平其上，甘溫以治其下”解方，則地黃當(dāng)為熟地黃；但地黃后備注甘寒，則生地黃更為相符。因此，綜合考慮，王旭高在備化湯中記錄為“地黃”，是其在陳無擇及繆問基礎(chǔ)上，認(rèn)為生地黃與熟地黃均可使用而未進(jìn)一步明確，臨證中支持辨證選用地黃。

4 當(dāng)代醫(yī)家臨證使用備化湯及其地黃情況

通過檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、美國醫(yī)學(xué)在線（PubMed）、荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Embase），以及中國中醫(yī)藥報(bào)已發(fā)表的運(yùn)氣方備化湯臨床驗(yàn)案，以了解當(dāng)代醫(yī)家對(duì)備化湯及其地黃的臨證應(yīng)用，分析其中地黃的使用情況。檢索時(shí)間自各庫建庫時(shí)間至2022年9月。結(jié)果共檢索得到題錄148條，剔除重復(fù)文獻(xiàn)26篇，經(jīng)閱讀摘要及全文，排除非驗(yàn)案報(bào)道類文獻(xiàn)91篇，最終得到符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)31篇，其中期刊文獻(xiàn)17篇，學(xué)位論文1篇，會(huì)議論文1篇，報(bào)紙文章12篇，總共涉及病例45例，病種分布于內(nèi)科、外科、婦科、兒科、五官科、皮膚科等，處方時(shí)間分布于2014年至2021年。

統(tǒng)計(jì)納入病例中地黃的使用情況，發(fā)現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)家使用備化湯時(shí)，地黃的使用共有4種情況：使用熟地黃（28次，占比62.2%）；使用生地黃（13次，占比28.9%）；生熟地黃同用（2次，占比4.4%）；不用地黃（2次，占比4.4%）?？梢?，熟地黃的運(yùn)用占比最高。

整理納入的病案病例中，醫(yī)家運(yùn)用備化湯的用藥思路有以下幾種情況：（1）未具體說明用藥思路（19例，占比42.2%）；（2）只引用繆問之言（14例，占比31.1%）；（3）同時(shí)引用陳無擇、繆問之言（7例，占比15.6%）；（4）不同于陳無擇、繆問或王旭高之言（4例，占比8.9%）；（5）同時(shí)引用陳無擇、繆問、王旭高之言（1例，占比2.2%）。由此可見，大部分病例中未具體分析處方的用藥思路；進(jìn)行用藥分析的病例中，以繆問的觀點(diǎn)為主，亦有醫(yī)家同時(shí)引用陳無擇、繆問的觀點(diǎn)，但未進(jìn)一步對(duì)比探討陳無擇與繆問觀點(diǎn)的差異及原因。因此，本文對(duì)備化湯中地黃在諸位醫(yī)家著作中的運(yùn)用進(jìn)行分析，有利于理解備化湯的組方思路，指導(dǎo)臨證應(yīng)用。

顧植山教授是國家中醫(yī)藥管理局龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人，對(duì)五運(yùn)六氣的臨證應(yīng)用具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。顧植山教授曾指出，臨證應(yīng)用備化湯時(shí)，火、熱之象不顯著時(shí)可選用熟地黃；若出現(xiàn)燥、熱顯象，則附子用量應(yīng)注意，并可改熟地黃為生地黃。2015年乙未年，顧植山教授在臨證中對(duì)蘇、皖地區(qū)患者多用熟地黃，對(duì)初夏氣候偏燥熱的山東地區(qū)患者則常改用生地黃[14]。顧植山教授的觀點(diǎn)是對(duì)備化湯中地黃的臨證解讀，對(duì)于備化湯的臨證使用具有指導(dǎo)意義。

5 總結(jié)

本文通過文獻(xiàn)梳理的方式，對(duì)陳無擇等諸位醫(yī)家著作中備化湯之地黃運(yùn)用的不同進(jìn)行理論解讀。陳無擇據(jù)丑未之歲運(yùn)氣常位下的疾病表現(xiàn)，本“功能氣味，合其性用”的治法，宗“甘溫治其下”的原則用熟地黃?？妴栐邶埳搬t(yī)家臨證實(shí)踐的基礎(chǔ)上，考慮到太陰濕土主歲之年，六氣的勝復(fù)、病性的轉(zhuǎn)化下可能出現(xiàn)的火郁情況用生地黃。王旭高則主張辨證使用生地黃與熟地黃?，F(xiàn)代醫(yī)家在臨證應(yīng)用備化湯時(shí)，地黃的選用并未局限于熟地黃或生地黃。后世醫(yī)家可以結(jié)合理論解讀與顧植山教授的臨證實(shí)踐，更好地理解備化湯中地黃的處方思路，以指導(dǎo)臨證應(yīng)用。同時(shí)，文獻(xiàn)梳理的過程中也發(fā)現(xiàn)，備化湯主治“濕寒合德”所致濕病與濕證，其組方用藥具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，如能系統(tǒng)掌握，大膽應(yīng)用，可在濕證、濕病的治療上發(fā)揮更大的作用。